落水伤员的救治

对海战伤员处理的基本原则与陆地战伤基本一致。由于海战环境特殊，伤员极易落水，因此对落水伤员的救治是海战伤救治的重点。

（一）淹溺

人淹没于水中，海水进入呼吸道或因呛水反射性引起喉头、气管痉挛，造成缺氧和二氧化碳潴留，引起急性窒息。严重者可导致呼吸心脏停搏而死亡。战时海水淹溺常见于舰艇击毁时，人员坠海。

海水为高渗液体，渗透压为血浆3～4倍，海水进入肺泡后，一方面引起大量水分从毛细血管渗至肺泡，导致肺水肿，另一方面进入肺泡海水可冲走肺泡表面活性物质，肺水肿和肺表面活性物质丢失影响肺泡的通气和活动，严重妨碍气体交换。海水淹溺时3min内可丧失40%血浆，血容量减少后血液浓缩，血钠、氯、钾离子增高，血压迅速下降。海水淹溺常死于急性肺水肿、脑水肿以及心力衰竭。濒临淹死者被救上岸后，常神志不清；呼吸浅快而不规则甚至停止；脉搏不能触及，血压不稳定，心音微弱，心律不齐，心室纤维性颤动，甚至停搏。面部肿胀，双眼充血，四肢冰冷，皮肤苍白，黏膜青紫，口旁鼻内充满泡沫液体。有脑缺氧的各种表现，如抽搐、烦躁不安、肌力增加，牙关紧闭，胃部明显扩张；两肺布满湿啰音；神经反射异常。

对淹溺者急救的关键是尽快改善伤者的低氧血症，保持呼吸道通畅，改善肺的通气、换气功能，纠正急性呼吸衰竭，迅速恢复有效血容量和及时纠正酸中毒。

在淹溺者被救出水面后，应立即清除口鼻腔内污物，提出下坠舌头，抬高下颌。当伤员尚有呼吸、心跳，但有明显呼吸道阻塞时，可变换伤员体位，尽快使口咽及气管内水流出。

对呼吸已停止者，应立即进行复苏，实施口对口吹气，或采用口咽呼吸管进行人工通气，吹气频率为14～16次/min，吹气后按压胸廓辅助呼吸。

若淹溺者心搏已停止，在人工通气同时必须立即实施心脏按压，二者应互相协调，吹一口气后实施3～4次心脏按压。静脉注射肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品，肌注中枢神经兴奋剂，如安钠咖、尼可刹米、洛贝林等有助于恢复心搏。

要尽快对淹溺者给氧、静脉输液和补充碳酸氢钠。对海水淹溺者可输入5%葡萄糖液、右旋糖酐-40及血浆，纠正酸中毒可用较大剂量碳酸氢钠（1～2mmol/kg）静脉输入并适当过度通气。对支气管痉挛者，可喷雾吸入0.5%异丙肾上腺素或吸入通过50%乙醇的氧气。肺水肿时，可应用利尿剂，静脉推注毛花苷C 0.4mg，静脉滴注大剂量的氢化可的松。对经急救，心搏、呼吸已恢复的淹溺者应早期应用抗生素，防止肺部感染。

减轻或消除肺水肿是救治海水淹溺型肺水肿关键环节。应严格限制进水量，每日补液量宜控制在1 500ml以内；应用氨茶碱、血管扩张药（如山莨菪碱），必要时应用强心药，可促进肺水肿的消退；应用利尿药，一般情况应用呋塞米（速尿）40～60mg/次，之后根据情况应用。在使用利尿剂时应密切观察血压及循环系统指标变化，警惕电解质紊乱、低血压或休克的发生。输入血浆白蛋白可提高血浆胶体渗透压，利于肺间质水肿的消退。但输入胶体溶液不可过量，以免加重心脏负担。

（二）急性低体温症

海水的导热系数是空气的25倍，落水人员长时间浸泡在温度较低的海水中，由于体热不断地散失，最初是体表温度下降，周围血管收缩、血压上升、皮肤苍白、寒战、心率加快，当肛温降至35℃时，各种生理功能转为抑制，当肛温降至32℃以下时，可发生心率缓慢或心房纤颤，精神错乱，反应淡漠，肌肉由寒战进入僵直。30℃以下时呼吸微弱、神志迟钝以至昏迷，血压下降，尿量减少，瞳孔放大，反射消失。26℃以下时可自发心室纤颤，最后呼吸心搏停止。冻僵时血清转氨酶和血糖升高，常有血液浓缩，代谢性酸中毒。心电图除心动过缓或心律失常外，可出现具有诊断价值的“J”波（发生在QRS与ST的连接点上）。死亡病例中，绝大多数为心室纤颤。海水温度越低则落水人员存活时间越短（表36-3）。

表36-3　海水温度与落水存活时间

对急性低体温落水者，应迅速复温和改善通气，可将落水伤员移至温暖的房间里，保暖或用电热毯、热水浴迅速复温，有条件时也可采用5%葡萄糖液（42℃）进行腹膜透析，每40min换液1次。静脉输注40±2℃的生理盐液或5%葡萄糖水，或采用温热生理盐水灌肠，均可达到升温的目的。在复温同时，要积极防止复温休克，为补充血容量，清醒的伤员可喝热饮料，中度、重度的伤员可静脉注射或输注生理盐水。对外周脉搏及呼吸已消失的伤员，不论能否记录到心电图，均应立即实施心肺复苏术。在中心体温低于30℃以下时，心脏对药物和电刺激反应不良，给药时应予以注意。近年来有认为溴苄胺是低体温过低时治疗心室纤颤的首选药物，可以3～5mg/kg体重给予。急性低体温者一般都存在低氧血症，应鼓励意识清楚的急性低体温落水人员咳嗽和深呼吸，面罩给氧可迅速缓解低氧症状。

（三）部位伤合并海水浸泡处理原则

为了防止高渗海水进入战创伤伤员伤腔和污染伤口（创面），有条件时应采取防水敷料包扎所有可能遭受到海水浸泡的伤处，普通包扎敷料包扎后可用防水材料（塑料布、急救包外包装橡皮膜）包裹。出水后要反复冲洗伤腔以去除残余海水。

清除坏死组织是防治感染的关键措施，对浸泡伤口（创面）应及时实施清创术。清创术应在伤员伤情稳定、体温恢复接近正常时实施。在清创前和清创后应反复冲洗伤口（创面），去除残存的海水与污染物，超声波射流以及高压脉冲水流冲洗除菌效果较好。

1.颅脑伤 对颅脑战、创伤的救治原则，即减轻脑水肿、防治感染、保护神经元、减轻继发损伤，同样适用于对海水浸泡颅脑伤的救治。应保持伤员的呼吸道通畅，尽快清除口腔分泌物、异物、血块等，去除一切影响呼吸的因素；呼吸道阻塞仍未解除者可做环甲膜切开；及时吸氧，纠正低氧血症。用无菌敷料覆盖伤口，保护膨出的脑组织。清除颅内失活组织后，应采用生理盐水反复冲洗伤腔，去除海水污染。早期全身应用抗生素，防治颅内、肺部和泌尿系统感染，常规注射破伤风抗毒血清。尽早采用减轻脑水肿、保护神经元，防治继发损伤的综合措施，如使用甘露醇以及利尿剂减轻脑水肿，应用糖皮质激素、钙拮抗剂保护神经细胞等。

2.胸部伤 对胸部开放伤合并海水浸泡伤员应尽快封闭伤口，如胸部伤口的包扎敷料已被海水浸湿，应及时更换。应立即于伤员伤侧腋中线第6肋间放置闭式引流管，排除胸腔内海水。建立有效通气，纠正低氧血症。早期全身或合并胸膜腔内应用抗生素，预防感染。建立静脉通道，快速输入5%葡萄糖液500～1 000ml，定期检查血液生化及血浆渗透压，确定复苏液体的类型。纠正代谢性酸中毒可按照2～4ml/kg的剂量静脉输入5%碳酸氢钠液，并根据血气分析结果及时进行调整。

3.腹部伤 打捞出水时应尽量做到缓慢、平稳，防止血压骤降。开展容量复苏，纠正高渗性脱水和酸碱代谢紊乱。尽快进行剖腹探查，采用温热盐水冲洗腹腔，对腹腔污染严重者可用稀释的抗菌药物或0.25%碘伏液冲洗。有报告，术中应用右旋糖酐-40与聚维酮碘冲洗腹腔可减轻海水浸泡伤术后肠粘连发生。手术修补损伤脏器，术后必须放置引流，可放置乳胶管和烟卷引流，有空腔脏器破裂者，应放置双套管引流。

4.肢体伤

（1）对肢体伤合并海水浸泡的伤员应及时复温，在伤后3～4h内全身应用广谱抗菌药物，也可局部应用抗生素缓释剂。采用制式夹板或其他固定器材有效固定骨折断端。对海水浸泡的伤员要优先进行外科处理，一般应在伤后6～8h内尽早实施清创。休克伤员必须在伤情稳定后再清创。受伤后早期局部或全身及时应用抗生素，伤口无明显感染症状（红、肿、热、痛），清创时间可适当推迟。已感染伤口不宜实施手术清创，以免感染扩散，可清除坏死组织，切开筋膜，充分引流伤道。对伤道出、入口＜1cm，无明显的永久伤道、无神经、大血管以及内脏损伤，无筋膜间隙综合征，稳定性骨折，且伤后及时应用抗生素，无明显感染症状的伤道，可采用清洁伤口后包扎，全身或局部应用抗生素的非手术治疗。

（2）对浸泡后的损伤组织清创时，需用生理盐水反复冲洗伤腔，去除残留海水。判定坏死组织应依据“3Cs”（切之不出血，触之软泥状，夹之不收缩）外科判定标准，肌组织颜色不能作为失活组织的判定标准。手术切除伤道坏死组织，切开伤道深筋膜、肌束膜以减轻组织压力。清创后可用超声波射流或高压脉冲水流冲洗伤口，以去除伤口细菌。清创后除头、面、会阴等特殊部位缝合外，所有清创伤口均应敞开，引流通畅，4～7d后行延期缝合。

（3）对影响肢体存活的主要血管，如肱动脉、腘动脉、股动脉伤，如条件许可，应做血管吻合术。对海水浸泡1h以内的血管伤，修复前应用温热生理盐水反复冲洗伤口以待吻合血管。吻合时应切除损伤血管至肉眼观内膜正常处。缺损过长无法吻合时，可做自体静脉移植术，或旁路血管移植术（改道移植）。对不影响肢体存活的非主要血管可予结扎，未伤及的主要伴行静脉不能结扎。吻合血管处要用正常肌肉覆盖，不可暴露。皮肤和皮下组织留待延期缝合。伴有骨折的血管伤，应先对骨折做简单有效的内固定，修复血管后，再做妥善外固定。手术后的肢体应予以制动，适当抬高，注意复温、保暖。

（4）对开放伤口的周围神经断裂伤不宜做一期缝合，应留待二期手术时修复。

（5）对骨损伤处理时应尽可能准确进行骨折复位。采用剖开管型石膏，外固定架进行外固定，禁忌使用内固定（手和脚的损伤例外）。不做伤口初期缝合，清创前后应用抗生素，肌注破伤风抗毒素。

（6）去除所有损伤关节游离的骨碎片，软骨、异物、血液及血块，用等渗盐水反复冲洗关节腔。对造成关节面不平整的骨折，复位要达到关节面解剖标准。闭合关节腔。关节囊如有破坏或残缺，可用邻近的软组织修复，切不可使关节腔暴露。关节腔内可留置二根硅胶管持续抗生素滴注冲洗和负压引流。术后用石膏托将关节固定于功能位，延期缝合伤口。

5.烧伤 及时用生理盐水冲洗创面，采用无菌敷料覆盖，避免再次污染。尽快实施液体复苏治疗，输液量可参考改良的Parkland公式，伤后第1个24h液体输入量：按照每1%Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积×每千克体重×4ml乳酸林格液的总量，伤后3～4h输入总量的30%；伤后8h输入总量的60%～65%，余量于后16h输入。伤后第2个24h液体输入量：按照每1%Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积×每千克体重×（0.3～0.5）ml血浆或血浆代用品的总量，适量补充5%葡萄糖溶液。应及时观察外周血管循环状况，及时调整输注液体的类型和输液量。大面积深度烧伤的伤员应维持尿量在80～100ml/h，心率120次/min以下，收缩压应在100mm Hg，脉压＞20mm Hg。伤员肢体温暖，毛细血管充盈良好，周围动脉搏动有力，表明组织灌注良好。

动态监测血气分析，及时纠正酸中毒。对伤情较重者先按照2～4ml/kg体重的剂量输注5%碳酸氢钠，复查动脉血气后再按补碱公式调整。补碱公式：所需5%碳酸氢钠（ml）＝[25-测得的CO2CP（mmol/L）]×0.5×体重（kg）

（四）抗菌药物应用原则

落水伤员常由于误吸入海水或伤道（腔）浸泡于海水中，海水中细菌和伤员自身携带的陆地菌可共同侵入机体定植，最终导致感染发生。对有吸入海水史或体表伤道（腔）浸入海水的伤员，应争取在伤后2～3h内应用广谱抗菌药物，如喹诺酮类、四环素类预防感染。

抗感染治疗是落水伤员救治的重要环节。在进行感染细菌培养和药物敏感性试验前，对落水伤员抗感染可首选喹诺酮类，如左氧氟沙星、环丙沙星。氨基糖苷类对优势弧菌也有较好的体外抗菌效果，如庆大霉素、阿米卡星，可作为次选药物进行抗感染治疗。当细菌培养和药物敏感性试验结果报告后，可根据药物敏感结果确定给药方案。

首选和次选药物治疗效果不佳时，可根据细菌培养和药物敏感性试验结果更换药品。体外实验结果表明头孢类抗菌药物的头孢他定、头孢哌酮，可有效地治疗弧菌、肠杆菌和非发酵菌感染。对产生超广谱的耐药细菌感染可选用哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦。

（五）海洋动物伤救治原则

海洋动物对人体造成的损伤。如果组织损伤重，应对伤口实施清创处理，并需全身或局部应用抗生素。

海洋中许多动物有毒，这类有毒动物对人体造成的损伤常较严重，应高度重视。

1.水母、海蜇、珊瑚类蜇伤 这类动物属于腔肠动物，其共同特点是具有刺细胞。刺细胞对压力和渗透压变化非常敏感，当受到化学和机械刺激时，可引起刺细胞释放，携带毒液的线管突然从细胞开口射入人体皮肤，毒液随之注入。

（1）水母引起的损伤常见于被蜇处几分钟或几小时后，出现斑、丘疹和荨麻疹，并且可有忧虑、恶心、头痛、肌肉痉挛、腹泻、腹痛、畏寒发热、支气管痉挛或血压下降。

（2）海蜇也属水母类，对皮肤蜇伤表现为小面积的斑疹、丘疹或荨麻疹，全身症状有心动过速、口唇发绀、恶心、头痛，严重者可出现休克、心血管功能衰竭导致死亡。

（3）珊瑚类包括海葵和珊瑚。海葵蜇伤带有轻度的局部症状，蜇伤处有丘疹和小水疱，疼痛明显。游泳者撞到珊瑚上可造成皮肤擦伤，伤口愈合慢、易感染。

大多数腔肠动物造成的损伤一般较轻，不需治疗即可自愈。治疗的措施主要包括尽量去除伤口内腔肠动物的触手，忌用淡水和冷水擦洗受伤皮肤，避免刺细胞释放毒素。对疼痛明显和有休克症状的应采取止痛和抗休克的措施。

2.锥形贝、章鱼类刺伤 这类软体动物造成的刺伤，虽然伤处局限且不易辨认，但引起重度症状，严重者甚至可导致死亡。如锥形贝刺伤伤口周围肿胀，颜色发紫；严重中毒者出现感觉异常、吞咽困难、语言不清、视力模糊、复视、全身无力或麻痹，随后可因呼吸肌麻痹发生呼吸停止而死亡。上述症状可持续数分钟或几天。

章鱼刺伤后初期伤口周围有灼热感，可无疼痛。随后伤口周围出现红斑、肿胀，并开始疼痛。全身症状有视觉障碍、口周麻木、发音不清、吞咽困难、恶心呕吐、感觉异常、虚弱和瘫痪。

对软体动物刺伤引起中毒的治疗主要是对症处理和支持疗法。可将受伤部位浸泡在43～46℃的热水中，使不耐热的毒素失活。

3.海蛇咬伤 海蛇与陆地毒蛇一样均有毒牙毒腺，毒腺分泌的毒液是作用于神经系统的神经毒。毒蛇咬伤后，皮肤有一对牙痕，局部往往不痛不痒不出血，也无炎症。毒素吸收后可直接作用于呼吸中枢和呼吸肌，常在1h左右出现全身症状，主要表现有四肢瘫痪、肌腱发射消失、眼睑下垂、语言及吞咽困难、进行性呼吸困难，严重者可出现窒息，如能渡过此危险期可获痊愈。也可作用于脊神经及神经肌肉接头而发生肌肉麻痹。

对海蛇咬伤的治疗主要是减少毒液吸收，可早期结扎伤口近心端，结扎处要每隔15～20min放松1～2min。要尽早进行扩创排毒，取出残留毒牙，用清水、肥皂水、冷盐水、1∶1 000高锰酸钾溶液反复冲洗伤口，有条件的可外用南通蛇药片。在上述局部处理的同时，应尽快内服解毒药，服药后0.5h可解除结扎。对呼吸肌麻痹、心肾功能衰竭，应尽早对症处理。

（赖西南）