透析后尿量多少才正常

急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是临床常见的危急重症，主要表现为肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降所致的进行性氮质血症，以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电解质、酸碱平衡紊乱，系各种原因引起肾功能急剧障碍而出现的临床综合征，而不应看作一个单纯独立的疾病。

ARF根据病因可分为肾前性、肾性、肾后性及混合性；根据病程发展、肾脏功能和组织学改变，又可分为功能性和器质性ARF，也可视为ARF发展的两个阶段，前者指各种原因造成肾小管上皮功能性损害，尿量减少，血生化改变，如及时纠正致病因素，则这种损害可逆转，否则发展为器质性损害。而根据尿量是否减少，ARF又可分为少尿型和非少尿型。

外科ARF常见原因为创伤、失血性休克、感染、中毒等，主要病理改变在肾小管，ARF亦常指所谓的“急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATH）”，即为狭义的ARF；但长期临床实践和病理研究显示ATH常呈局灶性分布，只涉及部分肾小管节段，肾小管上皮细胞脱落、凋亡在ARF发病过程中，尤其是损伤因素较为温和时，发挥了重要作用。

【病因】 近年，ARF的病因谱有一定变化，外科和创伤等原因导致的ARF有明显减少，欧美国家已很少见病理性产科原因导致的ARF，而药物如抗生素、非甾体类抗炎药、化疗药及中草药等诱发的ARF报道增多，发生率呈上升趋势，日益受到人们重视。

1.肾前性 肾前性ARF也称肾前性氮质血症，发生率占ARF的55%～60%。各种因素所致绝对或相对有效循环血容量下降、肾血流量（renal blood flow，RBF）灌注不足可导致少尿、无尿、氮质血症。肾脏本身无器质性病变，也就是通常意义上的功能性ARF，如能及时救治，肾功能可迅速恢复。

2.肾性 各种原因引起的肾实质损害导致ARF称为肾性ARF，占ARF的35%～40%。

（1）大血管病变：双侧或单侧肾动脉/静脉栓塞。

（2）肾实质病变：①灾害、事故中肾创伤，使肾实质直接受到严重损伤而发生功能障碍；②肾小球疾病：肾小球肾炎、狼疮性肾炎等；③缺血、中毒、溶血等造成的肾小管损伤；④急性肾间质病变，如感染、药物、过敏、高尿酸肾病、高钙血症等；⑤肾小血管疾病：原发或继发的坏死性血管炎、恶性高血压肾损害、特发性产后ARF等。

3.肾后性 各种原因引起的集合系统梗阻均可引起ARF，约占ARF的5%，如输尿管结石、腹膜后或盆腔肿瘤、腹膜后纤维化、创伤、盆腔手术等；如一侧肾脏因先天或后天性原因，如发育不良、先天性孤立肾、肾结核实质破坏严重、手术切除等，功能已受到严重影响，对侧输尿管梗阻即可视为全尿路梗阻，导致ARF。梗阻如发生在膀胱出口以下，因有膀胱的缓冲作用对肾功能影响则相对较为缓慢，但年老体弱者也易发生ARF。

4.综合性 各种因素的综合作用更容易导致ARF的发生，如肾毒性物质在缺血后更容易引起ARF；挤压综合征发病机制及临床过程复杂，可有有效循环血容量不足、肌红蛋白（myoglobin，Mb）的肾小管毒性等多种因素参与，属于混合性ARF。

【发病机制】

1.肾脏自身解剖生理特征 肾脏的血流特点使其在创伤等原因导致机体大量失血后易遭受缺血性损伤（详见二十九章）；中毒导致的ARF与肾脏所特有的、具有位点选择性的物质转运途径有关，例如，只有肾脏及内耳有氨基糖甙类药物（庆大霉素、阿米卡星等）的摄取能力，使其成为此类药物毒性作用的两个主要靶器官。此外，重吸收使小管腔内毒物浓度升高，刷状缘则增大了毒物结合转运面积。肾脏还具有内分泌和旁分泌功能，能产生多种生物活性物质，亦对ARF发病有一定影响。

2.肾血流动力学改变 有效循环血容量不足时，神经体液调节机制使全身血液重新分布，肾脏灌注量下降。各种组织损伤，尤其是缺血、缺氧损伤，可产生大量代谢产物、组织毒素及血管活性物质，使血液处于高凝状态，并引起肾内小血管痉挛性收缩，或直接损伤肾组织。

3.肾小管损伤 当机体发生创伤、失血性休克、感染，以及摄入肾毒性物质时，通过干扰细胞能量代谢、缺血再灌注及自由基损伤、细胞内钙升高等机制造成肾小管组织学和功能的改变，进而使细胞发生脱落、凋亡及坏死。挤压综合征肾小管损伤在创伤性ARF发病中具有一定代表性，参见相关章节；有些毒素还具有使肾小管细胞代谢增加，或直接损伤线粒体，抑制呼吸链，产生自由基等效应。肾小管上皮细胞损伤的后果参见相关章节。

ARF临床病程分为开始期、少尿或无尿期、多尿期和恢复期。中毒所致者可能无开始期。

1.开始期 尿量减少，尿比重升高，尿钠减低。

2.少尿或无尿期

（1）尿量：＜17ml/h或400ml/24h，或低血压经抗休克治疗，补足血容量3h以上，尿量仍无增加。少尿可持续数天，甚至数月。

（2）相关症状：因少尿及治疗过程中未能准确控制液体入量，可导致体液潴留及相关并发症，如高血压、肺水肿、脑水肿、心力衰竭等。

（3）血电解质紊乱：高钾血症是最常见、危害最大的电解质紊乱。血钾升高对心脏及其他器官系统的影响参见29章挤压伤和挤压综合征。

ARF低钙血症和高磷血症不如慢性肾衰突出。高镁血症可引起心肌抑制和呼吸抑制，心电图表现与高钾血症相似，如纠正高血钾后仍有心电图异常，应考虑高镁血症的存在。低钠、高血钾和酸中毒均可增加镁离子对心肌的毒性。

ARF中高钠血症和低钠血症均可能发生。ARF直接引起的高钠血症并不常见，其主要威胁是中枢神经系统细胞高渗性脱水引起的代谢性脑病。低张体液丢失，如尿崩症，是低容量性高钠血症的主要原因，低容量较高血钠更为不利。高容量性高钠血症是钠负荷过多导致的，常由于ARF时应用碳酸氢盐或高张钠所引起。低钠血症实际是水代谢异常，会造成脑水肿、颅内压增高、昏迷或死亡。

（4）代谢性酸中毒：血中pH＜7.35，BE、SB下降，PCO2正常或稍降低。患者意识淡漠，疲乏，嗜睡，呼吸深而快，心率加快，腱反射减弱或消失。

代谢性碱中毒在危重患者中也不少见，见于含H＋胃肠液丢失和血液浓缩时。襻利尿药会引起肾脏H＋丢失，导致代谢性碱中毒，过度利尿还会引起血容量不足。血pH增加会引起心律失常、氧输送降低、低血压、低通气、神志改变、低钙血症和低钾血症。

（5）氮质血症或尿毒症：参见挤压综合征一章。根据血清肌酐（Cr）和尿素氮（BUH）上升的不同可判断ARF属高分解型还是非高分解型（表41-6）。

表41-6　高分解型与非高分解型ARF的鉴别

（6）血常规：白细胞总数有升高，中性比例增加，有核左移，血细胞比容降低，贫血为正常细胞，正常色素型。

（7）尿液检查：见表41-7。

表41-7　肾前性、肾性、肾后性少尿的鉴别

（8）甘露醇试验无反应。

图41-1为发生少尿，并且血Cr有上升时进一步明确诊断的程序。

（9）判断健存功能性肾单位比例的最佳指标是GFR，而反映GRF指标是CCR。收集24h尿测定CCR结果比较可靠，4h CCR也能大致反映GFR。还可通过下面的公式估算。CCR应作为GFR估计值的上限。CCR的正常值女性为（95±20）ml/min，男性为（120±25）ml/min。

CCR＝（140-年龄）×千克体重/血肌酐×72（女性：CCR计算值×0.85）

图41-1　少尿、血肌酐上升时进一步明确诊断的程序

A.输液：30～60min内输入250～500ml 5%葡萄糖液或葡萄糖盐水；B.甘露醇：12.5～25g，10～15min输入；C.利尿药：呋塞米4mg/kg静注；D.有反应：尿量超过40～60ml/h

3.多尿期

（1）尿量：超过400～500ml/24h，或较前一日尿量增加50%以上，即可认为是多尿期的开始，24h尿量可达到6 000ml以上。进入多尿期是肾功能开始恢复的表现。

（2）相关症状：因尿量增加，肾小管重吸收、分泌功能尚未完全恢复，可能出现脱水、低钾血症、缺钠性低钠血症等水、电解质紊乱。

（3）血肌酐和尿素氮：多尿期开始4～5d后，血肌酐、尿素氮随尿量增加而逐渐下降。

4.恢复期 肾功能逐渐恢复，尿素氮降至正常，电解质紊乱得到纠正，尿量恢复正常。但仍可能有无力、消瘦、贫血等，低比重尿可持续数月，肾脏浓缩能力完全恢复常需1年左右，部分病例遗留慢性损害。

5.非少尿型ARF 进行性氮质血症期内每日尿量＞500ml者称为非少尿型ARF，发生机制主要是肾单位受损程度不一，尚有部分有一定功能的肾单位存留，而同一肾单位内不同位点受损程度也有差异，肾小球滤过压较高，肾小管功能损害程度＞肾小球滤过功能的损害，但与少尿型ARF比又相对较轻，尚未阻塞，加之髓质浓缩功能的下降，每日尿量可在500ml以上。非少尿型ARF病程短，症状轻，但仍可有氮质血症、水电解质、酸碱平衡失调等，病死率可达26%，故应加以警惕，治疗上不应有任何忽视。

6.全身症状 ARF体液潴留、电解质、酸碱平衡紊乱、氮质血症等可导致其他系统异常，表现出相关症状。病情进展，还可能发生全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等。

（1）消化系统：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、消化道出血。

（2）循环系统：高血压、心律失常、心包炎及心衰。

（3）呼吸系统：气促、呼吸困难、发绀、粉红色泡沫样痰等，X线、肺功能等检查出现相应改变。

（4）神经系统：淡漠、嗜睡、烦躁，重者谵妄昏迷，脑水肿者可有抽搐。

（5）血液系统：进行性贫血，出血倾向。

【诊断】

1.病史 重点了解有无创伤、失血、肾毒性药物接触史、急慢性肾病史、输血、静脉注射造影剂等。应仔细列出患者既往疾病及用药情况，并了解饮食、有无体重变化等情况。

2.临床表现 详见前述。

3.其他辅助检查 尿路普通灰阶超声或彩色多普勒超声、X线尿路平片、CT、膀胱镜检查及输尿管插管引流尿液或逆行肾盂造影、核素肾图、肾动脉数字减影等检查有助于病因的鉴别诊断。必要时可行肾穿刺活检确诊。

【治疗】 对于已经存在的ATH的治疗，除了心房利钠肽外，目前尚缺少被证明能够改善肾功能和（或）缩短ARF病程的治疗手段。因此，治疗重点应放在预防和对并发症的治疗上，尽可能避免器质性ARF的发生。

1.病因治疗

（1）挤压伤及其他创伤的现场急救参见有关章节。

（2）积极防治休克，纠正血容量不足。平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）是影响肾灌注和GFR的重要因素。当有效血容量不足时，应快速扩容，保证最佳肾灌注。可通过监测中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、舒张末容积指数（EDVI）等判断容量情况。

（3）有效控制全身反应，保持良好的微循环和肾灌注量。积极处置重要脏器的损伤，都有助于减少ARF的发生。

（4）药物中毒时应及时排除胃肠道内余毒，或行血液透析，并使用毒性物质拮抗剂。

（5）梗阻性ARF时，设法及时解除梗阻。

（6）血管梗阻者进行溶栓、抗凝及血管成形手术等治疗。

（7）控制感染，抗生素的使用应选用对肾功能无影响者，并根据肾功能状态考虑用量。

2.针对发病机制诸环节的治疗

（1）解除肾血管痉挛。

（2）促进有害物质排泄。

（3）改善细胞能量代谢。

（4）减轻细胞内钙超载，对抗自由基损害。

3.少尿、无尿期的治疗 在发现尿量突然减少和肌酐水平增高时通常会考虑ARF。如果尿量在4h内低于0.5ml/（kg·h），则应积极干预；即便尿的浓度很高，至少也需要0.5ml/（kg·h）的尿量来清除氮和其他代谢产物。如果肌酐在1d内上升22.1μmol/L（0.25mg/dl），则需做进一步的肾功能检查。在既往肌酐水平正常，蛋白代谢没有变化，肌酐上升到132.6μmol/L（1.5 mg/dl）意味着GFR可能下降了50%，考虑到健存肾单位的代偿，实际上丧失功能的肾单位会更多。其他措施如下：

（1）卧床休息。

（2）积极营养支持。

（3）积极处置高血钾。

（4）血钠异常涉及到钠和水代谢的异常。需评估细胞外容量的状况加以纠正。低容量高血钠可用白蛋白或羟乙基淀粉扩容，维持血容量，纠正自由水缺失。

低钠血症的治疗也包括纠正水、钠两方面的问题，需要逐渐纠正，否则可导致中枢神经系统损害。血钠增加的速度要低于0.5mmol/（L·h），血钠不要＞130 mmol/L。高渗盐水用于低容量性或等容量性低钠血症，而高容量性低钠血症应使用襻利尿药。

（5）纠正代谢性酸中毒。危及生命的代谢性酸中毒可以通过静脉输入碳酸氢钠或过度通气来纠正。但合并呼吸性酸中毒者，如果CO2不能很好排出，碳酸氢钠只能进一步加重酸中毒。因此必须明确酸中毒的原因。长期和逐渐加重的代谢性酸中毒提示全身性进行性低灌注，增加氧输送常可以纠正酸中毒。少尿或无尿者出现严重酸中毒（pH＜7.2），也可考虑紧急透析。

发生代谢性碱中毒，扩容和补充氯通常可以纠正pH。另外，H2阻滞剂或质子泵抑制剂可以减少胃肠道H＋丢失。

（6）控制液体入量。应遵循“量出为入，宁略少勿多”的原则，但合并肾前性因素者如过分限制液体入量，常使血容量不足，加重肾损害，延长少尿期；因此，补液支持在防止水中毒的同时，需注意防止脱水的发生。

每日入量等于前1d统计出量加不显性失水，再减去内生水。不显性失水系指呼吸道（400～500ml/24h）和皮肤蒸发（300～400ml/24h）失去水分，也可按每日12ml/kg计算，并参考体温、气温和湿度等。发热者体温每升高1℃失水量增加0.1ml/（kg·h）；室温超过30℃，每升高1℃，失水量增加13%；呼吸困难和气管切开均增加呼吸道水分丢失。内生水系指24h内体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和，食物氧化生成水的计算为1g蛋白质产生0.43ml水，1g脂肪产生1.07ml水，1g糖产生0.55ml水。内生水常被忽略，而不显失水常属估算量，致使少尿期补液的准确性受到限制。以下几点可作为观察补液量的指标：体重每日减轻0.3～0.5kg，血钠140～145mmol/L，中心静脉压正常为补液适当；如体重不下降或增加，血钠低于140mmol/L，中心静脉压升高，胸部X线片提示肺水肿，并有心率快、血压升高、呼吸频速等表现，若无感染征象，应考虑液体入量过多，有发生器官水肿的危险；反之体重下降超过1kg/d，血钠高于145mmol/L，中心静脉压降低，则入量不足，有脱水发生。

4.多尿期的治疗 多尿期早期，Cr、BUH可继续上升或不下降，仍需给予透析治疗。开始大量利尿后要防止脱水、低血钾、低血钠。每天尿量在1 500ml以上，补氯化钾3g，尿量在2 000ml以上，补氯化钾3～6g，并注意补充钠盐。监测血中电解质浓度，调整补充量。多尿期患者抵抗力降低，易发生感染，各项操作仍应严格遵守无菌原则，加强呼吸系统，泌尿系统的护理，继续使用有效抗生素。加强支持疗法和营养补充，肌酐、尿素氮正常后，可逐步增加蛋白质摄入量，以利组织修复。

5.恢复期的治疗 一般无需特殊治疗，应避免使用或慎用对肾脏有损伤的药物，定期复查肾功能。由于ARF后蛋白质的负平衡，故应积极补充营养，给予高蛋白、高糖、高维生素饮食，但应避免蛋白质摄入过多。逐步增加活动量，以促进全身各器官功能恢复。

6.并发症的治疗 ARF最常见的并发症是感染。目前，由于早期预防性透析的开展，在少尿期死于肺水肿、高血钾的患者比例明显下降，而感染则上升为主要的死因，死于感染的患者占50%。ARF时抗生素用药原则可参见第29章“挤压伤和挤压综合征”中有关内容。

7.营养治疗 治疗ARF常犯的错误之一是为了避免BUH升高而限制蛋白热卡的摄入。ARF患者多数存在营养不良状态，进行血液透析也会影响蛋白质的代谢，1次普通透析蛋白质丢失量可达10g。给予高糖类低蛋白质饮食，每天供给0.3～0.4g/kg优质蛋白，含有必需的氨基酸，同时供给足够的热量30～35kcal/kg（126～146kJ/kg），如为高分解型ARF，则每天供给蛋白质1g/kg，总热量2 000～3 500kcal（8 000～1 4644kJ）。注意限制饮食中钾、钠含量，适量补充维生素、微量元素及必需氨基酸。

8.人工肾脏替代治疗

（1）透析指征

①急诊透析指征：a.急性肺水肿或充血性心衰；b.血钾＞6.5mmol/L，或心电图出现明显异位心律，伴QRS波增宽；c.严重血钠异常，血钠＜115mmol/L或＞160mmol/L；d.严重的代谢性酸中毒；e.中毒性ARF，存在可透析毒素。

②一般透析指征：a.无尿、少尿2d以上；b.明显尿毒症症状；c.血尿素氮＞21mmol/L，肌酐＞442μmol/L；d.高分解代谢型ARF；e.出现体液潴留现象；f.CO2CP在13mmol/L以下；g.非少尿型患者出现体液过多、心脏奔马律或中心静脉压升高，血钾＞5.5mmol/L或心电图提示高钾。

（2）人工肾脏替代治疗方法的选择

①腹膜透析：腹膜透析设备简单，操作简便，不需全身抗凝，安全、费用低，特别是持续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）效率高，对中分子物质清除好，对残存肾组织损害小，透析性肾病轻，对机体内环境影响小，尤其是伴有心脑血管病变、颅脑外伤等患者，可作为首选。但其缺点是水和溶质的清除率低，易发生腹膜炎，血浆蛋白丢失较多。

腹腔内脏损伤，严重腹胀或肠胀气、广泛肠粘连、严重腹水、循环衰竭、严重全身感染。近期有过腹部手术史，心肺功能不全，高脂血症，对多种药物过敏者应慎重选用。

②血液净化：间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）可先用腹膜透析，必要时及时进行血液透析。目前提出“预防透析”的概念，对于高分解状态的患者，只要诊断ARF，尿量短期内不能迅速增加，无明显禁忌证，即可进行透析。预防透析可以减轻ARF所引起的全身组织器官损伤，降低ARF的并发症和死亡率。IHD亦存在一定缺陷，如对液体的清除局限在2～4h内，较短的时间内清除过多液体，超滤率很大，影响血流动力学的稳定；有可能反复发生低血压，导致肾灌注压下降，不利于肾小管损伤的修复，甚至可能加重损伤。

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）近年出现的CRRT与传统的间歇性血液透析相比，能更有效地清除各种大分子炎症介质，起到直接的治疗作用。因此，临床上对于MODS，或伴有血流动力学不稳定的体液超负荷及电解质失衡的一类危重病，床旁进行CRRT比较合适。当然，CRRT应用过程中遇到的一些问题，如氨基酸、维生素、一些药物丢失等尚未完全解决是其不足。关于CRRT对患者预后的影响，已有间接证据显示可能是有利的，如可增加需要机械通气的ARF患者的生存率。

不同透析治疗方式优、缺点的比较见表41-8，临床可根据患者病情、费用，及医院条件等不同情况酌情选用。

表41-8　ARF不同透析治疗方式的比较

注：CAVH：连续性动脉-静脉血液滤过；CAVHD：连续性动脉-静脉血液过滤和透析；CVVH：连续性静脉-静脉血液滤过；CVVHD：连续性静脉-静脉血液滤过和透析

③血液净化治疗应达到以下目标：a.恢复水电解质平衡，纠正水肿、血钠异常；b.控制氮质血症；c.恢复酸碱平衡：透析间歇期血清HCO-3＞20mmol/L；d.满意控制血钾水平在3.5～5.5mmol/L；e.保持钙磷平衡：血磷为1.0～2.0mmol/L，血钙在2.25～2.50mmol/L；f.适当营养支持，每天供给热量30～50kcal/kg（125.52～210kJ/kg），蛋白质1.2g/kg；g.纠正贫血，血红蛋白≥80g/L；h.防止并发症。

④血液净化相对禁忌证：a.严重低血压休克或收缩压＜80mm Hg；b.严重高血压，收缩压＞200mm Hg或舒张压＞130mm Hg；c.严重感染如脓毒血症；d.严重贫血，血红蛋白＜50g/L；e.严重创伤、大手术后3d内有严重出血倾向者；f.严重心功能不全、心律失常或冠心病；g.年老体弱，且心功能不全患者；h.恶性肿瘤晚期；i.极度衰弱或临危患者；j.精神异常或不合作或患者不同意进行透析治疗。

【预后】 ARF预后与原发病性质、年龄、原有慢性疾病、肾功能损害程度、早期诊断和早期治疗、透析与否、有无MODS等有关。目前，随着透析疗法的改进和预防性透析的广泛开展，直接死于ARF本身的病例已显著减少，而主要死于原发病和并发症，尤其是感染、MODS等。内科和产科病因者死亡率明显下降，但严重创伤、大面积烧伤、大手术等外科病因和全身性感染所致ARF死亡率仍高达50%以上，其中多有合并MODS者。少尿型ARF预后较差，死亡危险是非少尿型的3.2～8倍，而一些使少尿型ARF向非少尿型ARF转化的药物并不能够影响预后。目前还没有特异性的治疗可以提高ARF患者肾功能恢复的速度和程度，但远期预后大多良好，经过最初透析治疗并存活的患者中，仅有不到25%需要接受长期透析，表明肾脏可以从严重损伤中逐渐恢复。大多数存活者的肾功能在4～6周内可以恢复。即使那些继发于脓毒症或创伤的严重ARF，需要较长的时间来恢复肾功能，其中也只有很少的人需要长期依赖透析。发展为慢性肾功能不全的患者不超过5%，主要见于严重原发病、原有慢性肾脏疾病、高龄和诊疗不及时者。

（姜　利　席修明　梁培禾　靳凤烁）