开放气道的方法

战伤患者可因多种原因如舌后坠、颌面部及咽喉部的直接损伤、异物如血液、呕吐误吸等而致气道完全性或部分性阻塞，导致患者缺氧和二氧化碳蓄积，危及重要器官功能，甚至因窒息而出现呼吸心脏停搏。开放气道和通气是急救中最为关键性的措施，它处理的有效与否直接关系到伤病员的生命和生存质量，因此救治战伤伤员必须首先确保呼吸道通畅并能进行有效的通气。

（一）手法开放气道

采用“三步手法”开放气道，即头后仰、张口、托下颌，开放气道的三步手法是打开喉以上气道阻塞的理想手法。使头后仰的方法主要有举颏法和抬颈法，前者主要是将抢救者的一手放在患者前额，向下用力，使头后仰，同时另一手抬起颏部，使颈前部伸展，并维持轻度张口。后者主要是将一手放在患者颈后并用力向上抬，同时另一手放在前额向下用力，这常可使口轻度张开。托下颌的方法主要是用双手的第2～5指从耳垂前将下颌骨的升支用力向上向前托起，使下列牙齿移至上列牙齿的前方并用拇指使下唇回缩。托下颌能有效地抬举舌根组织，解除气道的梗阻，若患者有自主呼吸，则呼吸通畅，鼾声消失。若患者无自主呼吸，则可进行有效的人工呼吸如口对口人工呼吸、面罩加压人工呼吸等。

三步手法开放气道应注意：①开放气道后若气道仍有阻力，要考虑有无气道异物，必须用手法或吸引器清除气道异物；②若患者无自主呼吸，开放气道后必须给予口对口或面罩加压人工呼吸；③托下颌时应着力于下颌骨的升支，不要握住下颌骨水平支，以免使口腔关闭；④怀疑有颈椎损伤时，头部不能前屈、旋转或过度后伸，以免加重脊髓损伤；⑤托下颌时防止用力过度，以免发生下颌关节脱位。

（二）咽插管

鼻咽或口咽导管统称通气道，能将舌根前移，避免唇、舌、齿等引起的气道阻塞。咽部插管有鼻咽管、口咽管和S形管（口咽吹气管），主要适用于昏迷患者。三步手法不能开放气道或难以坚持长时间托下颌时，可采用咽部插管技术维持气道开放。

鼻咽导管为柔软的橡胶或塑料制品，通常用柔软的较细的气管导管代替。使用前在导管表面涂以润滑剂，从鼻腔插入，通过鼻咽腔后面的转角，再向前推进直至气流最通畅处并用胶布固定。鼻咽导管的优点是在患者牙关紧闭或下颌强硬时易于插入咽部，患者的耐受性也较好，但鼻咽导管易损伤鼻咽组织和引起鼻出血，有时误入食管或引起喉痉挛。因此应选择合适的鼻咽导管，操作要轻柔，也可用麻黄碱液滴鼻以收缩鼻黏膜血管，减少出血的发生。

口咽导管有多种规格如大号成人、成人、儿童、婴儿、新生儿，急救时至少有成人、儿童及婴儿三种，主要由橡胶、塑料或金属制成。插口咽导管时先使患者口腔张开，然后置管于舌上，管的凸面朝下插入，插入导管全长的一半时将导管旋转180°，继续向前插入直至通气良好为止。也可用压舌板压下舌根，明视下置入导管。注意避免牙齿损伤和操作不当致气道阻塞更加明显。

S形导管即S形口咽吹气管是一种口对口通气导管，导管两端有两个相反的开口，其内可设计单向活瓣。像放置口咽导管一样将S形导管的一端插入咽腔，畅通气道，急救者向导管的另一端吹气进行人工呼吸。为防止漏气可用两拇指或鱼际凸起部夹住患者鼻孔，拇指尖和示指把S形管凸起缘压到患者口上，两手的第3～5指放于下颌骨升支托起下颌或者一手捏住鼻孔，头后仰，另一手捏闭口唇。

（三）喉罩的应用

喉罩是一种新型通气道，是介于面罩和气管内插管之间的通气工具。由通气导管和通气罩两部分组成，用盲探法或喉镜直视下将喉罩置于咽喉部，充气后在喉的周围形成一个密封圈，既可让患者自主呼吸，也可实施正压通气，喉罩通气比面罩通气效果确切，对循环功能影响轻微，管理方便。

喉罩可分为七种型号，供不同年龄、体重和体形的患者选用（表17-1）。喉罩通气罩内的空气抽尽后可用高压蒸汽消毒，不能用戊二醛、甲醛、氧化乙烯消毒。

喉罩的使用方法：置入喉罩前可给予适量的静脉麻醉药或采用咽喉部表面麻醉，以减轻咽喉部的反射。可用盲探法或喉镜明视下插入喉罩，置入前先在喉罩的罩和管的下端涂上润滑油，把喉罩放入口内，喉罩背面紧贴硬腭向下送，到达喉部后可感到一定的阻力，然后向气囊内注气，充气喉罩会自动退出少许以适应咽喉部的解剖位置，最后加牙垫并用胶布固定喉罩管。注意检查喉罩的位置，若喉罩放置合适时，气道通畅，两肺呼吸音清晰，无漏气。若置入喉罩后呼吸道阻塞，应拔出喉罩，重新置入。

表17-1　喉罩选用表

（四）食管阻塞型导气管

阻塞食管式通气管主要由面罩、食管填塞装置或胃管组成，它是一根直径与气管导管近似的管子，远端为封闭的圆形盲端，有一个可在食管内充气的气囊以防止胃液反流和减少胃充气，管子的咽部水平有许多孔，空气或氧气可以在正压通气下通过小孔进入喉和气管，面罩主要用于防止漏气。胃管可经其中的一个管腔插入胃内以引流胃液。该通气管可用于昏迷和呼吸停止的患者。但须注意阻塞食管式通气管不能有效地保持气道通畅，它不能代替气管插管。

（五）食管气管联合导气管

食管气管联合导气管是一双腔导管，由食管腔和气管腔并行排列组成。食管腔是一盲端，在管的中部正对喉部有较多侧孔。食管腔和气管腔互不相通，每个管腔近端可与各自的衔接器相连。食管腔近端有蓝色标志并略长于气管腔，以供识别。导气管近端在咽部水平有一套囊，充气后密闭口、鼻腔。导气管的远端也有一套囊，充气后可密闭气道或食管。食管气管联合导气管是处理困难气管插管的措施之一，它能快速、有效地开放气道，减少胃内容物的反流等。

食管气管联合导气管可以盲插，也可在喉镜直视下插入。将联合导气管直接从口腔下送，当导管预定刻度送至门齿时，将口咽套囊充气100ml，远端套囊充气5～15ml。用盲探法插入联合导气管时，导气管大多进入食管，因此先通过食管腔进行通气。由于套囊充气后口、鼻腔和食管已被封闭，气体从联合导气管的喉咽部侧孔经声门进入气管，胃部听诊无吹气声，胸部有呼吸动度，双肺可闻及呼吸音，说明联合导气管的位置正确，可继续通过该管进行通气。若经食管腔进行通气后肺部无呼吸音，而上腹部出现膨隆，提示联合导气管已插入气管内，此时改用气管腔进行通气，再听诊肺部可有呼吸音。

（六）气管插管

将直径大小适宜的气管导管经声门置入气管内的技术称为气管插管。气管内插管后可确保气道通畅，有利于通气、给氧、吸引和防止误吸。气管内插管的基本器具包括麻醉咽喉镜、气管导管、金属管芯、牙垫、插管钳、润滑剂、表面麻醉喷雾器、固定胶布、面罩和呼吸器等。咽喉镜有直型和弯型两种，用于显露声门。气管导管有塑料和橡胶制品两种，橡胶导管耐用但对喉、气管刺激性大，易致局部组织损伤，聚氯乙烯导管优于橡胶导管，值得推广应用。应备齐不同号码的气管导管，供婴幼儿、儿童和成年人选用（表17-2）。

表17-2　气管导管型号及长度选择参考表

【适应证】 ①绝大多数昏迷患者；②气道内分泌物不能自行排出者；③疑有反流误吸者；④无咽喉反射；⑤需要作长时间的机械通气；⑥心肺复苏期间应尽早行气管插管；⑦保证上呼吸道开放，如头颈部创伤患者或手术时、俯卧位或坐位手术时、呼吸道有畸形者等。

【插管方法】 气管插管是每个急救医护人员必须熟练掌握的急救技术。气管插管可以经口腔，也可以经鼻腔进行，对于插管困难者如颈项粗短、下颌后缩、前牙突出、头不能后仰、口腔狭小、舌体过大、会厌长大或宽短等必须由技术熟练者操作或借助纤维支气管镜进行气管插管。对于支气管扩张、肺脓肿、肺咯血等患者可实施双腔导管插管术，它能将左、右肺分别进行通气和吸引以防止病侧肺的痰液、坏死组织和出血反流入健侧肺而致窒息或交叉感染。气管插管7～10d以上则应考虑气管切开，尤其是清醒的危重病患者可更早一些施行气管切开，这样患者会感觉到较为舒适且有讲话的机会，便于口腔护理，减少气管插管的并发症如喉狭窄、肉芽肿形成、喉头水肿、永久性声音嘶哑等。

清醒状态下插管时应给予表面麻醉，也可在快速诱导麻醉下进行气管插管。插管前应做好常用设备的准备，如面罩、通气道、气管导管、插管钳、牙垫、管芯、喉镜，吸引装置、简易呼吸器、喷雾器、气管穿刺或切开包等。同时准备常用的急救药品如肾上腺素、利多卡因、阿托品等。

1.经口腔气管插管 患者仰卧，头后仰，使口、咽、喉三条轴线呈一直线，口尽量张开，使声门容易暴露。左手持喉镜柄，镜片经患者右口角置入，同时将舌体推向左侧，使头适度后仰，将镜片轻轻向前推进，暴露悬雍垂、咽腔和会厌，镜片头继续插入并上提喉镜，挑起会厌，显露声门。右手持气管导管，在直视下将气管导管经声门插入气管内，放置牙垫，取出喉镜，进行通气试验和双肺听诊以确定气管导管在气管内，最后用胶布固定导管和牙垫，接上呼吸器进行人工通气。

2.经鼻腔气管插管 经鼻腔气管插管比经口腔插管困难且损伤大。在患者下颌活动受限、张口困难、头不宜后仰时宜采用经鼻气管插管，也可用于需长时间插管呼吸支持治疗的患者。

选择一侧鼻孔，滴入少量血管收缩药如麻黄碱以扩大鼻腔和减少出血。施行咽、喉、气管表面麻醉后选一鼻腔插管导管，表面涂上润滑油，从外鼻孔插入鼻腔，导管与腭板平行，导管的斜面对向鼻中隔，在头中度后仰的体位下将导管向前推进至口咽部，若患者可张口，则借助喉镜在直视下用插管钳将导管头部引至气管入口处并插入声门。若经鼻盲探插管时，可用手变化导管的方向或深度或伸屈头部使导管尖端对准气管入口处，根据听到的气流在吸气时将导管插入，患者出现呛咳或有气流进出气管导管，表明导管已进入声门或气管，调整到合适的深度后用胶布固定导管，接呼吸器进行呼吸支持治疗。

3.双腔气管导管插管 双腔气管导管是一种支气管导管，由各自独立的两个导管组成，能对两肺进行分别通气和吸引，主要作用是防止病侧肺的痰液、血液、坏死组织反流入健侧肺。双腔导管有带隆突钩和不带隆突钩两种，都是左右支气管分别插管和通气，有大、中、小三种号码，供不同患者选用。

插带隆突的双腔导管时，先让导管尖端弯曲凹面朝前，隆突钩朝后在喉镜直视下进入声门，将导管旋转180°，使隆突钩转向朝前继续插入，顺时针方向（Carlen导管即带隆突的左侧双腔导管）或逆时针方向（White导管即带隆突的右侧双腔导管）旋转90°并向前推进，使隆突钩骑跨于隆突处。插不带隆突钩的左侧双腔导管时，先在明视下将导管的支气管头送入声门，然后逆时针方向旋转导管90°并继续向前插入导管，直至支气管导管的套囊刚好过隆突分叉。插不带隆突的右侧双腔导管时，导管旋转方向为顺时针，其余操作与插左侧双腔导管相同。双腔气管导管插至预计部位后，分别给支气管套囊和总气管套囊充气并进行两肺分别通气，确定两肺为分别通气后固定导管。

【拔管指征】 ①咳嗽、吞咽反射活跃；②循环功能稳定；③自主呼吸良好，吸空气时维持血气于正常范围；④神志清楚。

【并发症】 ①损伤，如呼吸道消化道（鼻甲、鼻咽部黏膜，牙、声门、气管、支气管等）的损伤；②气道阻塞，如导管扭折，分泌物、异物阻塞等；③气管导管脱出；④心血管并发症，如严重者心律失常、心脏停搏等；⑤呼吸系并发症，如喉及支气管痉挛，呛咳、屏气等；⑥消化系并发症，如呕吐，反流误吸，误入食管等。

（七）环甲膜穿刺或造口术

当气道阻塞气管内插管不能进行而又无必要的急救器材时，环甲膜穿刺或环甲膜切开行氧气喷射通气是气管内插管的较好替代手段，临床上也常用喷射呼吸机的喷射针头直接穿刺环甲膜进行喷射通气，主要用于气道完全阻塞而有自主呼吸的患者，为气管切开赢得时间。

先在环状软骨和甲状软骨之间定位，切开皮肤，在明视下穿刺或刺透环甲膜并插入针或导管，导管外径成人为6mm，儿童为3mm，导管连接呼吸器进行通气治疗。若上呼吸道完全阻塞，则须插入另一大口径的气管导管针或进行间隙吸引，以便气体呼出。也可用手术刀在环甲间隙处切开皮肤，用刀尖穿通环甲膜并旋转90°，确保气道开放，同时置入合适大小的气管导管或金属导管，接呼吸器进行通气。

环甲膜穿刺或造口术可并发出血、假道形成、皮下或纵隔气肿、食管穿孔等，应注意预防。

（八）气管切开术

气管切开适用于长期呼吸支持治疗的患者，是长时间的气道管理方法，气管插管留置时间超过7～10d即应行气管切开，对于危重病患者最好在气管插管的情况下进行气管切开术。

【适应证】 ①呼吸衰竭需较长时间辅助或控制呼吸者；②头颈部创伤，气道分泌物、血液、异物可能导致呼吸困难或窒息者；③估计深昏迷持续2周以上者；④各种原因所致的呼吸道阻塞，如喉头水肿、喉痉挛等。

【手术步骤】 患者仰卧位，肩部垫高使头过伸，消毒颈前皮肤，铺无菌巾，局部浸润麻醉，紧急时可不用麻醉。在第1～4气管软骨环表面做横行或垂直的皮肤切口，钝性分离气管表面组织，将甲状腺峡部向上推开，必要时结扎切断甲状腺峡部，暴露第1～4气管软骨环，用注射器针头刺入气管内，抽出空气以确认是气管。用刀尖刺入气管前壁，向上挑开第2～3气管环，用止血钳扩张气管上的切口，快速插入适宜大小的气管切开专用导管，拔出管芯并固定，套囊充气。用绳子将套管固定于颈部，油纱、纱布覆盖切口，连接呼吸机或给氧装置。

【并发症】 出血、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、肺部感染和气管食管瘘等。

【注意事项】 ①覆盖伤口的敷料及周围皮肤应保持清洁干燥，每天更换敷料；②及时吸痰并注意无菌操作；③切开气管软骨环时，切勿切断或损伤环状软骨；④定时清洁内套管并予以消毒；⑤病情好转后，先堵塞套管，观察24～48h，患者呼吸平稳，排痰功能好，可拔除套管，伤口敷以油纱、纱布并用胶布固定。