颈静脉脉搏

图1-1　正常颈动脉搏动，五种异常脉搏和交替脉波型示意图

ECG.心电图；phono.心音图；S1、S2.分别代表第一心音和第二心音；S.收缩；D.舒张

检查颈静脉有两个主要的目标，即观察其波形和评估中心静脉压（central venous pressure，CVP）。欲达到这两个目标，就大多数患者而言，右侧颈内静脉是最佳的检测部位。通常适度抬高患者的躯干（<30°）时颈内静脉的搏动最佳。遇有静脉压力升高的患者，必须进一步抬高躯干，有时甚至需要抬高至90°。同时触摸左颈动脉可以帮助检查者确定何为静脉搏动及其与心动周期的关系。

正常颈静脉脉搏波（jugular venous pulse，JVP）由2～3个正向波和2个负向波谷所组成（图1-2）。正向、处于收缩前的a波是由于右心房收缩导致静脉膨胀而产生，它是颈静脉脉搏波中振幅最高的波。大“a”波则表明右心房正在收缩以对抗增加的阻力，可出现于三尖瓣狭窄，但更常见于右心室充盈阻力增加时。遇有某些心律失常时，若右心房收缩时三尖瓣仍处于关闭状态，亦可出现大“a”波（“大炮”波）。心房颤动患者的“a”波消失。一度房室传导阻滞的患者a波与颈动脉波之间距离呈进行性延长。

c波是一个因右心室等容收缩时三尖瓣突入右心房和颈静脉相邻的颈动脉膨胀所形成的正向波。x下降支（x descent）是因心房松弛和心室收缩过程中三尖瓣向下移位而产生。在三尖瓣反流时x下降支表现则相反。正向、收缩晚期的v波是当三尖瓣处于关闭状态、心室收缩时，因右心房充盈所产生。三尖瓣回流可使v波变得更加明显；若三尖瓣回流更为严重时，高大的v波和消失的x下降支将融合成一个单一而巨大的正向收缩波（如“心室化”，即类似于右心室的压力曲线）。负向下降支，即颈静脉脉搏波的y下降支是由于三尖瓣开放和血液快速流入右心室所产生。缩窄性心包炎或严重的右侧心力衰竭伴静脉压力显著升高等患者的静脉脉搏波特征性表现为锐利的y下降支，一个深陷的y波谷和一个迅速上升至基线的上升支。

图1-2　正常颈静脉搏动（JVP），四种异常的颈静脉搏动和三种心律失常时的颈静脉搏动示意图

请参阅正文颈静脉搏动图部分，以明确何为h, a, z, c, x, v 和y 等

右侧颈静脉是可用于精确估计中心静脉压的最佳静脉。因为取卧位时右心房中心点大约低于胸骨角5cm，故胸骨角可作为参照点（reference point）。逐渐抬升躯干以达到能够清晰地显示颈静脉波动的最佳角度，可使患者获得最好的检查。测定静脉柱波动的最高点至胸骨角水平的垂直距离，通常该值<3cm[即3cm + 5cm = 8cm血或水柱，再乘0.8转换成毫米汞柱（mmHg）]。可疑右侧心力衰竭的患者，若在休息时中心静脉压正常，接受腹、颈静脉反流试验（abdominojugular reflux test）将有助于诊断。检查者将手掌用力按压于患者的腹部，持续10s或更长的时间，若患者的右心功能受损，通常可见到静脉波动上缘的水平上升。腹、颈静脉反流征的阳性标准最好规定为当检查者用力按压患者中腹部的过程中，于10s内可见颈静脉波动的上缘上升，而终止按压后颈静脉波动之上缘可立即下降4cm血柱。Kussmaul征是指当吸气时本该降低的中心静脉压反见升高，该征最常见于严重的右侧心力衰竭，缩窄性心包炎或右心室梗死等患者亦常为阳性。