腹腔镜泌尿外科

腹腔镜技术通过腹腔途径和腹膜后间隙的后腹腔两种途径完成泌尿外科疾病的诊断和治疗，已开展的手术包括腹膜后淋巴结清扫、肾切除、肾上腺切除、肾囊肿去顶减压、肾蒂淋巴管结扎、肾下垂悬吊、膀胱切除和前列腺癌根治术等。

本节主要介绍后腹腔镜的方法，均采用全麻，患者健侧卧位，多采用后腹腔镜三孔法：在腋后线第12肋下1cm（腰三角）处做一个长约1.5cm的纵行小切口，用大弯血管钳沿切口垂直体表方向刺入，穿过腰背筋膜，扩张切口，用示指探查确认进入腹膜后间隙，置入气囊扩张器，向气囊内注入400～600ml的空气或无菌生理盐水，保留2～3min扩张腹膜后间隙，以后置入10mm套管（主操作孔）；在手指的引导下，于腋中线髂嵴上1.5cm处置入10mm套管（观察孔）；再在手指引导下在腋前线肋弓下置入套管。切口过大可通过缝合方法避免漏气。略升高中央腰桥，术者站在患者的背侧，助手站在患者的腹侧，后腹腔间隙充入CO2气体，压力10～15mm Hg。

后腹腔镜手术的并发症多数与其他腹腔镜手术一致，包括术中出血、邻近脏器损伤和皮下气肿等。如果分离中损伤腹膜，气体可进入腹腔，导致后腹腔腔隙变小，显露不佳，手术困难。破口较小影响不大时，可不作处理继续手术；破口较大，可在腹腔镜下缝合破裂口后再操作；也可增加一套管帮助显露。

（一）后腹腔镜肾上腺切除术

适应证基本同开放手术，直径＞6cm的肿瘤及第2次手术者为相对手术适应证。肾上腺恶性肿瘤是手术禁忌证。

显露术野，辨别腰大肌，在肾脏的背侧方切开肾周筋膜，向上达膈肌角，沿膈肌的表面分离肾周脂肪组织包括肾上极和肾上腺，在肾表面分离肾上腺和肾脏上极；稍下牵肾上腺上极，显露肾上腺上动脉，用钛夹夹闭，暂不离断留作牵引；分离其前后两面，提起肾上腺下极分离周围，找到中央静脉上钛夹后切断；继续分离处理肾上腺中动脉及下动脉，最后切断上动脉，完整切除肾上腺，将其装入标本袋取出。腹膜后放置橡胶引流。

（二）后腹腔镜肾囊肿去顶减压术

适用于有症状的直径＞5cm、穿刺注入硬化剂失败的肾囊肿。禁用于肾囊肿伴发肾肿瘤或肾囊性肿瘤。

显露术野，辨别腰大肌，切开背侧肾周筋膜，根据术前囊肿定位，钝性或锐性分离，直接到囊肿部位，游离囊肿，在距肾实质约0.5cm切除囊肿顶壁，吸净囊液；如肾囊肿伴囊内感染，可先将囊肿顶部切开一小口，吸尽囊内液，并用抗生素反复冲洗囊腔，再切除囊顶。放置引流管。

（三）后腹腔镜肾脏切除术

适用于：①移植肾活体供肾取出；②无功能肾脏切除；③脓肾切除。④临床分期为T1和T2期，直径＜10cm的肾实质肿瘤；⑤肾盂癌。相对手术适应证包括：①肾结核；②同侧肾有过手术史；③肾周感染史；④肾肿瘤突破肾周筋膜；⑤禁用于肾静脉或腔静脉癌栓者。

显露术野，辨别腰大肌，推开腹膜外脂肪组织，显露后腹膜反折及与肾周筋膜的界限；如需切除肾上腺，可将肾周筋膜连同肾上腺从腰大肌表面分离，上至膈下；如单纯切除肾脏，可只游离至肾上极，下到肾下极；分离出肾动脉，紧靠主动脉用钛夹夹闭，完全游离肾脏后壁及前壁；再从肾脏上极钝性和锐性分离至肾门，沿输尿管内侧分离肾下极至肾门，分离肾门周围结缔组织和血管鞘，进一步分离出肾静脉，用多功能锁扣、腔镜下切割缝合器或其他方法妥善处理后切断肾动脉、肾静脉及输尿管；整块切除肾脏，放入标本袋，扩大切口取出；留置腹膜后引流管。

活体供肾切除一般取左侧，从肾上极平面开始，剪开肾周筋膜向下分离至肾脏下极下方，在腰大肌前面见到左侧卵巢静脉或精索静脉，沿此静脉向上游离至左肾静脉平面；在输尿管周边约0.5cm处锐性游离之，避免影响血供；锐钝性结合分离左肾动脉至腹主动脉分出处，沿左肾静脉上缘分离至左侧肾上腺中央静脉入口处，用钛夹钳夹闭切断左肾上腺中央静脉和卵巢静脉或精索静脉，充分游离左侧肾脏；向下游离左侧输尿管至髂总血管分叉平面；做左侧下腹部长5～6cm斜切口，预先切开皮肤、皮下及腹外斜肌腱膜以备做取肾通道；在腔镜下用直线型切割吻合器分别于腹主动脉分出处切断左肾动脉及左肾上腺中央静脉入口处的近心端切断左肾静脉，快速经预备切口钝性分开腹内斜肌、腹横肌，用手直接伸进腹膜后间隙小心取出肾脏，在髂血管分叉平面切断结扎远端输尿管；留置腹膜后引流管，关闭切口；供肾行灌注处理后供肾移植手术。