头面部瘢痕

（一）瘢痕性秃发

深度烧伤破坏帽状腱膜层可造成瘢痕性秃发。秃发区多为萎缩性瘢痕，紧贴骨面，部分电烧伤患者可伴有颅骨缺损。依据秃发范围采用不同的治疗方法，主要有秃发区瘢痕切除、头皮瓣转移或扩张头皮瓣转移、游离毛发移植等。

1.秃发区瘢痕切除 对于小范围的秃发，可直接将秃发区瘢痕切除，然后将两侧头皮拉拢缝合。秃发瘢痕切除常受到瘢痕宽度的限制，一般不能超过5～8cm，否则无法拉拢缝合。如存在较明显的张力，可在周围头皮中进行广泛的潜行分离，或进行分期切除。

2.头皮瓣转移 头皮瓣转移适用于缺损面积较大的瘢痕秃发，一般利用枕部等隐蔽区部分的正常头皮组织转移覆盖额部等显露区的秃发，尤其是重建前额发际线。头皮瓣转移还可修复伴有残余创面、骨外露的瘢痕。但供区需植皮覆盖，会形成新的秃发区。常用的头皮瓣转移包括局部旋转皮瓣、邻位转移皮瓣、多头皮瓣转移以及吻合血管的游离头皮瓣移植等。

3.扩张头皮瓣转移 由于头皮的伸缩性不强，无论是游离拉拢缝合还是皮瓣转移，可修复的范围仍受限。现在多采用软组织扩张技术，即先将头皮组织扩张延伸，使可供的头皮面积增大，以修复更大面积的缺损，供区还可直接覆盖。组织扩张术也是治疗瘢痕性秃发和颅骨外露的最佳选择，但扩张后的毛发分布会变稀疏。对于大面积秃发区的修复，可采用多个供区大容量扩张囊的方法，以及多次反复进行扩张皮瓣移植手术。

4.游离毛发移植 游离毛发移植是将含毛发的头皮片移植到秃发区，过去常用条状头皮片或环刀切取的块状头皮行插秧法移植；现在发展到以单株毛发（即单根完整毛囊、毛根、发体）进行游离移植，又称毛发种植，可获得更为均匀的良好发型外观。毛发移植适用于修复范围不大的头发缺失。

（二）面部瘢痕

颜面部有许多重要器官，相互间有紧密的联系，但在功能、活动方式、与周围组织关系上又有各自的独立性，形成独立的单元。面部可分为上睑、下睑、额、鼻、上唇、下唇、颏、颊等分区。面部分区在面部的瘢痕整形治疗中具有重要地位。各分区的功能及形态不同，皮肤的颜色与质地也不同，修复手术也有不同的要求。面部各区之间有一定的界限，多与皮纹或皮肤张力线一致。手术时要按照分区界限设计切口与缝合线，则术后瘢痕可隐蔽于皱纹内而不明显。

面部瘢痕的整复应以改善功能为主，并力求恢复外貌。原则上彻底切除瘢痕，松解对五官的挛缩牵拉，以游离皮肤移植或皮瓣修复创面。颜面部对皮肤颜色、质地的要求较身体其他部位更高，供皮区的选择非常重要，距面部越近，颜色、质地与面部愈接近，修复效果越好。面部多用全厚皮片移植，小面积者可采用耳后、锁骨上区、上臂内侧；需皮较多者可取自上胸部、侧胸部与腹部等。应用颜面部邻近部位的局部皮瓣转移或游离皮瓣修复创面可获得良好的外观，避免植皮挛缩及色素沉着，尤其是采用局部组织扩张技术修复，供区不会形成新的瘢痕畸形，在面部瘢痕的修复中有较大的应用价值。

（三）眼睑瘢痕

眼睑深度烧伤后的瘢痕挛缩可引起不同程度的睑外翻，有时伴内眦瘢痕牵拉畸形，严重者还可致眼睑缺损。睑外翻或缺损者眼睑不能闭合，角膜暴露，易形成暴露性角膜炎，严重者可致角膜溃疡，甚至失明。为保护角膜，应该在创面愈合早期出现睑外翻时就予以修复，而不能等待瘢痕成熟。

眼睑外翻的矫正原则是松解挛缩的瘢痕，创面行游离皮肤移植或局部皮瓣转移修复。术前需仔细检查眼睑外翻的程度，判断瘢痕挛缩是在眼睑本身还是在眶周其他部位，正确选择手术方式，注意有无眼睑缺损、内外眦蹼状牵拉、结膜感染等情况。手术彻底切除瘢痕，充分松解挛缩外翻的眼睑及眼轮匝肌，恢复眼睑正常位置，使上下眼睑均能正常闭合，并与眼球自然接触。创面多取全厚皮片游离移植。伴内眦蹼状挛缩者可用“Z”成形使内眦角复位。上、下睑同时外翻手术者，上下切口应隔开。为避免术后植皮再次挛缩，周围皮肤条件较好者也可用局部皮瓣转位修复创面。如伴有眼睑缺损，不超过眼睑全长1/4者可直接缝合，缝合张力较大时可切断外眦韧带减张；如缺损范围过大，可用一侧部分眼睑组织移植到对侧眼睑缺损区或皮瓣移植行眼睑再造。

（四）鼻部瘢痕

鼻部瘢痕可出现在鼻背、鼻翼、鼻尖等部位，严重者可伴部分鼻翼或全鼻缺损。鼻背上段有骨性支架，一般不会因瘢痕挛缩变形；中下段易发生瘢痕增生挛缩；鼻翼边缘瘢痕可致鼻孔黏膜外翻或鼻孔狭窄。

单纯鼻背部瘢痕无组织缺损者，可切除瘢痕，植皮修复。切除鼻背瘢痕时，中线约1.0cm宽的鼻梁区软组织要保留，甚至可包括部分瘢痕组织，否则植皮后易出现鼻梁低矮。鼻部移植的皮片最好选用整张皮，将缝线隐蔽于两侧皱褶线中。如行分区植皮，一般分为鼻背中区及鼻翼区，分区植皮可矫正鼻翼小部分缺损和防止鼻根至眉间出现的纵行蹼状瘢痕。伴有鼻翼严重缺损或电烧伤后洞穿性鼻缺损者，需用皮瓣转移修复及器官再造，常用额部扩张皮瓣转移行全鼻再造，鼻唇沟皮瓣、上唇皮下组织蒂皮瓣修复鼻翼部分缺损。注意额部皮瓣供区皮肤的情况，浅度烧伤后的萎缩性瘢痕皮肤以及植皮后额肌存在、植皮片软化者也可选用。

（五）口唇瘢痕

口周及唇颊部深度烧伤后，周围瘢痕粘连挛缩常造成小口畸形，严重的小口畸形影响语言、妨碍进食，应尽早修复。修复时根据口角处瘢痕的情况选择修复方法：如瘢痕较厚，可将口角处瘢痕切除，使其成为方形口角，再将口腔黏膜Y形切开缝合于上下唇形成口角；如口角瘢痕较软，可在口角设计Z形皮瓣，与黏膜互换位置缝合形成口角。口周如有环形瘢痕挛缩，应部分切除或切开松解，创面以全厚皮片移植。

上唇外翻畸形的治疗方法为切除瘢痕，切除范围两侧向下超过口角平面，向上延伸至鼻翼外侧，充分松解颊部，使外翻的上唇黏膜复位，重建唇弓，按创面大小形状切取全厚皮片移植，必要时同时开大鼻孔。下唇外翻的矫正类似上唇，可连同颏部瘢痕一并切至颏缘，行整块全厚植皮。术后用纱布卷垫于下唇和颏部之间重建唇颏凹陷，绷带包扎及弹性下颌托固定。口周或唇部植皮术后唇缘需涂凡士林油膏或盖油纱布，以防唾液及食物渗入植皮区。

（六）耳郭瘢痕

耳郭轻度烧伤仅形成表面瘢痕或耳郭与颅骨粘连，软骨结构保持完好。严重者软骨支架变形，部分组织缺损，甚至全耳缺失，外耳道口可被挛缩瘢痕封闭阻塞。如烧伤后出现严重感染，耳软骨广泛破坏，挛缩成团则形成不规则的菜花耳。

轻度的耳后线状挛缩粘连可用“V-Y”法推进松解，如粘连广泛，需分离切开以游离植皮修复，切开时软骨表面注意保留薄层软组织和软骨膜。向外牵拉耳软骨，剥离和剪断妨碍软骨充分展开的残余瘢痕，使耳郭恢复原状。要辨认耳后悬韧带勿被切断，以保护颅耳角。还可从下端或上端创缘做辅助切口，形成小三角形皮瓣，转位插入至耳后颅耳沟，尽可能把耳郭背面和颅骨乳突区创面分开，移植两块全厚皮片，包扎时保持一定的颅耳角。

烧伤后耳垂缺损常与瘢痕粘连同时存在，修复可利用耳垂部瘢痕皮肤掀起或折叠形成瓦合皮瓣。可在其间先埋植一小块耳软骨，二期手术形成耳垂，形成支架防止再造的耳垂挛缩。如附近瘢痕较多，可保留一部分瘢痕修薄后缝成耳垂形状。耳轮缺损较小者可直接分层缝合，也可用耳后皮瓣修复，如缺损较多或耳后皮肤无法利用时，可采用耳后及颈部皮管转移修复，皮管能形成较好的耳轮外形。

烧伤后耳郭部分或全部缺损的情况较复杂，修复有一定的困难，尤其是烧伤患者常伴有乳突区、颞区附近广泛的瘢痕增生，不能利用其做局部皮瓣，这样只有考虑选用远位皮瓣或游离皮瓣。颞筋膜瓣加游离皮肤移植是烧伤后全耳再造较好的选择方法。耳软骨支架一般采用第7、8自体肋软骨移植，目前常用的Medpor材料也可获得良好效果。菜花耳如残留的皮肤尚可，可从耳轮处切开，切除挛缩的软骨及瘢痕，植入软骨或使软骨复位形成耳郭外形，畸形严重者按全耳郭再造处理。