头面颈烧伤

（一）头皮与颅骨烧伤

作为天然皮库的头皮供皮区，直接涉及大面积烧伤创面治疗进展和预后。头皮毛囊深、细菌量大，伤后易感染并加深创面，保护未被烧伤的头皮和浅Ⅱ度烧伤头皮按期愈合，至关重要。处理上应剃除全部头发，清洗、消毒、暴露疗法。垫以消毒枕单，并避免烧伤区受压。浅Ⅱ度烧伤应防止痂下积脓。深Ⅱ度头皮烧伤可尽早行削痂。Ⅲ度烧伤但未达颅骨，可切痂或待溶痂后植皮。深达颅骨者，通常需先将骨周围软组织创面植皮基本愈合后，再处理裸露颅骨。若外板裸露区占头皮面积1/4以下，偏于颞顶部而且周围头皮良好者，可做头皮扩张术（注意预防埋植扩张囊感染）。利用扩张后头皮皮瓣2～3个，覆盖外板凿除后的颅骨创面。外板裸露区已达头皮面积1/3以上者，可先行颅骨密集钻孔，凿除钻孔间外板，在新鲜的板障创面上密植自体薄皮片。亦可等待板障长出肉芽组织后植皮。或者钻孔间的外板不凿除，待诸孔内长出肉芽组织，向外覆盖外板后才植皮。颅骨毁损达内板形成全层缺损，酌情选用下述方法。直径5cm以下的全层缺损，创面感染轻，可用气锯锯取或凿取邻近健康颅骨外板带骨膜或骨膜蒂，移植至内板缺损区，四周用钢丝固定或专用骨粘胶固定，再转移邻近头皮皮瓣覆盖植骨区，供瓣区皮片移植。全层缺损5cm以上，可选用邻近头皮皮瓣或游离皮瓣、带蒂下位斜方肌岛状肌皮瓣覆盖。颅骨缺损区二期植骨修补或其他代用品修补。如果有感染或肉芽，可先在硬脑膜上植皮，以后再考虑其他方法整复。

（二）颜面部烧伤

面部是五官集中的部位，因其部位暴露，遭受烧伤的机会多。面部血管丰富，浅Ⅱ度烧伤后只要采取适当的处理方法，多数能够在2～3周内痊愈。Ⅲ度烧伤则需要经过焦痂清除和创面植皮。加上眼睑、耳郭、口鼻周围烧伤，其处理有较多的困难。深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤将遗留严重瘢痕畸形而毁容。

1.一般处理要点 有气道梗阻可能的头面烧伤颈部肿胀明显者或伴重度吸入性损伤者必须做气管切开，防治上呼吸道梗阻。简单清创，去污物、腐皮，暴露或半暴露疗法。做好五官护理，应用油纱布盖于外翻的结膜囊，吸干积存于鼻甲腔的渗液，清拭鼻腔前的烟灰、分泌物及干涸痂块，保持鼻腔通畅。病情稳定者可取半坐位、头高位。头面部烧伤伤后4～6h即明显肿胀，24～36h达高峰，48h水肿回吸收，5～6d才消肿。特别是小儿头面部所占的体表面积大，加上水肿严重，应注意早期输液的质量，防治休克。

2.面部Ⅲ度焦痂处理时机

（1）早期切痂：伤后1周内，焦痂尚未溶解，此时施行焦痂切除术，出血量较少，感染轻微，植皮成活率高。

（2）剥痂：伤后13～18d，浅Ⅱ度已愈合，深Ⅱ度大部分已愈，Ⅲ度焦痂部分溶解、松动或部分分离，已有部分肉芽。剥痂术则施行切除、削除、刮除肉芽，边缘未愈合的深Ⅱ度区及植皮区残存的小上皮岛亦予削除。清洗后造成适于植皮的创面。

（3）焦痂自溶肉芽创面，失去切、剥痂时机者，伤后3～4周往往已有大片肉芽创面和残存坏死组织，创基已有瘢痕形成，上下睑、上下唇可能有轻度挛缩而外翻。应将肉芽创面刮除、松解等处理，及早植皮。面部植皮方法选择分区大片植皮，按额、上下睑、鼻部、上下唇、面颊、颏部等自然分区植皮。皮片的缝接在较隐蔽的部位，符合美容要求。用鼓式取皮机切取较整齐的皮片，厚0.4～0.6mm。颜面部植皮创面基本愈合，随即开始用弹力面罩做压迫疗法，以减少创面和皮片的收缩，防止皮片边缘区的瘢痕增生。除了用弹力罩或下颌托做压迫疗法外，鼻孔内放软橡皮管和用扩口器均有助于预防挛缩。施行美容手法按摩面部，亦有利于皮片软化。

3.眼部烧伤 眼部烧伤很常见，眼睑烧伤后水肿重，以24～48h为甚。使浅烧伤者难以睁眼，深烧伤者组织水肿涉及眼睑全层，使睑结膜外翻，睑裂不能闭合，角膜外露。清除眼区污物异物，必要时以3%硼酸溶液冲洗眼结膜囊。复方新霉素眼液滴眼，以保护角膜。眼睑Ⅲ度烧伤结膜肿胀致睑外翻者，可施行眼睑减张或切痂全厚或中厚植皮。

4.耳烧伤 耳郭向外竖起，部位暴露，烧伤常见。常造成Ⅱ、Ⅲ度混合的热力烧伤，耳轮、对耳轮、耳轮脚、耳屏等处突出，易有软骨烧伤。若耳郭烧伤创面清理不及时，耳郭受压、未被软组织覆盖或皮片下感染等，均可导致耳软骨炎。起病急，疼痛剧烈，红肿明显，患者难以静卧入睡。需在软骨炎压痛最剧处做纵形切开，剔除炎性软骨至正常区。化脓性耳软骨炎，必须着眼预防，一旦发生，治疗困难。

剃头发，清创，行暴露或半暴露。经常吸干积存于耳甲腔内的渗液，保持干燥。伤后4～5d清除耳甲腔及附近低凹区积存的血浆蛋白凝块、干痂、药痂，避免痂下感染。整个耳郭区切勿受压。侧卧位时置耳郭于纱布垫圈内悬空。溶痂感染的深Ⅱ度和Ⅲ度区软骨裸露处，最易成为耳软骨炎的起点。应及早清除坏死组织，将裸露的软骨切除，由侧旁的软组织覆盖后植皮。但在耳轮边缘可修平突出的软骨后，跨软骨截面连软组织植皮。

5.颈部烧伤 颈部烧伤很常见，颈部皮肤薄而松软，与其皮下紧密连接的颈阔肌，对于维持颈前皮肤的伸缩和形状有密切关系。

72h内应警惕呼吸困难和梗阻，床旁备气管切开包，颈前烧伤深Ⅱ度、Ⅲ度为主应考虑行气管切开。仔细清创，暴露或半暴露疗法。取半坐位。多于伤后3～4周焦痂自溶肉芽创面，行清创大张中厚皮移植术。毁损性Ⅲ度烧伤，深部组织暴露者需施行皮瓣移植。颈部皮片移植和皮瓣移植后，均需坚持用颈托固定6～12个月，防皮片皮瓣收缩。平卧位时可除去颈托，取头后仰的抗挛缩位。