腹部损伤的诊断，在根据临床表现、体格检查，以及X线、超声、CT、MRI、腹腔穿刺及各种化验检查后，有时仍然不能明确，临床上或扩大剖腹探查指征，约有20%的患者做了不必要的剖腹探查手术；或延误手术时间。近年来腹腔镜被越来越多地应用于腹部损伤的诊断和治疗，可使部分不必要的剖腹探查手术得以避免，但腹腔镜技术本身是一种创伤的入侵性的操作过程。
【适应证】
（1）伴有胸部及头部外伤的闭合性腹部创伤。
（2）症状、体征不明确的闭合性腹部创伤，若已出现休克，而临床及化验检查不能做出准确判断时。
（3）合并多器官损伤的闭合性腹部创伤，伤后出现意识障碍，临床表现和体征模糊需除外腹腔重要脏器损伤时。
（4）腹部外伤后出现原因不明的低血压或腹部发现可疑阳性体征时。
（5）开放性腹部创伤是否伤及腹腔内重要脏器及判断损伤程度者。
（6）开放性腹部外伤、经伤口流出或腹腔穿刺证实腹腔内有出血、渗漏液，但不能准确判断损伤脏器及损伤程度者。
（7）刺伤，伤口在左右腋后线之前的腹前部，或位于胸廓内、上腹部第6肋间以下与肋缘以上处，可能损伤膈肌而肝、脾损伤较轻者，腹腔镜检查有助于发现膈肌损伤，避免以后发生绞窄性膈疝。
（8）枪弹伤，位于侧腹部及腰部的切线伤，腹腔镜检查可发现腹膜是否损伤。
（9）散弹伤，X线片疑有子弹进入腹腔，但无明确腹部体征时，可用腹腔镜检查明确有无腹膜穿破及脏器损伤。
（10）肝、脾损伤决定手术与否困难时。
【禁忌证】 ①血流动力学不稳定或已明确腹内脏器损伤者；②腹腔内出血或腹膜炎明确，应行剖腹术而非腹腔镜术；③既往有多次手术史者；④各类腹内疝，中、晚期妊娠；⑤肠麻痹、肠梗阻；⑥严重的心肺疾患，急性或陈旧性心肌梗死、肺心病、肺气肿等；⑦伴胸部损伤，多处骨折或已有潜在的低血容量时，另伴颅内压增高者气腹可进一步升高颅内压。
【手术步骤】
1.体位、套管安置 腹部创伤的急诊腹腔镜检查，可以在急诊室、ICU病房或手术室进行。按手术要求完成准备，包括禁食、放置胃管和尿管等。患者采用头高位或膀胱截石位。术者及助手可分别站在患者的右侧和左侧。脐部戳孔为观察孔，根据伤情安置其他套管，腹部开放性创伤患者应首先闭合伤口并另选定穿刺点，禁用原伤口做穿刺点。
2.探查 用腹腔镜在腹腔内旋转360°，以观察全腹情况，然后逐一重点观察；先观察肝右叶及胆囊、肝左叶及胃（观察前应抽吸预置的胃管，使胃萎陷，以便观察上腹脏器）；然后，患者向右侧30°，观察左上腹脾脏；左上腹脏器观察完毕，患者改为平卧位，以便观察各部肠管；最后头低脚高位观察盆腔。观察中注意：
（1）出血情况判断，包括出血量、血块分布、有无活动性出血及出血来源，腹腔内积血聚集的部位，常提示是出血部位。
（2）有无消化道内容物，尤其注意结肠旁沟、髂窝及盆腔内，根据消化道内容物的性状区别上或下消化道破裂。
（3）全面检查腹壁腹膜、膈肌。
（4）检查胰及十二指肠周围结构有无血肿及胆汁黄染。
3.腹腔内积血 通过腹腔镜观察确定腹腔出血是否已停止，是否需手术治疗是关键所在。
（1）小量腹腔内积血：如肠管，系膜上可见到血迹，结肠旁沟有少量积血，观察中积血量不再增加，说明出血已经停止，可采用保守疗法。如发现某部位有小量局部的渗血或已自行停止的出血，则可视情况决定是否还需经腹腔镜操作孔进行电凝或结扎出血点的进一步处理，以确保术后无再出血。最后冲洗吸净血液血水，留置引流。
（2）中等量以上的腹腔内积血：腹腔镜可以帮助外科医师选择适当的治疗办法，并确定手术切口。如发现小量渗血性裂伤，可以通过腹腔镜操作孔进行电凝等止血。如出血已停止或者有凝血块覆盖则应保守治疗。中转手术的指征包括：①如有活动性出血，通过腹腔镜又难以处理；②仔细检查5～10min虽未找到出血部位，但已吸净积血的结肠旁沟内积血又明显增多，说明出血部位仍有活动性出血者；③人工气腹后，经腹腔镜可观察到肠襻被血包围或肠襻浮在血中，结肠旁沟内积血厚度超出3cm，说明腹腔内有大量积血，需立即手术探查。如发现为肝、脾破裂出血者，尽量通过调整体位进行暴露，视损伤部位和程度决定处理方案。
4.脏器破裂
（1）空腔脏器破裂：胃前壁易观察，必要时可用超声刀或电刀切开胃结肠韧带观察后壁；小网膜内有血液、液体或肠内容物均是剖腹探查术的指征。但腹腔镜难以彻底检查结肠和小肠，在十二指肠前面或外侧见到血肿通常有大血管、胰腺或十二指肠损伤，应开腹手术；腰部外伤者，应切开升结肠或降结肠外侧腹膜，探查结肠后面；应以两把肠钳逐段检查全小肠及结肠。必要时可经小切口将小肠提出腹腔检查，并可直接修补。
（2）实质性脏器破裂：腹腔镜很容易显露肝膈面的前面、外侧及脏面，但膈面的后面困难。肝表面的损伤一般不易漏诊，发现肝表面的裂伤可观察3～5min，以盐水轻轻冲洗，甚至30min以确定出血停止；有渗血创面，可以高频电刀或氩气刀电凝；裂口较深出血又较多时，可先填以吸收性明胶海绵再用纱条加压；也可缝扎止血；经腹腔镜难以控制的活动性或持续性出血应及时中转开腹。
脾脏在正常情况下因有网膜及胃覆盖，有时难以观察，应通过调整患者体位（左腰部垫高30°～45°，头高脚低）、加操作孔牵引、胃管减压、冲洗等帮助显露。脾脏破裂的特征表现为覆盖脾脏的网膜被血液或血凝块顶起并呈蓝色。对小的或浅表的脾裂伤可观察30min，稳定的血肿则可不扰动，若仍未完全止血，应行经腹腔镜的网片包裹式脾修补术或脾切除术，或中转剖腹手术。
胰腺为腹膜后脏器，且前面有胃及网膜覆盖，行腹腔镜观察，需经胃结肠韧带无血管区或小网膜部开窗进入方可观察到胰腺腹面部分。如小网膜囊内有积液、腹腔脂肪坏死或皂化形成黄白斑块，则应行剖腹探查手术；如发现胰腺表面血肿形成也必须中转手术，以探明损伤部位程度，尤应探明主胰管有无断裂。
（3）膈肌损伤：腹腔镜检查容易发现，可以连续缝合修补。
5.腹部开放性损伤 战时或平时的意外枪伤患者均应行急诊手术处理，而不需腹腔镜检查。腹部刀伤患者，条件具备，先闭合腹部皮肤伤口，再进行腹腔镜诊断，以确定有无壁腹膜破裂及脏器损伤。如发现异常，应根据当时所见做出准确判断，以决定其后的处理方案。
（张连阳 赵云平 朱方强）
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