排斥反应和免疫抑制药

（一）排斥反应

肝脏是免疫排异的特惠器官，在免疫抑制药的作用下，排异反应并不是导致原位肝移植失败的主要原因。肝移植排斥反应分为超急性、急性和慢性排斥反应。超急性排斥发生率低，一旦发生需立即行再次移植。急性排斥反应最为常见，常发生于术后5～14d。临床主要表现为发热、肝大、右上腹痛、胆汁分泌减少、胆红素升高、胆管酶谱（ALP、GGT）升高等。确诊依靠肝穿刺活检。通常轻度排斥反应通过调整免疫抑制药方案可逆转，中、重度急性排斥反应需行类固醇激素冲击治疗，如果无效，则认为系激素抵抗的排斥反应，通常采用鼠抗人单克隆抗体CD3（OKT3），增加激素量，改环孢素为FK506或改FK506为环孢素等治疗措施，最终无效者则行再次肝移植。

（二）免疫抑制药

在20世纪80年代初期被引入临床广泛应用的环孢素和他克莫司（FK506，tacrolimus）使器官移植事业得到了里程碑式的飞跃，高效、安全、不良反应少和低毒性是对新型免疫抑制药的基本要求。随着器官移植的迅猛发展，近年来新的免疫抑制药不断问世，使移植术后的患者更为安全。免疫抑制药应用的总的原则是尽量减少药物的种类和剂量，只要移植肝功能正常，就不应囿于固定的药物浓度。免疫抑制策略可分为免疫抑制的诱导、免疫抑制的维持及对急性排斥反应的治疗。静脉应用高剂量类固醇激素在肝移植术后早期用作免疫抑制诱导，并迅速减至口服剂量，由于长期使用类固醇激素有导致糖尿病、高血压、高胆固醇血症、骨质疏松、乙肝复发等多种不良反应，因此目前激素应用的总趋势是剂量在减少，持续时间进一步缩短。环孢素或FK506是维持免疫抑制的基本药物，在肝移植的早期开始应用。作为抗代谢类药物代表的霉酚酸酯（mycophenotatemofetil，MMF），具有水溶性、容易吸收和不良反应少等优点，已取代硫唑嘌呤，与环孢素或FK506合用，作为联合免疫抑制方案的一部分。近年，以赛尼哌（zenapak）和苏莱（simulect）为代表的白介素-2受体拮抗药物作为免疫抑制诱导已开始应用于大器官移植并取得较好的效果。最近问世的西罗莫司（rapamycin）由于不具肾毒性，有其独到的优点，认为可替代FK506，亦有报道与环孢素或FK506联合应用，可减少后两者的剂量及排斥反应。