【发病机制】 严重战、创伤肝功能不全（hepatic insufficiency）极大地影响着战、创伤伤员存活率的提高，而参与战、创伤后肝功能不全的致病因素较多，发病机制较复杂，涉及到诸如肝脏细胞缺血缺氧、内毒素、胆红素、心力衰竭和细菌感染等，就其中的某些问题扼要简述如下。
1.血供减少 肝脏的血液循环是由门静脉和肝动脉双重供应，其中75%的血液来自富含氧的门静脉，25%来自富含氧的肝动脉。70%左右的氧也来自门静脉。
肝内血液减少后，肝细胞受损伤，而恢复灌注后肝细胞的结构和功能并不能很快恢复，甚至出现再灌注损伤。研究证明：生理状况下，氧自由基（OFR）的生成与清除处于动态平衡；在病理情况下，特别是肝脏缺血再灌注后OFR产生明显增加，并在肝组织细胞损伤中起重要作用。
其次是坏死、损伤组织对肝血流、肝细胞功能和代谢的影响。在一组动物实验中发现，股骨干骨折后，动物表现为肝血流减少、胆红素升高，并发现调节肝代谢的物质释放出来。这一方面与股骨干骨折丢失血容量有关；另一面可能局部坏死、损伤组织释放某些炎症介质如THF-α、IL-1等参与的结果。
2.内毒素对肝脏的损害 近年来不断增加的证据表明，胃肠道黏膜屏障功能可由于创伤合并的低灌流状态而很早蒙受损害。由于胃肠道是体内最大的细菌库，因此黏膜屏障损伤可导致胃肠腔内细菌和毒素的移位（translocation），而肝脏单核-吞噬细胞系统功能下降则是形成内源性内毒素血症的重要原因。内毒素致肝损害的机制为：除对肝实质细胞的直接损伤外，还引起肝脏血流动力学改变。内毒素使肝微静脉和小动脉收缩，窦后门静脉高压及缓激肽系统的激活使血管通透性增加。内毒素可直接激活多形核白细胞（PMH），诱导单核细胞产生细胞因子或促进C5a与白细胞表面受体结合激活PMH，激活的PMH产生OFR促进肝细胞损伤。内毒素血症不仅损伤肝脏细胞，更值得注意的是，它与严重创伤后脓毒症的发生紧密相关。
3.胆红素负荷增多 战、创伤后持续低血压，使肝脏持续缺血缺氧，肝组织细胞受到损伤，可以发生黄疸，但如以低血压作为单独原因，仅20%～28%的伤员出现黄疸。从动物实验到临床观察都证明，肝脏的缺血缺氧附加感染，则是肝功能不全的重要病因。
战、创伤后，也有可能发生非生理性黄疸。非生理性胆红素的来源主要是在防治休克时输入的大量库存血液和软组织内血肿吸收。此外，异型输血或服用某些可以引起溶血的药物，都能使血内胆红素增多，但比较少见。
但是，伤员肝功能不全不能完全用胆红素负荷增加来解释，因为伤后黄疸的胆红素血症的主要成分为直接胆红素，而且其高峰值也出现较晚。因此胆红素负荷增加，只能是加重黄疸的因素。
4.心力衰竭 创伤后ARDS常伴有右心衰竭。随着右心衰竭，中心静脉压升高。肝脏的解剖部位与心脏接近，比较直接地受中心静脉压升高的影响，使肝静脉系统的压力也迅速升高。由于肝窦内缺乏胶体渗透压，静脉压的升高极易导致组织水肿，显著地影响酶作用和氧的弥散，造成肝细胞损伤。
5.感染 在伤后肝衰患者中，约1/3合并细菌感染，这些患者的死亡率可达50%。在感染与肝功能不全的关系方面，除了革兰阴性杆菌可以产生内毒素损伤肝细胞，引起肝功能不全外，某些革兰阳性细菌可以产生溶血性毒素，例如产气荚膜杆菌产生的卵磷脂酶，葡萄球菌菌血症也可引起溶血。
【临床表现】 战、创伤并发肝功能不全的伤员，绝大多数的创伤比较严重，并且休克的症状也比较显著。经过积极的复苏治疗后，血流动力学状态趋于稳定，创伤的手术处理得以完成。在这阶段，虽然肝细胞在形态学上已有改变，但是除了转氨酶值可能升高外，在临床上几乎没有明显的症状。甚至转氨酶的升高也有时被视为广泛的皮肤肌肉破坏所致。
黄疸为伤后肝功能不全最值得注意的症状，一般在伤后1～5d出现，9～18d达高峰。血清胆红素从开始的正常值逐渐升高，发生肝衰时可达34.2μmol/L。伴有休克者早期有5.8%伤员LDH与AST升高，一般至伤后第4天恢复正常。此种早期升高对预后估计意义不大，但与严重低血压成比例。
由于大部分胆红素系结合胆红素必须与肝外胆管梗阻相鉴别。此时ALT和LDH值都有所降低，但是与肝内胆汁淤积有关的酶，如碱性磷酸酶和γ-谷酰转肽酶等开始升高。在整个病程中血清胆红素值基本随肝功能的转变而波动；任何使肝功能下降的因素，例如感染、手术、麻醉等，均可能表现为胆红素值的升高。如同其他肝脏疾病一样，在出现黄疸的同时，伤员可有食欲缺乏、厌油、腹胀等消化道症状。营养不良，加上肝细胞合成蛋白的功能低下，迅速形成程度不等的低蛋白血症。
肝功能不全的伤员显然容易发生感染，很多伤员受各类条件致病菌如铜绿假单胞菌等侵袭引起菌血症。这些伤员所以易于受到条件致病菌的侵袭，是因为单核-吞噬细胞系统和肝细胞同时遭到缺氧的损害，以致其吞噬和杀灭血液中细菌以及细菌毒素解毒的功能大为降低。加之损伤的肝细胞合成白蛋白和球蛋白的功能减退，更削弱了体液免疫功能。严重而难以控制的感染又加重肝细胞损害，加剧肝功能衰竭（hepatic failure），甚至导致死亡。
【诊 断】
1.肝功测定 在诊断中若是在肝功能不全早期即能监测肝功能改变，这对战、创伤伤员并发肝功能不全的防治及预后都具有一定意义。已知肝脏缺血缺氧是引起肝细胞损伤的重要原因。众多研究证实，供给肝脏的血流减少与观察到肝功能改变是一致的，故有人用直接测定法和间接测定法来评价由于肝脏灌注不足引起的继发性细胞损伤。
（1）直接测定法：利用电磁学或热学原理，设计出各种血流器，直接测定肝功能及门静脉血流，但这种方法仅局限于手术中和动物实验；
（2）间接测定法：廓清率的测定，即将肝脏所能清除的物质注入体内，间隔一定时间后，测定该物质的血浓度，计算出单位时间内肝脏清除的量。常用的廓清物质是靛青绿（indo-cyanine green，ICG）。靛青绿进入血液中不经任何代谢，惟一由肝细胞摄取，原样由胆汁排出，不存在肝肠循环再吸入，该物质即使大剂量也无毒副反应。
2.动脉血酮体比例的测定 指动脉血乙酰乙酸和β-羟丁酸之间的比例。比例中等下降见于非酯化脂肪酸氧化增加，明显下降乃肝线粒体功能障碍。有人认为动脉血酮体比例下降，可能是肝功能不全的代谢基础，当这个比值＜0.4时，将发生MODS；而＜0.25时，则增加病死率。因此可将动脉酮体比例定为评价肝功能不全的生化指标。
【鉴别诊断】
1.麻醉引起的黄疸 不论应用哪一种麻醉剂，即使麻醉经过顺利，在手术后都可能立即导致中等程度的磺溴酞钠（BSP）滞留增多，也许还可能出现短暂的轻度血内胆红素升高（26.7μmol/L）。这种轻度的肝功能障碍并不是麻醉剂的毒性所致，而可能是人体对麻醉和手术的应激反应。但是氟烷的过敏反应可以引起严重的肝坏死，临床表现为不能用其他原因解释的发热，继而在3～5d后出现黄疸，肝脏肿大而有压痛，随即迅速发展为肝功能衰竭。肝脏病理检查，可见区域性或大块的肝细胞坏死，门脉周围淋巴细胞浸润，充血和胆液潴留则少见。这些临床表现和病理变化与创伤后肝功能障碍完全不同。
2.肝外胆管阻塞 腹部脏器伤，特别是肝外胆管直接损伤或胆管周围脏器损伤，在手术后，或者是因为肝外胆管发生狭窄，或者是在胆管周围发生感染、脓肿，均可发生黄疸。这种黄疸是阻塞性的，一般肝细胞功能多属正常。此外，尚有相应的腹部症状和体征可资鉴别。
3.潜在的肝病和肝炎 若伤员原有潜在的肝病，伤后即使发生短暂的低灌流状态，肝组织也会遭受缺氧的打击，肝功能即可明显下降。这个论点的佐证是：让正常人吸入10%氧（低浓度氧），并不出现肝功能下降的现象；若让有肝硬化的伤员吸入10%氧，就可发现有磺溴酞潴留增高，也即出现肝功能障碍。
引起创伤黄疸还可能是病毒性肝炎。伤员可能在伤前传染了病毒性肝炎，只是在伤后才发作，也可能因输血直接传染了血清性肝炎，或丙型肝炎。但是上述两种情况是比较少见的，最常见的是乙型肝炎，而且化验检查示HBs Ag阳性。
4.其他急性全身性感染所致的黄疸 有些急性全身性感染如大叶性肺炎、回归热、痢疾、斑疹伤寒、伤寒、波状热、急性粟粒型结核等，均可并发黄疸。黄疸一般为轻度，其原因由于肝实质损害或溶血，或二者兼而有之。急性传染病并发黄疸，常提示病灶较重且黄疸程度常与病情轻重相平行。大叶性肺炎之并发黄疸者，病变大多位于右侧，尤以右下叶多见。
5.毒物或药物的不良反应 磷中毒和误服某些毒物以及使用某些抗菌药物（如静脉滴注四环素、红霉素、磺胺）及其他药物（如氯丙嗪）等的不良反应。但是治疗剂量的药物不良反应很少，除非伤员有过敏体质。
【治疗与预防】
1.病因治疗 肝功能不全的发生均是由于病因未能及时解除引起的，因此尽早解除病因应是肝功能不全预防和治疗的关键。
（1）补充有效循环血量、防治再灌注损伤：休克引起的组织低灌流状态可以导致肝脏缺血、缺氧，是战、创伤后肝功能不全或衰竭最重要的原因。因此，必须首先防治战、创伤休克，及早恢复门静脉系统的有效循环血量，以减少因胃肠道黏膜损伤引起的肠道细菌和内毒素移位（translocation）造成的肝脏损害。因此，复苏补液要迅速、充分和有效，避免持续低灌流状态。同时定期检查血气和血电解质，在体液复苏的同时纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。复苏补液前或复苏的同时给予自由基清除剂或抗氧化剂，目前认为给予大剂量的维生素E和维生素C是有效的。辅酶Q10和谷胱甘肽也均为氧自由基清除剂，可以防止肝细胞脂质过氧化，对于缺血所致的肝功能不全也有明显的益处。在整个病程中，还须注意避免一切造成或加重低灌注状态的发生，例如做好手术前的准备工作，手术中和手术后做好防治休克措施等。此外，为防止细胞损伤，稳定细胞膜保证基本的能量需要，应用肾上腺皮质激素、多巴胺和ATPMgCl2对促进肝细胞功能恢复是有帮助的。
（2）防治全身性感染：为了减轻肝脏的负担，必须加强对感染源的处理。对开放性伤口要及时清创，清除坏死组织。脓肿和污染严重的组织要充分引流。对某些潜在感染源，如胃肠道、呼吸道和泌尿道等空腔器官和为治疗或监测所建立的各种人工管道，都应加强管理。预防性抗生素的使用，对严重战、创伤，特别是开放伤或合并空腔器官损伤时，在获得细菌学报告前，体表伤选用对革兰阳性菌作用较强的抗生素，合并内脏伤则可加强抗革兰阴性杆菌的抗生素。
（3）保持正常的心肺功能：尽可能避免增加中心静脉压（CVP）和造成肝淤血的各种因素，如正确使用PEEP，积极治疗血、气胸，尤其是张力性气胸和心脏压塞。同时，注意监测CVP或RAP，在保证足够的回心血量和心排血量的同时，控制RAP在2.4k Pa以下。
2.保肝治疗 对ALT升高者，可用联苯双酯25～50mg，口服，每日3次；水飞蓟宾（益肝灵）77mg，口服，每日3次；肝利欣（甘草酸二铵）150mg，静滴，每日1次；克片隆130mg，口服，每日3次。为了加速黄疸消退，可用茵陈蒿汤加减，或用“茵黄”注射液静脉点滴。其他保护肝脏的药物，如葡醛内酯（肝泰乐）、肝乐等，可能有一定疗效。
3.全身支持治疗
（1）及早经胃肠道途径维持营养：降低来自消化道的需氧菌和真菌的感染，避免早期静脉输入葡萄糖而不输入蛋白质和氨基酸对肝脏的损害。这是因为在伤后高分解代谢期间，单纯输入葡萄糖促使肝内脂肪异生，其结果是血浆内肝细胞合成的蛋白减少，并导致脂肪肝。此外要注意补充各种维生素，维持水电解质和酸碱平衡。
（2）血制品应用：鲜血浆及白蛋白均有扩容、改善微循环，促进肝细胞再生作用。血浆还有补充凝血因子、调理素和补体功能。
（3）支链氨基酸应用：有利于促进肝细胞再生的作用。
4.人工肝支持系统 人工肝目的是清除体内有毒物质，为肝细胞再生创造条件及争取时间。目前常用的有血液透析，血浆交换、血液灌流。近来又有生物人工肝，即生物反应器，患者血液/血浆流过生物反应器时，通过半透膜与培养肝细胞间进行物质交换，从而达到人工肝支持作用。国外已完成动物实验，并有临床个案报道，疗效佳。目的是提供肝生物转化及肝细胞其他代谢和合成功能。但单独应用其解毒作用较差。如解毒器和生物人工肝结合则组成混合型生物人工肝，其疗效则佳。初步临床试用结果表明其有应用前景，但有些具体问题仍有待于进一步解决。
5.其他
（1）出血的防治：出血是由于肝脏中凝血因子及其抑制物合成不足，而消耗增加和血小板异常引起的。应根据原因做出相应治疗：①血小板低者，可输血小板悬液；②凝血酶原时间明显延长者，可给予鲜血浆或凝血酶原复合物；③常规给予维生素K；④如有消化道出血倾向者，可给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂；⑤一旦出现DIC，应按DIC治疗。
（2）促进肝细胞再生：疗效不肯定，但可试用：①肝细胞生长因子，有促进DHA合成，促进肝细胞再生，抑制THF-α，增加Kupffer细胞功能，增加肝细胞对氨基酸的摄取，增加ATP酶活性等。常用剂量为80～120mg/d静滴。②前列腺素E，可增加肝脏血流量，证明有改善肝脏循环的作用。常规用法为：PGE2200mg加于生理盐水或葡萄糖液250～500ml中静脉滴注，每分钟30滴，10～30d为1个疗程。③生长激素，有增加肝细胞再生能力、提高巨噬细胞吞噬功能的作用，可以使用。④严重肝功能不全者可应用胰高糖素1mg与胰岛素8U，溶于10%葡萄糖500ml中缓慢静滴，每日一次，可促进肝细胞的再生。
（柴家科 姚咏明）
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