十二指肠溃疡穿孔可以胃肠减压吗

（一）急性胃扩张

【病因】 烧伤后急性胃扩张症往往是休克或感染的症状之一，休克期可因饮用大量水分或者贪食，诱发急性胃扩张。低钾血症、代谢性酸中毒、肾上腺皮质功能不全、贫血、手术麻醉等，也可诱发急性胃扩张症。

【临床表现及诊断】 急性胃扩张症的特点是上腹胀满、呼吸窘迫、烦躁不安、频繁呕吐、恶心、脱水，严重者休克。体检见上腹膨隆，有时可见胃型；叩诊呈浊音或实音，有振水声；腹部轻度压痛，无腹肌紧张；肠鸣音减弱或消失。胃内大量积气时，叩诊呈鼓音，有时误认为肝浊音区消失而误诊为空腔脏器穿孔。在诊断上需与胃肠道穿孔、肠系膜上动脉综合征、慢性幽门梗阻等疾病鉴别。

胃扩张后，胃壁肌肉张力减退，静脉回流障碍，致大量液体和电解质渗漏至胃腔内，胀大的胃下坠，拽紧肠系膜上血管，压迫十二指肠水平段而造成梗阻，导致胃更扩张，结果引起严重脱水，甚至发生或加重休克。

【治疗原则】 严重烧伤后放置胃管是预防急性胃扩张的有效措施。如确诊即采取以下治疗。

（1）有效的胃肠减压，减压时间以3～4d以上为宜，至胃壁张力完全恢复。

（2）俯卧位，以减轻胃和肠系膜血管压迫十二指肠水平段。

（3）维持水和电解质平衡，预防代谢性碱中毒，恢复有效循环血量，纠正脱水。

（4）治疗原发病，主要是防治休克和脓毒症的发生与发展。

（二）应激性溃疡

【发病机制】

1.胃黏膜缺血缺氧 烧伤即刻和持久的胃黏膜血流量下降，引起黏膜水肿、出血、表浅性瘀斑。胃黏膜缺血以后，细胞能量代谢发生障碍，致ATP生成减少、降解加快、再生率下降，胃黏膜发生糜烂和溃疡形成。

2.黏液屏障受损 烧伤后，胃黏膜结合黏液量及黏蛋白量显著下降，胃液中黏蛋白的分解产物溶解性黏液明显增加，黏液屏障严重损害。

3.胃酸分泌改变 应激性溃疡时，胃酸排出量增加可加重黏膜损伤，促进应激性溃疡的发生。

4.胃黏膜前列腺素的改变 前列腺素能抑制胃酸分泌，烧伤后胃黏膜组织内PGE2下降，与黏膜损害的病理变化一致。

【病理特点】

（1）多发生于胃窦、胃小弯、胃底部；十二指肠后壁，也可发生于第2段或远端；少数发生于食管、回肠或盲肠；合并胃和十二指肠、甚至食管、回肠或盲肠病变。

（2）多个溃疡的占78%。胃部的溃疡一般比十二指肠溃疡小，直径多＜0.5cm；而十二指肠的溃疡直径多超过0.5cm或lcm；有时溃疡很小，却累及胃壁深层引起大出血。

（3）一般呈圆形或卵圆形，也有的呈不规则形、星形、蜿蜒状或狭长形，与黏膜皱襞底部相平行。溃疡边界清晰，向外突起，无纤维性硬化，缺乏水肿或出血。十二指肠溃疡较深，有时腐蚀到胰、十二指肠动脉大分支。

（4）溃疡底部及边缘缺乏炎症反应或有轻微炎症反应，无纤维硬结。

【临床表现】 最常见的症状是胃肠道出血，占64%，呕血为黑便的2～3倍，43%出现大出血（血细胞比容降低10%以上）。9%出现无法解释的腹胀。疼痛不常见，仅占患者的4%，溃疡穿孔者也仅有1/3疼痛。大多数患者在伤后前3周内有症状，60%是在伤后8d以内出现。约20%无症状。

纤维胃镜检查见红斑、淤血，与苍白的黏膜重叠，灶性黏膜出血及表浅糜烂。胃底和胃体黏膜普遍受累，而胃窦部有一半病例受累。十二指肠黏膜出现类似变化者达72%。黏膜活检显示微血管充血、水肿、出血及上皮细胞坏死。

【预防】 良好复苏，改善胃肠组织灌流和代谢性酸中毒，减少黏膜损伤。严重烧伤予以通气支持，防止呼吸性酸中毒。

应用抗酸疗法，降低胃液H＋浓度，抑制胃蛋白酶原的活性。常用的是硫糖铝片和硫糖铝悬液，H2受体阻滞药西咪替丁和法莫替丁。前列腺素类药物如米索前列醇（misoproste1），可增加胃黏膜分泌，刺激十二指肠产生碳酸氢钠，调节胃黏膜血流量，保护胃、十二指肠黏膜，促进溃疡愈合。

早期应用肠道营养是防止应激性溃疡的一项重要措施。

【治疗原则】 烧伤后应激性溃疡主要并发症为出血和穿孔。

1.出血

（1）非手术疗法：①胃管注入冰盐水加凝血酶、云南白药等，出血量不大时，尚可口服少量牛奶、豆浆。必要时经鼻胃管灌入含去甲肾上腺素4～8mg的4℃等渗盐水100ml，使出血区血管收缩而达到止血的目的。②止血药物：静注氨甲环酸或氨甲苯酸（PAMBA、氨甲苯酸），前者对纤溶酶有竞争性抑制作用，后者能遏制纤溶酶激活。神经垂体素能收缩内脏血管（特别是毛细血管和小动脉），发挥止血作用。生长抑素有抑制促胃液素、促胰酶、胰岛素、高血糖素分泌的作用，如果应用H2受体阻滞药或质子泵抑制剂后胃液pH7.0以上、仍出血不止者，可选用生长抑素。③H2受体阻滞药：西咪替丁400mg，静注，每24h总量1 600mg；或法莫替丁20mg，每12h 1次，以维持胃液pH5.5以上。④质子泵抑制剂：效果和耐受性比H2受体阻滞药更好，同时能保持足以杀灭幽门螺杆菌的胃内酸性环境。首剂80mg，静注，以后每12h 1次，每次40mg，共5d。⑤出血性溃疡局部止血：内镜下烧灼出血点，局部应用止血药物、注射硬化剂。

（2）手术疗法：出血难以控制，则应采取手术治疗。①手术指征：应激性溃疡大出血经非手术方法未能控制者，12h内输血2 500ml以上；反复大出血；大出血合并休克；小儿应激性溃疡合并长时间出血，预计输血总量达血容量的60%以上。出血合并穿孔者。②手术术式：应根据溃疡及出血情况而定，不宜采用单纯缝扎止血。可采取胃窦切除及迷走神经切除术，或胃大部切除术。

2.穿孔 少见，占6%左右。有52%无症状，46%患者胸腹X线检查未发现游离气体。早期诊断存在一定困难。因此，不明原因的血压下降、少尿、突发性肠麻痹与腹胀时，应考虑溃疡穿孔。

溃疡穿孔应行急诊手术治疗，一般进行病灶切除，行胃大部切除术，不宜予以穿孔单纯缝合；如果继发小网膜囊脓肿，切除禁忌，应采取腹腔引流术，腹腔感染控制后，再进一步手术。

（三）肠系膜上动脉综合征

【发病机制】 肠系膜上动脉综合征是由肠系膜上动脉压迫十二指肠横部而引起的综合征，其特征为胃、十二指肠壶腹部和降部扩大、内容物滞留。

1.解剖因素 十二指肠横段（即第4段）位于肠系膜上动脉与腹主动脉构成的夹角内，它在腹主动脉前方横过第3腰椎前方，为屈氏韧带所固定。正常成年人的夹角平均为56°（47°～60°），从夹角顶点到十二指肠之间的距离平均为14cm。如果夹角过小，十二指肠就会被肠系膜上动脉和腹主动脉夹住而发生十二指肠梗阻。严重烧伤患者体重下降或营养不良，使肠系膜及腹膜后脂肪明显减少；同时，因长期平卧，致肠系膜上动脉牵拉，使腹主动脉和肠系膜上动脉的夹角变小，夹角平均为14.6°，间距平均为2.3cm，肠系膜上动脉压迫其后的十二指肠，发生十二指肠梗阻。仰卧或立位时，小肠过度下垂，或腰椎前突增加时，使夹角呈锐角，加重对十二指肠的压迫。

2.诱发因素 在严重烧伤或伴脓毒症时，胃和十二指肠张力及动力减弱，引起运动障碍和排空迟缓；由于麻醉或给氧技术不正确，使大量气体进入胃内，引起胃高度扩张，胃平滑肌收缩力减弱，胀大的胃可能将小肠推向下方，使小肠系膜过分牵拉，致肠系膜上动脉压迫十二指肠第4段。

【临床表现】 大多数发生在烧伤3～4周以后，也可在伤后10d左右。饭后无痛性饱胀、呃逆、恶心、上腹或脐周轻度疼痛，随后发生呕吐。呕吐物含有胆汁是特征性表现，深绿色或棕色，碱性或中性，每日总量可达2 500～5 000ml，隐血试验可呈强阳性。平卧位时症状显著，更换体位或俯卧位时可使之缓解。

患者极度消瘦，体重明显下降，是该综合征又一特征性表现。

腹部检查可见上腹部饱满，有时可见胃型，严重时全腹胀满，有震水音；可有轻度压痛，无腹肌紧张或反跳痛，未出现高亢的肠鸣音。严重的病例可出现严重脱水、酸碱紊乱，甚至发生休克。上腹部可听到收缩期杂音，随体位改变而消失。

可同时并发应激性溃疡。

【诊断】 烧伤患者体重丧失平均超过10%以上；反复呕吐，呕吐物含有胆汁，应高度疑诊为肠系膜上动脉综合征。进一步实施X线钡餐检查，可见胃、十二指肠近端扩大，至十二指肠横段时钡剂突然停止前行；同时可见十二指肠有较强的逆蠕动；左侧卧位或俯卧位时，可见空肠内有少量钡剂存在，表明少量钡剂在改变体位时通过梗阻部位。直立位时X线腹部平片可显示胃、十二指肠扩张及液气平面。

【鉴别诊断】 肠系膜上动脉综合征必须与单纯急性胃扩张鉴别，因为两者均有胃扩张，但急性胃扩张无十二指肠扩张，虽然两者都有反复呕吐，但急性胃扩张时呕吐物较少掺和胆汁；急性胃扩张起病急骤，体重不下降或略有下降，而肠系膜上动脉综合征起病慢，发病前有明显体重下降；呕吐物掺和胆汁；急性胃扩张无肠系膜上动脉综合征所具有的特征性X线钡剂检查的影像特征。

【治疗原则】 关键在于预防。如及时消灭创面，注意营养支持等。

一般先采取非手术疗法。包括禁食、持续引流减压，以防急性胃扩张；取俯卧位或侧卧位，特别进食时或餐后取俯卧位，有利于减轻肠系膜上动脉的压迫，缓解梗阻症状；加强营养，纠正水、电解质和酸碱紊乱，维护内环境稳定状态。

非手术治疗不能奏效时，应采用手术治疗。常用的手术是空肠造口术，给予肠道营养，改善营养状态。当十二指肠梗阻解除，经口肠道营养业已建立，方可拔除空肠造口管，一般约需10d。如果空肠造口后十二指肠梗阻未解除，可行十二指肠空肠侧侧吻合。合并应激性溃疡引起的大出血或穿孔，应进行胃大部切除和（或）胃空肠吻合术。