应激性溃疡出血的主要治疗方法

应激性溃疡是指在各种强烈应激状态下发生的胃肠道黏膜损伤，特别在严重战伤、创伤、烧伤，出现休克及脓毒症后易于发生。

战、创伤后应激性溃疡的发病率各家报道不一。通常创伤越重，其发病率越高。20世纪70年代以后，随着纤维内镜的使用，其诊断率已明显增高。据文献报道，＞30%总体表烧伤面积（TBSA）烧伤患者，在伤后5h内应激性溃疡的发病率可高达85%以上。值得注意的是腹部枪弹伤，特别是伤员合并有弥漫性腹膜炎及脓毒症时，应激性溃疡发病率将更高。

【发病机制】

1.胃黏膜缺血 严重战、创伤后，机体表现出明显的应激反应，这种非特异性防御反应具有共同的特性，即交感神经—肾上腺髓质兴奋和下丘脑—垂体—肾上腺皮质功能增强，以及由此引发儿茶酚胺类、血管紧张素等增高。在创伤早期，这些介质使胃肠道黏膜及黏膜下血管强烈收缩，造成持久的局部组织缺血、缺氧。这种缺血状态甚至在全身血流动力学指标已趋"正常"时仍然存在，即所谓隐性代偿性休克状态，这可能是产生应激损伤的最基本因素。

2.胃肠黏膜防御机制 胃肠黏膜的完整性是由黏膜损伤因子与黏膜防御机制之间的动态平衡所决定，因此，凡能增强损伤因素或减弱黏膜防御能力的各种因素均可破坏黏膜的完整性，其中胃酸和氧自由基乃是黏膜损伤的重要损伤因子。

（1）胃酸：胃酸是胃肠黏膜的重要损伤因子，一定量H＋存在是应激性溃疡产生的必要条件。当严重战、创伤、休克、感染、缺氧时，可在不同程度上削弱胃黏膜的防御机制，其屏障功能受损，致H＋逆向反流增加，黏膜内pH下降，最终导致黏膜出血、坏死。

（2）氧自由基：在严重战、创伤后，缺血再灌注与补体及吞噬细胞激活过程普遍存在机体内，氧自由基的生成将明显增多。严重创伤后产生的过量氧自由基，参与了应激性溃疡的发病过程。

3.胃黏膜能量代谢障碍 在严重战、创伤早期，胃黏膜细胞能量代谢即发生严重障碍。据报道，低血容量性休克15min，胃黏膜细胞中ATP减少72%，肝脏减少64%，肌细胞减少61%。胃黏膜细胞比肝脏或肌肉更易发生能量代谢障碍，其原因可能是：①胃黏膜糖原储备量低，仅为肝脏和骨骼肌的1%和6%，因此能量负荷差；②严重创伤后，胃肠道对缺血、缺氧极为敏感，黏膜血流量锐减，这也是发生能量代谢障碍的主要因素；③胃肠黏膜细胞的代谢率高，线粒体呼吸率也升高，所以ATP转换率快，尤其是胃底和胃体部位能量物质的含量下降既快又明显，导致黏膜细胞的损伤，产生应激性溃疡。

【病理变化】 应激性溃疡的病理呈多样化改变，病变可单发也可多发，有表浅的糜烂或深达肌层的溃疡，甚至可能穿孔。胃及十二指肠均可出现黏膜广泛糜烂、出血等多种病理性改变，其可遍及小肠或整个胃肠道。

【诊断】 应激性溃疡的临床症状一般极易忽略，往往由于伤员原发损伤危重，常常会掩盖消化系统的症状，故临床绝大多数伤员以突发性呕血、黑便或血便为第1临床症状。目前其诊断主要根据病史、症状及纤维胃镜检查，此外，选择性动脉造影也具有一定诊断价值。

【治疗】

1.积极处理原发病 应激性溃疡多见于创伤休克及全身感染，因此，控制原发病的发生及发展是治疗应激性溃疡的关键所在，应予以高度重视。

2.抗酸 胃酸是形成溃疡的必要条件之一，降低胃内H＋浓度是预防或治疗应激性溃疡的有效及重要的手段。除使用一些弱碱性药如氢氧化铝凝胶、复方氢氧化铝（胃舒平）以中和胃酸外，目前，临床更多地应用能阻断壁细胞组胺H2受体的药物，如西咪替丁、雷尼替丁或法莫替丁。其抑制胃酸分泌作用强，效果也较中和胃酸的抗酸剂为优。近几年临床已开始使用抑制H＋/K＋泵的新药，如奥美拉唑（Omeprazole），它几乎可以完全抑制H＋的转运及分泌，是目前理想的抗酸制剂。硫糖铝也为治疗应激性溃疡的有效药物，能较好的控制胃酸，剂量为每4～6h经胃管给予1.0g液体糊剂。

3.拮抗氧自由基的药物 超氧化物歧化酶、过氧化氢酶或别嘌醇能减少应激性溃疡的发病率。非甾族抗炎药物具有清除羟自由基（OH）的作用；维生素E及多种中草药（丹参、茜草、小红参醌）也具有明显拮抗自由基作用，为急性胃黏膜病变的防治开辟了一条新的途径。

4.溃疡合并出血

（1）对应激性溃疡合并出血的伤员，一经确诊应首先建立好静脉输液通道，必要时快速输血。除频繁呕血外，一般根据伤员耐受情况，给予持续胃内滴入少量要素饮食，不仅可以中和胃酸，还能增加胃肠黏膜能量。

（2）将冰冷盐水250ml加入去甲肾上腺素10mg注入胃内，每4～6h一次，使胃壁血管收缩，促进止血作用。也可通过胃管注入其他止血及降低胃酸分泌的药物。

（3）选择止血药物如云南白药、酚磺乙胺或氨甲苯酸是以前常用的治疗方法，也可通过选择性动脉插管，灌注血管收缩药物治疗消化道大出血。可使用血管加压素药物，效果亦可靠。开始灌注该药时，速度为0.2U/min，20～30min后可做治疗后血管造影，以确定止血效果。必要时可将药物剂量增至0.4U/min再灌注20～30min。一般灌注2～3次出血多可自行停止。若再次出血，仍再重复灌注治疗。

（4）经纤维内镜检查，若发现出血灶便可立即采用热凝固方式止血，例如高频电凝止血、纤维光导止血等。还可在内镜下局部喷洒止血剂，例如，五倍子液、凝血酶等。

（5）栓塞疗法是治疗溃疡出血有效的治疗手段之一。选择适宜的栓塞材料（吸收性明胶海绵、聚乙烯醇等）用造影剂稀释成混悬液后，推至出血部位，往往能很好地抑制出血，可避免因灌注治疗所致置留导管时间长以及血管加压素药物的不良反应。但栓塞治疗也应注意栓塞物不能带有细菌，必须严格消毒，此外要防止栓塞物意外栓塞。

5.手术 应激性溃疡确诊后，即使伴有出血，首先应采用内科保守治疗，绝大多数伤员经上述积极的处理，均可控制出血。采用手术治疗多见于经内科治疗后仍然反复、持续大量出血的伤员或合并有溃疡穿孔，发生腹膜炎者。对此类伤员应该及时掌握好手术时机。手术方式主要是根据伤员的全身状况、病变的部位、大小及合并症而定。一般采用的手术方式为胃次全切除加选择性胃迷走神经切断术。胃大部切除术不仅可以切除溃疡而且可以结扎，缝合正在出血的血管。加做选择性胃迷走神经切除术，可减少胃液分泌，因而减轻黏膜表面的出血，尤其适用于糜烂性胃炎者。此类伤员往往正处于休克状态，机体内环境严重紊乱，手术前必须积极防治休克，输血、输液、采取综合措施，做好术前准备，手术后出血可得到有效控制。