不同深度烧伤创面

（一）浅Ⅱ度烧伤创面

浅Ⅱ度烧伤创面的处理，除了止痛外，主要是防止感染，促使其早日愈合。

（二）深度烧伤创面

1.大面积深度烧伤创面 采取暴露疗法为宜。如需采用包扎疗法，时间不应过长，一般3～5d。

2.尽可能争取积极去痂（削痂、切痂）植皮

（1）疗程缩短，功能恢复较好。

（2）创面是烧伤细菌主要来源。痂皮与焦痂，均为坏死组织，是细菌繁殖的良好场所，烧伤6h后创面上即可能有大量细菌繁殖，并开始侵入皮下组织；伤后8h细菌已侵入淋巴系统；伤后5d以前，甚至每克烧伤组织上细菌数目可达到103～105。在伤后第1周内痂下组织菌量＞106/g组织者约11%，第2周上升为55%，第3周以后更升至75%。在深Ⅱ度烧伤，由于残存附件中可能仍存有细菌，故创面感染有时可较Ⅲ度出现更早，更迅速。当然并不能单纯以菌量来决定细菌是否入侵，但是如果能将坏死组织及早去除，可以在一定程度上减少细菌大量繁殖的机会与感染威胁。

（3）烧伤皮肤是否可产生烧伤毒素，虽是一个有争议的问题，但是感染的焦痂，可能释出对人体有毒害的物质，造成危害。将焦痂尽早去除，以减少毒素的吸收也有利于全身抵抗力的扶持。

3.较浅的深Ⅱ度 可保留水疱皮，避免真皮因干枯而坏死，并争取自愈，或去水疱皮后用近似人皮的材料覆盖，促使真皮复苏而愈合。对于较深的或功能部位的深Ⅱ度烧伤，以削痂植皮为首选。

4.对全身威胁较少的小面积深度创面 切（削）痂的主要着眼点在功能的恢复，一般选择功能部位开始切（削）痂，如手、关节部位等。切（削）痂以后，如果自体皮源无困难，应移植大块自体皮，尤其对手部创面。

对于大面积深度创面，早期去痂的首要目的是减少坏死组织及毒素的吸收，减少感染的威胁，其次才是功能的恢复。因此一般先选择感染威胁较重而深度比较集中又便于去痂的部位开始。去痂后的大面积创面，一般采用大张异体皮混植小量自体皮的方法，如果需要切（削）痂的面积不多，皮源较充裕时，亦可用大张或网状自体皮移植。

5.Ⅲ度焦痂边缘的少数深Ⅱ度烧伤 可与焦痂一并切除，以免保留的深Ⅱ度痂皮自溶时影响植皮的成活。

（三）切痂与削痂植皮

切痂就是将Ⅲ度深度烧伤焦痂及其下的坏死组织全部切除，主要用于Ⅲ度烧伤创面，及手与关节等功能部位的深Ⅱ度烧伤。削痂只削除痂皮，清除烧伤皮肤的部分坏死表皮、却仍保留其下的健康组织，主要用于深Ⅱ度烧伤。切削痂后均需于切除创面上立即移植自体皮或自、异体皮（异种皮）混植，以达到早期消灭创面的目的。

1.手术的选择

（1）中小面积切、削痂后立即植皮。而大面积焦痂，难以一次切除，可分期分次切痂，每次切痂面积应根据患者全身情况及自体皮源而定。

（2）背、臀部皮肤较厚，部分毛囊、汗腺等皮肤附件可深达皮下脂肪层，如判断有困难，可先考虑“削痂”或保痂治疗。

（3）中、轻度烧伤切、削痂手术可于伤后立即施行，大面积烧伤切、削痂也应争取尽早进行，患者休克稳定、又有良好的监护、医疗条件较好时，于休克期切、削痂也非禁忌，但一般宜于在伤后2～3d后开始分次切痂，两次手术间隔根据术后反应而定，并结合自、异体皮的来源与移植后成活的情况全面考虑，一般为3d左右。烧伤创面以Ⅲ度为主，总面积10%以下，如全身情况允许，可立即手术切痂，移植自体皮。烧伤总面积30%以下，Ⅲ度创面在20%以下，部位又集中者，可以于休克期防治休克同时，一次手术切除。烧伤总面积超过50%，Ⅲ度烧伤面积超过30%，在休克平稳后，认真订好手术计划，可分期分批切痂植皮。初次切除面积宜在15%～30%，在监护条件下，也可一次切除40%～50%或更多。争取于伤后2～3周内完成。切痂部位的选择，原则上先肢体，后躯干；先感染创面后一般创面；先特别深的创面后较深的创面。凡有创面脓毒症者，或能明确诊断感染病灶者，虽有脓毒血症，亦应积极切除坏死组织。切痂时应同时加强抗生素治疗。

2.麻醉 常用麻醉方法为静脉复合气管内麻醉。

3.术中注意事项

（1）切痂时必须沿深筋膜浅层剥离，切勿过深，甚至伤及肌肉。除非有深筋膜及肌肉坏死等情况外，不宜切开深筋膜。于踝关节处切痂尤应注意，勿将跟腱旁的脂肪垫切除，否则跟腱将暴露，影响植皮成活。

（2）止血必须彻底，以免术后形成皮下血肿，影响皮片成活。

（3）坏死组织必须切除干净。对有怀疑的部位，可用止血钳轻轻来回挤压该部小血管，如血管能充盈，说明是健康组织，否则为坏死组织应予切除。

4.术前准备

（1）大面积切痂时，术前应补充血液。每切除1%体表面积，早期一般失血50～100ml；往后，由于出血增多，一般100～150ml；若已有炎症感染，由于充血较剧，失血更多。大面积切痂一般应建立两条静脉输液通道，一为输血、输液用，一为麻醉用。一般应在手术前先建立好。如静脉穿刺困难，应做静脉切开或深静脉置管，以保证手术顺利进行。

（2）对大面积烧伤伤员，预先要制备质量好的同种异体皮或异种皮。

（3）维持水及电解质平衡，如有失衡，术前应予纠正。

（4）给予较大量的维生素，如维生素B族、维生素C、维生素K等。如有凝血障碍，应尽可能查明原因，及时纠正，以减少手术中渗血。

（5）进行创面培养，了解创面细菌情况，选用敏感的抗菌药物。手术前后抗生素的用量可稍大，一般应由静脉滴注。

（6）术前须有良好的通气道，保证气道通畅。

（7）麻醉后，切痂前，用消毒液（0.1%苯扎氯铵、0.05%氯己定，或0.5%～1%碘伏等）及灭菌盐水清洗创面，尽量清除脓汁及黏附于创面的坏死组织。焦痂（痂皮）及正常皮肤用碘酒、乙醇消毒。如焦痂或痂皮周围有浅Ⅱ度烧伤或裸露的肉芽面时，可用碘伏消毒。

（8）人员、物资准备：大面积切痂手术需用的人力、物力较多，必须事先做好准备，以免临时忙乱，延误手术时间。大面积切痂时，参加的人员可分成四组。切痂组负责切痂及植皮；麻醉组负责麻醉及病情观察，掌握输血、输液速度与量等；供皮组负责自体皮的切取与异体皮的制备等；巡回组负责物资供应，伤员手术中翻身等。

（9）术中血流动力学监护：四肢袖带式无创动脉监护，有条件者应行有创动脉血压监护，甚至置SWAH-GAHZ漂浮导管行中心静脉压，肺动脉楔压、心排血量等监测。

5.切痂手术 肢体切痂手术可在止血带下进行，以气囊止血带为首选。将焦痂连同皮下脂肪于深筋膜平面一并切除。如为手背切痂，要尽可能保留浅静脉网。关节部位及手切痂时，要防止肌腱及关节的暴露。如有神经干、肌腱、骨质暴露时，应先用软组织覆盖保护，再在切痂创面上植皮。焦痂切除后应彻底止血，大的血管应结扎，渗血可用热盐水纱布压迫止血。止血妥善后，创面用灭菌盐水将血块等冲净，并用抗生素溶液淋洗。小面积者可用整张自体皮；大面积者，可用异体皮（或异种皮）混植少量自体皮法，选用异体皮开洞嵌植自体皮片、微粒皮或网状皮移植，立即覆盖切痂创面。

6.削痂手术 削痂术是用辊轴取皮刀或其他取皮刀，将深度烧伤的坏死组织削除，使其成为健康或近乎健康的创面。健康的真皮，在用止血带情况下，应为白色（乳白、瓷白色）致密、光泽、无血管栓塞（即用蚊式血管钳或刀柄推挤小血管，可见血液流利滑动现象）；放松止血带后，出血活跃，密布针尖样出血点。如果切削后的组织为红褐、黄褐、暗晦无光泽，有血管栓塞（即小血管内血液推不动，或虽能推动，但不流畅），或松止血带后的出血点稀疏，均说明削切不够，还应补削。此外还可参考削下组织片深面的颜色、致密度等，来帮助判定削切后组织是否健康。如削切后出现黄色颗粒，表示已达脂肪层。削痂后依情况可采用刃厚自体皮、网状自体皮、异体皮、异种皮、大张异体皮混植小量自体皮、人造皮、抗生素薄油纱等法覆盖创面。削痂较深及功能部位的创面，必须用薄自体皮片覆盖。削痂较浅且较小的创面，也可单纯用抗生素薄油纱包扎。自体皮源不足时，也可采用大张异体皮混植小量自体皮法，自、异体皮相间移植，或网状自体皮覆盖创面。

7.蚕食脱痂（焦痂自溶脱痂法）和剥痂 大面积深度烧伤现在都主张早期切削痂，及早植皮，但是由于深度烧伤面积过大，常遗留部分早期未能切削的深度烧伤创面，或因全身情况不允许早期切痂等原因，有些深度创面伤后早期未清除，待其溶解。但其痂皮仍需清除。蚕食脱痂就是待焦痂（痂皮）下已溶解，坏死组织与创基的肉芽面已趋分离，仅有少许纤维带附着时，将纤维束带切断，逐步清除焦痂（痂皮）。

由于须待焦痂（痂皮）自行分离，一般在伤后3周左右方开始进行蚕食脱痂。在未分离前，尽可能保持焦痂（痂皮）完整、干燥，避免受压潮湿，以防感染。

烧伤越深，分离越迟；血液循环丰富的部位如颜面，活动的部位如关节，以及受压或感染的部位分离要早些；创面使用抗感染药物如磺胺米隆，则焦痂分离要迟些。

当焦痂与其深部组织分离后，从焦痂的边缘开始，在其深面剪断纤维带，逐步剪除焦痂或痂皮。剪痂时应力求做到不出血，尽量减轻对创基的损伤，以减少细菌、毒素入血的机会。对粘连较紧的焦痂，不必强行去除，避免增加损伤。若能做到剪痂不出血，则一般不痛，无须麻醉；必要时可用强化麻醉。脱痂时，应注意去痂后裸露的肉芽面尽早全部覆盖，做到边脱痂边植皮。一般而言，若焦痂开始自溶，在脱痂后新露出的较干净的肉芽创面上立即植皮的成活率高，若肉芽面感染较重，脓汁较多，或有侵蚀现象，可做短期湿敷，待感染控制后再植皮。也可先用异体皮作为生物敷料，3～5d更换1次以准备创面，待创面干净后，再换植或嵌入自体皮。应避免较长时间裸露肉芽创面。深Ⅱ度创面已有上皮岛者，脱痂后可采用半暴露疗法，使用局部抗菌药，或覆盖异体皮以促使创面愈合。

8.焦痂（痂皮）剥除术 蚕食脱痂系待焦痂（痂皮）自行分离后才进行处理，需时过久，创面难以及时愈合，患者消耗大，感染机会多。可以用剥痂手术，在焦痂或痂皮开始自溶，但未完全分离时，用刀、剪在已开始松动的焦痂或痂皮的深面做锐性分离，剪断粘连纤维束带。由于剥痂时间已系伤后2～3周，区别坏死组织与健康组织通常多无困难。但应尽量做到少出血及避免损害健康组织。将焦痂与痂皮整张剥除后，如创面仍遗留有坏死组织，则可用辊轴刀或刀片将其削除，力争“剥痂”后的创面能立即植皮，或至少经短期湿敷后即可植皮，避免创面裸露时间过长。

一次剥痂的面积，一般不应过大。如剥痂后创面能立即受皮时，可考虑一次剥痂体表面积15%～20%；如不能立即受皮，而需经数天湿敷后才能受皮时，则一次剥痂面积应控制在较小的范围内，一般不宜超过5%～10%体表面积。

剥痂后的植皮，通常采用自、异体皮片相间移植的方法。自体皮源充裕时，在功能部位，创面经较充分准备后，可考虑大张自体皮移植，或用条状自体皮片横植于关节部位。大片剥痂时，也可应用大张异体皮混植小量自体皮的方法。

（彭毅志　刘旭盛）