结肠癌术后切缘阴性淋巴结未转移

【发病特点】 恶性黑色素瘤（malignant melanoma）是由表皮黑色素瘤细胞组成的恶性肿瘤。其发生大多与较强烈的日光照射、先天性巨痣和交界痣有关，部分和遗传性疾病如着色性干皮病以及Ⅰ型神经纤维瘤病有关。但确切病因不明。多发生于头颈部、下肢，甲下和手掌足底是少见而著名的发病部位。

【临床表现】

1.表浅扩散型黑色素瘤 本型最常见，占50%～60%。可发生于体表的任何部位。外观多样，边缘不规则，颜色的深度常有变化，早期最常见的颜色特点是在蓝色背景上掺杂褐色、棕色或深棕色。恶性度介于雀斑型和结节型之间。

2.结节型 占10%～15%。主要表现为圆屋顶形结节，常常有溃疡，蓝黑色或无色，进展较快。可累及全身体表，一般病程较短，发病年龄较早。

3.雀斑样型 占10%～15%。扁平状，生长缓慢，形状不规则，颜色易变，发展较慢，恶性度低。

4.肢端雀斑样型 占5%～10%。见于足底，手掌、甲下口鼻腔皮肤黏膜交界处和肛门。棕黄，棕褐或黑色。不高出皮肤，进入垂直生长期后可形成结节，预后也差。此型黑色素瘤在东方人和黑人中更常见。

【病理分度】

1.Clark系统

Ⅰ度：全部瘤细胞在基膜以上

Ⅱ度：瘤细胞进入真皮乳头层

Ⅲ度：瘤细胞充满真皮乳头层

Ⅳ度：瘤细胞进入真皮网状层

Ⅴ度：瘤细胞侵入皮下组织

2.Breslow系统（肿瘤厚度测量）

Ⅰ度：＜0.75mm

Ⅱ度：0.76～1.5mm

Ⅲ度：1.51～2.25mm

Ⅳ度：2.26～3.0mm

Ⅴ度：＞3.0mm

以上组织学分度时，当肿瘤的厚度和浸润的层面不一致时，AJCC建议优先考虑厚度。

【临床分期】

1.THM分期

（1）T-原发肿瘤

Tis：ClarkⅠ

T1：＜0.75mm（ClarkⅡ）

T2：0.76～1.50mm（ClarkⅢ）

T3：1.5l～4.0mm（ClarkⅣ）

T3a：1.5l～3.0mm

T3b：3.0～4.0mm

T4：＞4mm（Clark V）

T4a：＞4mm和（或）Clark V

T4b：卫星结节在2cm内

（2）H-区域淋巴结

H0：无区域淋巴结转移

H1：转移的最大淋巴结直径＜3cm

H2：＞3cm和（或）途中转移

H2a：＞3cm

H2b：途中转移

H2c：H2a＋H2b

（3）M-远处转移

M0：无远处转移

M1：远处转移

M1a：有皮肤或皮下组织转移，或区域淋巴结以外的其他淋巴结转移

Mlb：内脏转移

2.AJCC/UICC：THM分期（1988）

ⅠA：TlH0M0

ⅠB：T2H0M0

ⅡA：T3H0M0

ⅡB：T4H0M0

Ⅲ：任何T，H1或H2M0

Ⅳ：任何T，任何HM1

【治疗原则】

1.Ⅰ～Ⅱ期治疗 首选手术切除。

（1）切缘标准。①Rirkwood标准：肿瘤厚度＜1mm，切缘1cm；肿瘤厚度1～2mm，切缘2cm；肿瘤厚度＞2mm，切缘3cm。②Breslow标准：Ⅰ度，切缘＜3cm；Ⅱ～V度，切缘＞3cm。③指、趾部肿瘤：截除指、趾为主。④特殊部位：切缘可酌情缩小，追加其他治疗。

（2）修复重建。包括皮片移植、皮瓣移植、指截除后的延长术、转位术或各种指再造术。

（3）区域淋巴结清除术。适应证：①肿瘤厚度1.5～3.5mm（ClarkⅢ度），应做预防性清除术；②区域淋巴结已转移，但尚无远隔转移证据者；③肿瘤厚度＜1.5mm（ClarkⅠ、Ⅱ度），可做延迟清除术。常用术式：包括腋窝淋巴结清除术、腹股沟淋巴结清除术等。

2.Ⅲ期治疗 距肿瘤3～5cm，做根治性淋巴结清扫和化疗；H1，H2切除距肿瘤5cm以上，做根治性淋巴结清扫和化疗。

3.Ⅳ期治疗 以化疗为主的综合治疗。

4.化疗 常用药物主要4类：达卡巴嗪（DTIC）、亚硝脲类（nitrosureas）如卡莫司汀（BCHU）、环乙亚硝脲（CCHU）和Fotemustine、长春碱类、铂类如顺铂。联合化疗方案众多，常用的方案有DDP＋VDS/VLB＋DTIC和DDP＋BLM＋CCHU/VLB。此外，化疗药物与免疫调节剂、孕激素类药物联合应用也见报道，其中，BPDT方案（DTIC 220mg/m2静滴，d1～3/3W＋DDP25 mg/m2静滴，d1～3/3W＋BCHU 150 mg/m2静滴，d1/6W＋TAM 10mg/次口服，2/d，6周重复）为晚期恶性黑色素瘤（除脑转移）的一线化疗方案。

5.生物治疗 α-IFH对恶性黑色素瘤具有一定的疗效。澳大利亚组研究发现，联合应用IFH＋DTIC治疗恶性黑色素瘤，其有效率为30%，优于单用DTIC的疗效。其他生物调节剂（细胞因子cytokine），如IL-2，TiL、LAK细胞、肿瘤坏死因子、瘤苗和单克隆抗体等也在临床试用。

【预后】 肿瘤的部位、性别，Bleslow深度、Clark平面和确诊时的年龄等因素，均对总的生存率和无瘤生存率有影响。大约1/3的患者经血道或淋巴道转移。