脑脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是战伤后，尤其是合并多发性骨折伤员的严重并发症。

【病因】

1.休克 临床资料证明FES的病死率与低容量性休克的程度呈正相关。有人认为休克时的低血容量和低血压是脂肪滴进入血液的重要因素。而及时补充血容量可以减少进入血液的脂肪量，从而可以减少FES的发生率。

2.弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血常与FES同时发生，一般认为前者可使后者加重。

3.全身感染 临床和实验研究都证明，大肠杆菌菌血症可导致FES，提示全身感染，特别是革兰阴性杆菌菌血症，可以加重或诱发这个综合征。

4.局部因素 在骨折血肿中存在一些蛋白酶，如激肽等，对加速脂肪滴进入血液可能起一定作用。此外，由于爆炸使局部压力增高，或闭合性骨折时髓腔内压力增高，都能增加脂肪滴的入血量。

【发病机制】

1.机械学说 Gauss于1924年首先描述骨折后的骨髓脂肪栓子通过静脉或淋巴管进入血液循环，进而阻塞小动脉或毛细血管。在动物实验中，先用放射性物质标记脂肪，然后造成损伤，可在动物的肺脏中发现被放射性物质标记的脂肪滴。这就是所谓的机械学说（血管外源学说）。该学说认为造成栓塞必须具备三个条件，即脂肪细胞膜的破裂，产生游离脂质；静脉壁破裂并敞开和局部组织压力升高，迫使脂肪滴进入破裂的静脉进入血循环。然而，某些临床和实验研究结果并不能解释机械学说所导致的FES。

2.生理化学学说 Lehman和Moose于1927年首先提出，外伤后血浆中脂肪的自然乳化状态受到阻碍使乳糜颗粒相互凝集并形成较大的脂滴（5～10μm），构成血栓。这一学说得到众多学者的支持，如Evarts（1970）用放射性131I标记三酸甘油后注入骨折周围，结果吸入率并不高，又发现栓子中胆固酸酯含量为10%～30%，而脂肪组织中的含量则不足1%，这说明栓子可能并非单纯来自脂肪组织。Hausberger（1974）给动物注射不能被脂酶分解的中性矿物油，结果与注射中性脂肪的对照组相同，脂肪酸含量升高，且在体内的持续时间与栓塞肺部病理学改变呈一致性，这证明生理生化学说（血管内源学说）的确可说明某些脂肪栓子来源。

【病理改变】 脂肪栓子也可进入脑血管引起脑脂肪栓塞。虽然其发生率低，但病死率极高。肉眼观察可见脑膜充血、水肿，脑组织充血，并在灰质与白质内部有多数的出血点。显微镜检查可见由于局灶性缺氧而发生的出血，退行性变、坏死等。偶然可见脂肪栓子或有纤维蛋白栓子。

【临床表现】 症状一般发生于伤后1～6d内，而以第2天最为常见。急性暴发型的FES也可能在数小时内出现症状，并迅速导致死亡。有人认为从外伤至症状出现的间隔时间代表中性脂肪滴被脂肪酶分解为非酯化脂肪酸，和血小板破坏释出各种胺类所需的时间。

脂肪栓塞综合征的典型临床表现为：损伤后经过复苏治疗，伤员的全身情况逐渐好转，但于第2天或第3天突然出现面色苍白，心率加快（可达120～140次/min），呼吸增快（30～40次/min），体温上升至39℃以上，呼吸困难逐渐加重，可听到啰音，甚至出现发绀，有的因呼吸困难缺氧而死亡。发病初期，胸部X线并无明显的阳性发现，随后显示局限的或多灶性的浸润，如病情继续发展，胸片可显示“暴风雪”样（snow storm）的弥漫性大块浸润阴影。血气分析则可发现动脉血氧分压下降，从右到左的分流量增加等ARDS的特征。

如果发生全身性脂肪栓塞，则可累及脑、皮肤和肾脏。约1/3的肺脂肪栓塞伤员发生脑脂肪栓塞。脑栓塞的症状轻重不一，轻者可有头痛、躁动不安等；重者可出现谵语、精神恍惚直到昏迷。

【诊断】 脂肪栓塞综合征的诊断主要根据临床症状的观察和分析以及某些辅助检查。

1.临床观察

（1）脑症状：由于脑栓塞而头痛加重，意识障碍、嗜睡、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷死亡。

（2）呼吸症状：常在意识障碍未出现之前，就有胸闷、胸痛、呼吸增快、呼吸困难、肺炎和肺水肿等肺栓塞的症状。

（3）其他：严重战伤，尤其是多发性骨折，曾发生低血容量休克者，24～48h可见胸前、腋下、颈部皮肤、眼结膜、咽黏膜等出现出血点和淤血点。

2.辅助检查

（1）胸部X线片：早期无明显阳性发现，随着病情发展可见局限性或多灶性浸润，严重者可见“暴风雪”样大片浸润。

（2）血液检查：可发现血红蛋白下降、血小板计数减少，血清脂肪酶升高，血中钙离子与脂肪结合故可有低钙血症。

（3）血气分析：PaO2持续在6.67～7.3 k Pa以下，若没有肺部疾患和胸外伤者，常提示有早期肺脂肪栓塞的可能。连续测定PaO2是估计治疗是否有效的指标。

（4）尿液检查：脂肪栓塞患者尿中脂肪滴可达76%，主要发生在损伤后48h以内，应多次反复检查。为了检查的可靠性，收集尿液的容器必须无脂肪污染，不可用油类润滑导尿管。

（5）痰液检查：如果已做气管切开，可检查气管内分泌物是否含有脂肪，如污染，则检查结果常不准确。

（6）皮肤的出血点活检：可发现血管内有脂肪滴。

（7）脂肪滴检查：伤处引流静脉血离心后，用Sudan染色，可发现直径超过7μm的脂肪滴。

（8）心电图检查：常无典型的图像表现。

【治疗与预防】 对战、创伤伤员一切有效的复苏治疗措施，都有利于预防FES。因为这些措施可能减少脂肪滴进入血液的量，中断脂肪酸的异常调动，防止血清内脂肪乳化状态的破坏。这些措施包括保持呼吸道通畅，维持呼吸功能，防治休克，恢复血容量和组织灌注等。

1.立即有效地固定伤肢 在搬动伤员之前，应严格遵守“就地固定伤肢”这一条救治原则。检查和处理骨折时动作要轻柔，防止骨折断端进一步损伤血管和软组织、骨折部位的脂肪滴进入血管内。手法复位闭合性骨折可以在72h后进行。

2.补充血容量，防治休克 骨折，尤其是长骨干骨折或多处骨折的伤员，伤后早期由于大量血液或体液渗入伤部，往往血容量急剧减少，加以其他因素常导致休克，低血容量和休克有利于脂肪滴溢入血流。

3.激素 药理剂量的肾上腺皮质激素，可以减轻肺泡的炎症反应，稳定肺泡上皮细胞的功能，降低血管通透性，减轻间质水肿。剂量为：氢化可的松1～2g/24h，分次静脉滴注，或地塞米松40～80mg/24h，分次静脉滴注，3～4d后停药，不用逐渐减量。

4.肝素 肝素有清除脂肪滴的作用。其抗凝作用可以促进微循环血流。剂量为10～15mg，每4～6h 1次，静脉滴注。

5.乙醇 有人推荐静脉滴入乙醇来治疗FES，治疗作用在于引起血管扩张，改善微循环血流和抑制脂肪酶的产生。用法是将乙醇溶于5%葡萄糖内，制成5%的乙醇葡萄糖溶液，在发病3～4d内每12h滴入1 000ml，此可计入补液量。用药前要了解和估计伤员对酒精耐受程度。

6.右旋糖酐 可降低血液的黏滞性，提高血流量，改善微循环，提高组织的血流灌注量。用量1 000ml/24h静脉滴注。

7.全身支持疗法 应包括输入新鲜全血、注意补充营养，纠正水电解质和酸碱失衡，给予有效的抗菌药，纠正低钙血症等。

（柴家科）