影响战伤感染的因素

病原微生物和机体全身、局部的防御功能共同作用决定着战创伤感染的发生和发展，创口感染＝（细菌数量×毒力）/宿主抵抗力，高原环境因素对战创伤感染的影响主要是通过影响病原微生物和机体的防御能力来实现的。实验和临床研究证实，造成感染的必要条件是每克组织中细菌数量超出一定的标准，但这种标准随机体的一般状况、环境条件和局部组织的免疫功能状态的不同其范围有很大改变。

（一）病原微生物因素

1.高原环境中细菌种类及数量 研究表明，高原平、战时枪弹伤伤后即刻伤道污染的总细菌数量无显著差异，但二者均较平原地区伤后即刻伤道污染的总细菌数量少一个数量级，说明高原枪弹伤后伤道污染较平原地区轻。这主要由于高原紫外线强、气候干燥，自然环境中细菌的种类、数量均较低海拔地区少。高原战伤前期污染需氧菌以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主，克雷伯菌、变形杆菌次之，金黄色葡萄球菌和链球菌也占一定比例；厌氧菌以产气荚膜梭菌为主，产芽孢梭菌，谲诈梭菌、诺维梭菌、败毒梭菌和类产气荚膜梭菌等次之，与当地泥土及动物皮毛检出菌种一致。病源菌污染伴随伤后的全过程，特别是在医院环境下，由于消毒管理隔离措施不善或无菌操作不严格，伤口可能发生继发性污染以至造成交叉感染即院内感染，这也是高原战伤感染以金黄色葡萄球菌为主的原因。从研究结果看，伤口后期污染菌比伤后早期污染菌耐药谱多和耐药率高，所以防止战伤后期污染尤为重要。

2.伤口细菌的复活、定植 高原环境干燥，细菌脱水较甚。当伤口污染细菌后，细菌必须恢复脱水状态后方能恢复活力，因而导致细菌定植的时间晚。将细菌混悬液浸入灭菌纸上，然后放入平均湿度为21%环境下干燥，然后再粘贴培养，结果比转种相同细菌晚4～8h才能看见菌落形成，培养24h普遍比转种细菌菌落小，所以认为干燥脱水而未死亡的细菌在体外恢复活力的时间约需4～8h。利用小型猪进行体内研究表明，平原平时枪弹伤后即刻至3h细菌数量就增加1倍，说明细菌在伤后3h内完成定植并进行生长繁殖；高原战时枪弹伤和高原平时枪弹伤在伤后即刻至6h细菌数量没有明显增加，至伤后12h开始显著增加，说明高原枪弹伤伤道细菌在伤后6～12h完成复活定植并开始繁殖，较平原地区晚3～9h。当然细菌的复活定植时间可能与气温、湿度以及伤道内营养状况等有一定关系。

3.伤口细菌的繁殖速度 研究表明，平原平时枪弹伤伤道细菌在定植后从6h的105繁殖到12h为107。高原平时枪弹伤伤道细菌在定植后从24h的105繁殖到48h才达到107，用了24h；而平原平时组只用了6h。细菌的生长曲线也说明高原枪弹伤后伤道细菌生长速度较平原地区慢。但何代平体外研究发现高原细菌复活以后在细菌培养箱内经过几代的培养后，具有与平原同种细菌相同的生长速度。造成高原枪弹伤伤道内细菌生长繁殖的速度减慢的原因可能是细菌的生长环境，如气温低、湿度小和营养状况差等有关。

4.高原细菌的致病性 致病性包括侵袭力和产生的毒素。曾经有人用高原和平原的金黄色葡萄球菌进行动物实验，动物的半数致死量无显著差别。但细菌毒力与细菌种类密切相关，不同的细菌种类之间差异很大，毒力越大越容易引起感染。高原地区火器伤与平原地区火器伤感染的细菌谱不同，因此伤道细菌的总毒力会有一定的差异。笔者研究以细菌数的常用对数值为横坐标、内毒素为纵坐标作图，可见高原细菌的内毒素总毒力明显低于平原地区，而高原平战时细菌内毒素毒力无显著差异。如只从内毒素的角度看，高原细菌的毒力显著低于平原地区。

5.伤口细菌数量对伤口感染的影响 笔者动物实验研究表明：平原地区引起平时枪弹伤伤口感染的细菌临界数量为105cfu/g湿组织，感染时限在伤后6～12h；高原平时组动物感染时限为48～72h，细菌感染的临界数量均为107cfu/g湿组织；引起高原战伤伤道感染的细菌临界数量为106cfu/g湿组织，感染时限延迟为24～36h。而高原地区长期临床实践也证明平时开放伤的一期清创手术时间较平原地区可以延迟12h以上。造成高原平时火器伤伤口感染的细菌临界数量增高可能与高原细菌总毒力较平原低有关。伤后同一时相点伤道组织中细菌数量较平原平时组低，主要原因可能为：①由于伤道污染轻；②高原细菌复活定植较低海拔地区晚；③由于伤道内因素导致细菌的繁殖速度较慢。由于上述几方面的原因导致高原平战时火器伤伤道感染较平原地区延迟。高原战时枪弹伤伤道污染细菌数、细菌毒力、细菌复活定植时间与高原平时枪弹伤一致，造成高原战时组感染的临界细菌数量较高原平时枪弹伤低的原因，可能是由于战时环境机体自身的抵抗力降低和抑制细菌的生长能力下降造成的。

（二）机体防御能力

最新研究表明从内地急进高原和移居高原多年汉族人机体的免疫力均低于内地同龄组；在创伤后，机体全身与局部的免疫力进一步下降，而且创伤越严重，造成的免疫抑制越严重，持续时间也越长。高原创伤局部炎症反应轻，能量代谢障碍重，组织血液流速慢、微循环障碍，伤部缺血、组织坏死早而多，降低了局部组织的抗感染能力，也影响吞噬细胞和体液因子进入伤口周围，使感染更容易发生。所以，在高原更应该重视早期外科处理，及时清除伤口的失活组织、血凝块和异物，彻底止血，保持局部引流通畅，预防感染的发生。

（三）其他因素

1.伤口包扎情况 伤口包扎的目的是保护伤口、减少二次污染、固定敷料和帮助止血。正确及时地做好伤口的无菌包扎能够起到很好的减少二次污染的作用，从而减少或预防战伤感染发生的机会。

2.早期外科处理情况 由于战创伤具有污染重、挫伤重的特点，进行早期外科处理就成为预防高原战伤感染最关键的措施。在高原地区，由于伤口感染发生较平原晚，故清创时限可适当延长，但决不能因此忽视初期外科处理。

3.制菌药物应用情况 伤口早期应用抗生素，可以不同程度地抑制伤口内细菌的生长，推迟感染发生的时间，使伤员获得有效清创的时机，能明显提高伤口愈合率和减少感染致死率。尤其在高原地区作战，由于山高路远，地形复杂险要，交通不便，运输困难，卫生条件极端落后，战伤往往得不到及时的外科处理，因而早期恰当地应用制菌药物就成为防止感染的重要措施。当然，制菌药物只能是一种辅助疗法，绝不能代替初期外科处理。

4.伤口闭合时间和制动情况 根据火器伤的病理过程和现代战争中前方医疗后送机构在人力和装备上的特点，火器伤是难于一次处理完成的。这就使得大多数伤口需行延迟缝合或二期缝合。在可能的最早安全时间内闭合伤口，可尽早消灭病原菌滋生的基地，可使开放性骨折在感染和骨髓炎（ostcomyclitis）形成之前转变为闭合性骨折，加速伤口愈合，减少瘢痕、畸形和功能障碍。在各种条件允许的情况下，尽早闭合伤口，对防止再次感染及减少感染并发症有重要意义。有骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛、避免骨折片损伤血管和神经等，避免加重软组织损伤，从而减少或减轻战伤感染的发生和发展。