心功能障碍

烧伤后心功能障碍的发生率较高，有的报道高达26.3%。严重烧伤早期由于休克缺血缺氧等原因引起心肌损害，并导致心功能减退、诱发或使烧伤休克加重的现象称为“休克心”。

【发病机制】

1.心肌缺血与缺氧 以往认为烧伤早期，因血液重新分布能保证心肌的血液灌注。近年来研究发现严重烧伤后心脏冠状动脉血流量显著减少，致心肌缺血、缺氧，造成心肌细胞代谢障碍和结构损伤，继而心肌细胞供能不足、心肌收缩力下降、心泵功能障碍。

2.心肌固有收缩力抑制 心肌收缩性是心肌细胞在一定的前负荷（心室舒张终末压）条件下被激活而收缩时，所产生的最大张力和收缩速度。烧伤后心肌收缩性降低，是除了循环血量和外周阻力外，发生休克的重要因素。

3.心肌能量代谢障碍 缺血缺氧时，心肌能量生成不足；由于代谢产物的蓄积和酸中毒导致能量释放障碍；能量利用也减弱。严重烧伤后，心肌肌球蛋白ATP酶活性降低，致使心肌收缩时对ATP的水解作用减弱，故不能为心肌收缩提供足够的能量。

4.心肌细胞凋亡 烧伤早期即可见心肌细胞凋亡，烧伤后左心功能变化与心肌凋亡的规律基本一致。

5.心肌细胞膜磷脂降解 烧伤后1h心肌cPLA2m RHA表达即显著上调，表达上调的cPLA2可加剧膜磷脂的降解，破坏心肌细胞膜的完整性，导致心肌不可逆损伤。

6.心肌细胞促炎因子表达上调 烧伤后产生大量髓过氧化物酶（MPO）、弹性蛋白酶、氧自由基及THF等细胞因子，造成心肌损害。

7.感染 烧伤后期并发的心功能障碍，多与感染有关。严重全身感染或肺部感染，可致心肌炎、心肌出血、灶性坏死，少数可致心包炎、心肌脓肿；即令心肌无明显感染病变，细菌毒素可直接抑制心肌舒缩功能；感染可使血管阻力增加；感染时心率增快或心律不齐，使心脏舒张期缩短；感染致高代谢，加重心脏负荷等。

【临床表现及诊断】 典型的心功能障碍的症状与非烧伤者并无不同，但由于烧伤病情复杂、特别是烧伤后胸部焦痂影响胸部检查的准确性，其症状常与烧伤本身休克、感染的表现混同，因而临床诊断，特别是早期诊断，困难较多。

（1）心慌、气急。

（2）心率增快是烧伤后常见症状，大多非心功能不全的表现，但若持续心率过快，则要注意。若出现舒张期奔马律或“胎儿样”心音则系心功能减退的征象。同时可出现心尖冲动弥散、减弱。

（3）心电图有心肌缺血损伤改变。

（4）胸片可有肺水肿、肺淤血表现等。应注意肺部啰音，胸片肺淤血表现，常有“延迟”现象。

（5）心功能指标监测：有条件者进行血流动力学监测，如CO，CI，SV，SVI，PAWP等，了解心功能状况。

（6）心肌损伤指标：包括血清酶学检查如肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）球蛋白轻链（CMLC）、乳酸脱氢酶（LDH）等，特别是肌钙蛋白T（Tn T）和肌钙蛋白Ⅰ（TnⅠ）有器官特异性，能特异地诊断烧伤后心肌损害程度。

【治疗原则】

1.去除病因 及时去除或控制引起心功能不全的病因，多能防止或减少心功能不全的发生。如及时给予输血、输液，迅速纠正休克，改善组织灌流，防止心肌长时间缺血和缺氧。输血、输液过程中，应注意观察并随时根据血容量补充情况调整输液速度，防止过多过快输液。

2.一般处理 休息是减轻心脏负荷的重要方法，应尽可能保证患者休息，以降低组织需氧量。有缺氧表现者，应给予吸氧，必要时使用呼吸机辅助或控制呼吸。纠正贫血，使血红蛋白维持在100g/L以上。体温过高者，应予以降温，减少氧耗量。

3.减轻心脏前负荷 前负荷过重时，应减慢输液速度、减少输液总量，必要时应用利尿药，降低心室充盈压力。

4.减轻心脏后负荷 主要因后负荷过重引起的心功能不全，治疗重点是尽快减轻心脏的后负荷。停用血管收缩药，并适量应用血管扩张药物，如硝普钠。如患者有明显肺水肿、中心静脉压和肺动脉楔压增高，特别是伴有周围血管强烈收缩时，也可使用速效的α-受体阻滞药，如苄胺唑啉5～10mg加入5%葡萄糖液250ml中缓慢静滴，使周围血管扩张，外周阻力降低，减轻心脏负担，缓解肺水肿。应用血管扩张药时，需严密观察血压变化，防止使用过量引起严重低血压。此类患者多伴有烧伤后肺功能不全，故还应积极扶持肺功能。

5.扶持心肌收缩力 心率较快者，可应用洋地黄类药物，一般可立即缓慢静脉内注射毛花苷C0.4mg（加入10%葡萄糖溶液20ml中），必要时4～6h后可重复0.2～0.4mg，当日总量可达1.6mg。

扶持心肌收缩力也可应用非洋地黄类药物：如β肾上腺素能受体兴奋药：中剂量多巴胺[6～10μg/（kg·min）]，多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农可先静脉注射（0.75mg/kg），以后静脉滴注[5～10μg/（kg·min）]做短期治疗。米力农50μg/kg静脉注射，然后0.25～0.5μg/（kg·min）静脉点滴维持。

6.避免过多输液 心功能不全时，应避免过多过快输液。输液最好在中心静脉压严密监测下进行，有条件者放置Swan-Ganz漂浮导管，连续测定肺动脉压、心排血量和肺动脉楔压。

7.改善心肌缺血及心肌能量代谢 极化液（葡萄糖、胰岛素、10%氯化钾混合液）ATP和氯化镁、辅酶A、肌酐、细胞色素C等，补充心肌能量供给。钙拮抗剂如氨氯地平可改善心肌缺血。血管紧张素转换酶抑制剂可拮抗心肌内在的肾素-血管紧张素系统，改善心肌血液供给。中药复方丹参等。

8.纠正严重心律不齐 烧伤心律不齐，最常见的为窦性心动过速，若心率120次/min左右，可不处理，持续过快，140～150次/min以上，首先处理病因，必要时予以毛花苷C或β-受体阻滞药（普萘洛尔、比索洛尔等）。阵发性室上性心动过速亦较为常见，尤其是小儿烧伤；如果持续时间长，可皮下注射吗啡；也可选用维拉帕米5～10mg静脉注射，伴有心功能衰竭而非洋地黄中毒所致者，给予毛花苷C。上述措施无效时，可用奎尼丁、普鲁卡因胺等药物。严重烧伤并发感染，偶可出现心房纤颤和室性心律失常，对房颤伴心室率增快者，可予毛花苷C，控制心室率后，有时房颤可消失；如不消失，可考虑同步直流电复。对过频的室性期前收缩，可静脉注射利多卡因等。

9.控制感染 除加强创面处理外，全身应使用大剂量的有效广谱抗生素，根据药物敏感试验，随时调整抗生素的应用。