烧伤肾功能损伤怎么治疗最快

烧伤后急性肾功能不全分为少尿型和非少尿型急性肾功能不全。

【病理改变】

1.肾小球病变 主要病变为肾小球缺血。肾小球毛细血管丛缩小，毛细血管襻缺血，管腔内空虚、管壁塌陷。肾小球囊腔增大，含有渗出的蛋白质性物质沉积。毛细血管内皮细胞肿大，胞质较丰富，粗面内质网较发达；有的内皮细胞线粒体肿胀，内质网扩张；个别高度肿胀的内皮细胞的胞质内出现空泡，有的位于细胞核旁，细胞核受压变形，亦可出现空泡。部分系膜细胞显示退行病变。肾小球基膜无明显变化。血管球细胞数增多，毛细血管襻呈现不同程度的缺血。足细胞结构大多正常。球囊腔内含有嗜酸性颗粒物质，球囊壁层上皮肿胀。

2.肾小管病变 肾小管上皮主要表现为细胞浊肿、积水变性，可见坏死、管腔扩张和管型形成。肾小管上皮细胞坏死呈斑状，各级肾小管均可发生。近曲小管上皮线粒体肿胀、空泡化。不少病例小管上皮浅表部分（位于微绒毛簇下方）溶酶体显著增多。远曲小管上皮亦有胞质空泡变性，上皮内含有较丰富的溶酶体。管腔内可见管型，通常多混有多类管型，深度烧伤后，血中血（肌）红蛋白增多，故色素管型多见。

【病因及发病机制】

1.休克 严重休克时缺血再灌流损伤肾组织。正常时成人肾血流量为1 000～1 250ml/min，占心排血量的20%～50%，是机体血流量最多的器官。烧伤后体液从血管内渗出而丢失，血容量急剧下降，心排血量减少，肾血流量降低，可降低至正常的30%～50%以下。受影响最主要的部分是肾皮质，肾小球血流量明显降低，肾小球滤过减少。当动脉压下降至60mm Hg以下时，肾小球过滤甚至停止，出现无尿或少尿。烧伤休克时肾小球前血管强烈收缩对肾血液灌流量和肾实质也产生重要影响。

2.感染 感染是导致烧伤后肾功能不全的另一重要原因。除了细菌及其毒素对肾组织的直接损害（例如播散性细菌或真菌感染所致的多发性肾脓肿等）外，也因缺血性损害。机制是全身微血管的扩张，特别是微静脉，血液淤滞于静脉床，全身有效循环血量减少，加之内皮细胞损害，毛细血管渗出增多，大量体液从血管内丧失，血容量进一步减少，致肾血流量降低。

3.肾毒性物质 除化学烧伤，如磷烧伤、苯化合物（如胺、硝基苯等）、铬及其他肾毒性化合物等烧伤，所含肾毒性化学物质可从创面和（或）黏膜被吸收直接损伤肾实质外，烧伤后常见的肾毒性物质还有：①烧伤本身产生的肾毒性物质如肌红蛋白和血红蛋白；②医源性的肾毒性物质，如肾毒性抗生素等。

4.血管内凝血 血管内凝血使肾脏血液灌流量进一步下降，加重肾组织缺血。导致肾功能不全。

【临床表现】 烧伤后少尿型急性肾功能不全多发生在休克期，其临床过程分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿期除少尿、无尿，尿比重低而固定（1.010左右）外，出现氮质血症、血肌酐增高和肌酐清除率明显降低，电解质紊乱，血清钾、镁增加，水潴留，血清钠降低，酸中毒等。

烧伤后非少尿型急性肾功能不全并不少见，但往往因尿量不少（有时甚至是增多）而忽略，以致延误诊断。除尿量不少外，临床仍有血尿素氮、血肌酐增高；肌酐清除率降低，但严重程度较少尿型者为轻；尿比重低而固定。

大多发生在严重大面积深度烧伤，尤其是早期处理不当或复苏开始时间较晚，休克时间较长，即可导致肾实质性损害。深及肌肉（特别是肌肉丰富的大腿、上臂等）的电烧伤；炽热金属大范围肌肉烙伤；烧伤合并挤压伤（含热压伤）；四肢环状深度烧伤焦痂压迫所致的筋膜间隔综合征等，应警惕发生急性肾功能不全，尤其是出现肌（血）红蛋白尿者。

烧伤后急性肾功能不全，除发生少尿或无尿外，少有特异性临床表现。在大面积烧伤时，其本身的许多临床征象常与肾功能不全混淆，尤其是水、电解质平衡方面的征象。例如，烧伤后少尿型急性肾功能不全者，因为大面积烧伤创面的存在，大量体液和电解质从创面渗出或丢失，因此不同于由其他创伤所致的少尿型急性肾功能不全者，少有高钾血症、水过多及其所致的稀释性低钠血症等。也因为如此，尽管烧伤后、特别是有严重感染时有大量的创面坏死组织分解，但其不少的组织蛋白分解产物（含非蛋白氮）可从创面丢失，因而氮质血症也可不十分严重，其所致的一系列临床症状（如出血倾向、神经症状等）也可不明显，必须结合其他临床征象仔细分析，才能确定其诊断和严重性。

【辅助检查】 是确诊烧伤后急性肾功能不全必需的步骤，主要的检查项目和方法有如下几类：

1.尿检查 成人正常尿量60ml/h左右，即1 500ml/d左右。少尿系尿量少于400ml/d或17ml/h；无尿系指尿量＜100ml/d；出现急性肾功能衰竭时，尿比重低而固定（1.002～1.004）；尿钠量：临床上可以尿钠20mmol/L为一指标。＜20mmo L/L者多为肾前性，如单纯脱水或休克等引起；＞20mmol/L时表明有肾实质损害，尤其是高于40mmol/L者，提示肾小管已有损害；尿沉渣检查：包括管型、红细胞等，具有鉴别诊断意义。如果为阴性，提示氮质血症为肾前性；尿生化检查：在少尿型急性肾功能不全，尿钾、尿素氮、尿肌酐排泄量均较正常明显降低；而在非少尿型急性肾功能不全，尽管尿量不减，由于肾小球滤过率降低，尿素氮和尿肌酐排泄量也较正常有不同程度的降低，尿钾量则视肾小管功能而异。

2.血液检查 主要包括血尿素氮、血肌酐量、血清电解质、血清渗透压、血清（游离）肌（血）红蛋白量、血细胞比容等。无论在少尿型和非少尿型，血尿素氮、血肌酐、血清渗透压均增高，并根据相应尿肌酐量、尿渗透压量和尿钠量计算出内生肌酐清除率、尿/血渗透压、钠排泄分数（FEHa二尿钠量/血清钠量×血肌酐量/尿肌酐量），肾衰指数（RFI：尿钠×血肌酐/尿肌酐）尿/血氮质代谢比值、尿/血肌酐比值等。

【诊断】 根据临床表现和辅助检查结果判断。

【并发症】

1.水过多 虽然在烧伤后少尿型急性肾功能不全者尿量很少，但由于大量水分从创面渗出，明显的水过多并不多见。水过多后，还可加重电解质和酸碱平衡紊乱，如稀释性低钠血症、酸中毒等，加速、加重脑、肺水肿和心律失常等的发生和发展。此外，严重的组织水肿同样可加重肾组织的水肿、肾实质的损害和肾功能不全的严重程度。

2.低钠血症 烧伤后急性肾功能不全发生的低钠血症主要因水过多引起，即稀释性低钠血症，因此其严重程度大多与水过多的严重程度平行。低钠血症可显著降低血渗透压，反过来可加重水过多的程度，特别是加重对脑功能的损害，严重者可引起低渗性昏迷。

在烧伤后非少尿型急性肾功能不全，由于尿量不减，故少有水过多或稀释性低钠血症（除外因水肿回吸收期发生的稀释性低钠血症）。相反，在严重感染所致的非少尿型急性肾功能不全（烧伤败血症），由于严重感染，特别是创面脓毒症，创面渗出、蒸发增多，加之尿量不减，有时甚至增多，以致高渗性脱水，可发生高钠血症。

3.高钾血症 非烧伤所致的少尿型急性肾功能不全者，严重高钾血症往往是其早期死亡的重要原因。烧伤后非少尿型急性肾功能不全患者，由于尿量不减，一般少有高钾血症，有时甚至是低钾血症，但不可忽视。

4.高镁血症 烧伤后少尿型急性肾功能不全时，Mg2＋可从创面大量渗出和丢失（细胞外液镁含量仅次于钠、钾、钙），故少有高镁血症。高镁血症症状与高钾血症相似。

5.高磷血症与低钙血症 在少尿型急性肾功能不全时，磷从尿中排出减少而致高磷血症。低钙血症系继发于高磷血症。在一般情况下，急性肾功能不全时多并发有酸中毒，血清游离钙增加，因而可不出现低钙血症症状（如手足抽搐现象）。但当酸中毒纠正后，低血清钙症状可发生。

6.酸中毒 无论是烧伤后少尿型急性肾功能不全还是非少尿型急性肾功能不全（或衰竭），代谢性酸中毒都是常见并发症。酸中毒往往是烧伤后急性肾功能不全的重要致死原因。

7.氮质血症 烧伤后急性肾功能不全患者，无论少尿型还是非少尿型，由于蛋白质代谢产物不能经肾脏排出，主要表现为血中氮代谢产物，如尿素、胍类、酚类、甲基尿素等增高，称为氮质血症。其严重程度常与血尿素氮增高程度、速度有关。严重的氮质血症可出现胃肠道症状（如厌食、恶心、呕吐、口腔炎、溃疡等），精神症状（如头痛、头晕、嗜睡、意识模糊、谵妄、躁动，甚至惊厥、昏迷等）及血液系统症状（如出血倾向、DIC等）。

【预后】 烧伤面积超过70%或Ⅲ度烧伤面积超过50%急性肾功能不全患者，病死率极高，尤其是少尿型。由严重感染所致的非少尿型者的预后又较非感染所致者差。一般用内生肌酐清除率下降的速度或血肌酐、血尿素氮上升的速度作为预测的指标。例如血肌酐上升至265mmol/L以上者，病死率高达60%以上；血尿素氮每日上升超过25mmol/L者，病死率可高达50%以上。病死率尚与年龄、有无其他并发症和治疗是否及时、适当有关。

【预防】

1.积极处理休克 及早恢复收缩压在12.0k Pa（90mm Hg）以上，尽量缩短肾缺血的时间。如经充分补液或利尿后，尿量仍偏少，在30ml/h以下，可应用血管扩张药物如小剂量多巴胺，以减轻肾血管痉挛，增加肾脏血液灌流量。

2.尽快清除肌（血）红蛋白尿 ①增加尿量：尿量可提高达80～100ml/h，除适当加大输液量外，可应用利尿药。②及早碱化尿液。根据尿液的pH，加入适量的碳酸氢钠于输入液体中，使尿液pH尽可能达到6.5以上。尽早清创，去除坏死肌肉；有筋膜间隔综合征者，应及早切开筋膜减压，以减少肌肉坏死，减少肌红蛋白的释放，以减轻肾脏的负荷。

3.防治感染 除及早全身应用足量、有效抗生素外，及时清除焦痂坏死不仅是预防创面严重感染的措施，而且可将焦痂下有害的积液引流。

4.避免应用肾毒性药物 如全身或局部应用有毒性的抗生素、大面积创面应用对肾有毒害的消毒药物等。尽可能少用或不用库存时间较长的血，尤其对于已有肌（血）红蛋白尿的患者更应如此。

【治疗原则】 烧伤后急性肾功能不全的治疗，实际上是预防措施的继续。

1.积极防治休克 保持循环血量和血压稳定，避免波动。据情可加用血管扩张药，如多巴胺、前列腺素等，以增进肾脏血液灌流，并保持其稳定，有利于改善肾缺血、促进受损肾组织的修复。

2.清除肌（血）红蛋白 方法同前，即利尿和碱化尿液。

3.防治感染 已如前述，感染不仅可加重肾实质病变，而且在严重大面积烧伤并发急性肾功能不全时，往往不是由于肾功能不全而是由于严重感染致死。焦痂切除应尽早施行，并尽可能一次将其切尽，但大面积切痂手术应在严密的心、肺功能监护下进行，保证血压稳定、呼吸通畅，避免低血压和缺氧加重肾功能损害。及早选用抗生素，应尽量不用有肾毒性的抗生素。

4.及时纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱 应密切观察，勤做血、尿生化检查，注意尿量和血细胞比容的变化，并准确计算输入量。调整的方法同一般水、电解质和酸碱平衡者。

5.营养支持 严重烧伤患者由于高代谢等原因，每日热量和蛋白质需要量明显增加，如不及时补充，大量的机体组织消耗，将使患者抗病能力明显下降，感染更易发生。原则上在补充足量热量的同时注意蛋白质的补充。临床实践证明，如此治疗后，氮质血症的增加并不比不补或少补蛋白质者增加更快。

6.血液透析疗法 透析疗法无论是血液透析和腹膜透析，主要目的是血液净化，清除因肾功能障碍所造成的有害代谢物如氮质、钾、镁、水过多等。

7.其他 注意其他并发症的防治，如心律失常、心力衰竭等。近年来有实验报告提出，上皮细胞生长因子（EGF）和某些中草药如冬虫夏草等有促进肾小管上皮修复的作用。

（黄跃生）