腹腔镜胰脾外科

腹腔镜胰腺手术包括急性胰腺炎引流术、假性胰腺囊肿引流术、胰腺体位部切除术、胰十二指肠切除术、脾切除术和脾囊肿开窗术等。由于胰头及壶腹部解剖复杂，手术涉及多个吻合口的重建，故腹腔镜胰十二指肠切除难度大。

（一）胰腺体尾部切除术

适用于位于胰体尾部的肿瘤，包括腺瘤和内分泌肿瘤等。禁忌证包括急性胰腺炎和有左上腹手术史者。

术者站于患者右侧，彻底检查腹腔及胰腺；超声刀切开胃结肠韧带，并向左上离断胃短血管，分离胃胰间粘连，显露胰腺；在胰腺上缘分离并结扎脾动脉，暂不切断，使脾脏体积明显缩小；根据肿瘤位置确定切除范围，分离胰腺下缘后面，逐渐将胰腺逐渐向前翻起；游离脾静脉可靠结扎后切断，切断脾动脉；进一步分离胰腺上缘；完全游离出胰腺后用腔镜下切割缝合器切断胰腺；分离脾肾韧带后即可移去完整切除的脾及胰体尾部。

（二）脾切除术

适应证和禁忌证同开腹手术。手助腹腔镜手术方法行脾切除术具有拓宽适应证和降低手术操作难度的优点，主要适用于巨脾的切除。

根据术前检查及术中腹腔镜探查，确定套管安置的部位。根据术者习惯患者可取仰卧位、截石位或右侧卧位，多采用患者头侧抬高10°～30°，右侧倾斜40°～80°，于左前侧腹壁、剑突下、脐部和左腹部成弧形放置4～6个5～12mm套管。用超声刀在近脾下极处切开膈结肠韧带，分离脾结肠韧带；用超声刀或上钛夹离断胃脾韧带和脾肾韧带，必要时可上钛夹；根据脾门血管的类型处理脾蒂，分散型血供者可逐根用钛夹处理，集中型血供者直接用腔镜下切割缝合器离断，应特别注意避免损伤胰尾；将脾脏置入大标本袋中，将左上腹切口稍扩大提出，用器械弄碎脾组织，留取标本送病理，其他用吸引器吸出；冲洗术野，彻底止血，脾床放置引流管。

除开腹脾切除术和其他腹腔镜手术类似的并发症外，腹腔镜脾切除术应特别重视术中和术后出血，出血并发症与凝血机制异常、门静脉高压等有关，操作中脾被膜、脾实质、脾蒂和胃短血管损伤均可导致难以控制的出血。术前应充分准备，包括备血、纠正凝血功能异常，脾明显肿大者术前行脾动脉栓塞可使脾脏缩小，可降低操作难度和减少术中出血，术中操作应仔细，避免暴力提拉脾周围组织和脾脏，脾动脉与脾静脉分别用圈套器或钛夹处理更安全。