肺血管系统

1.正常影像　取直立位人肺血管系统的正常X线表现，因重力作用而呈典型的下肺野分布（a caudal flow pattern）。成年人取直立位，肺尖和肺基底部之间的压力差约为22 mmHg。因此，更多的血流因较高的下行性压力分布于肺下野而不是肺上野。在正常情况下，人们很少在肺门以上见到较多的血管床；相反，在肺门以下则可见到更多、更大的血管。因为肺血管的阻力正常，所有肺血管呈树枝状由肺门向肺周边分布，并逐渐变细。右下肺动脉的直径，在男女分别为10～15mm和9～14mm。

2.异常影像　异常的肺血管影像可分为两大类，分别代表肺血流的容量异常和分布异常（表3-3）。

表3-3　肺血管显像

*Westermark’s 征指因肺动脉阻塞而导致其供给的肺叶血流显著减少

(1)容量异常：在鉴定肺血管系统的过程中，测量血管的直径远较计数血管的长度或数量重要。当肺血流分布正常时，流入两肺基底部的血液远较两肺尖端部多。除了测量右肺下动脉，人们常常通过比较肺动脉和其伴随的支气管的大小来评估肺血流量。正常情况下，肺动脉和其伴随的支气管大小相当（即直径相近）。若见动脉与伴随的支气管之比值＞1，常提示血流量增加；相反，该比值＜1，常提示血流量降低。

(2)肺血流增加：例如，轻到中度的左至右分流时，若血管的扩张与增加的血流相配备，则不伴有显著的血流压力、阻力和分布等方面的改变。该现象常被称之为分流的血管系统或均等化（shunt vascularity or equalization）。肺血液在上、下肺叶的均等化较生理条件下更为典型；此时肺下叶接收的血流较远较肺上叶多，尽管上、下两个区域的血流比值已经发生了改变（由5:1到4:1或3:1）。在妊娠女性和训练有素的运动员，常常可以见到肺血管床的轻度增多伴心脏轻度肥大和心排血量增加等变化。

(3)肺血流降低：法洛四联症的患者常表现为肺血流减少伴肺动、静脉缩短和变小及肺透光度增加。肺血流显著降低亦可见于单纯性右侧心力衰竭而无右至左分流的患者。其原因与左右心室心排血量显著降低有关。

(4)分布异常：肺血流分布异常或异常的肺血流分布常常提示区域性或弥散性肺血管阻力改变。

(5)上肺野分布：若发生肺毛细血管后肺循环高压时，当总的血管内压力超过血液的膨胀压力（oncotic pressure of the blood）时，即可出现生理性湍流。其结果是从血管内渗出的体液在到达肺泡前积聚于组织间隙中。

肺水肿可以干扰或妨碍气体交换，进而导致低氧血症。肺泡低氧对肺血管可产生显著的影响，即可引起肺血管收缩。因为在肺基底部的肺泡之低氧程度往往较肺尖部的肺泡严重，其结果是两肺基底部的血管因缺氧导致的收缩幅度亦较肺尖部大，进而驱使血液更多地流入肺上叶。这种现象正好与生理条件下肺血流的分布特征相反，故被称之为肺血流的再分布或肺上野分布（redistribution or cephalization of the pulmonary vascularity）。

具备以下3个条件之一，即可出现肺血流呈肺上野分布性改变。①左心系统的梗阻性病变，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄；②左心衰竭，如冠心病、心肌病；③发生于左侧心力衰竭之前的严重的二尖瓣反流。需要指出的是，除非出现明显的肺基底部血管收缩，否则不应诊断为“肺上野分布”。大多数存在明显的左至右分流的患者，上肺叶的血管扩张是又一重要的特征性变化，即便是肺基底部血管无明显狭窄时这一变化仍可发现。

(6)中央型分布：若存在肺毛细血管前肺循环高压时，则可见肺动脉主干及其较大的分支（central pulmonary arteries）扩张和肺动脉较小的分支或周边肺血管收缩，其结果是肺血流呈向心性分布（in a concentric fashion from the periphery of the lung toward to hilum）。该现象被称之为肺血流的中央型分布，可见于原发性肺循环高压、艾森门格综合征、复发性肺血栓栓塞病和严重的阻塞性肺气肿。

(7)一侧型分布：单侧肺动脉主干栓塞能够引起一侧型肺血流分布。由于一侧肺动脉主干被栓塞，肺血流被迫流入健侧肺叶。因肺动脉阻塞而导致的患侧肺叶血流显著减少被称之为Westermark’s 综合征。先天性肺动脉瓣狭窄的患者，血流通过狭窄的瓣膜所产生的喷射效应能够引起肺血流呈一侧型分布。

(8)区域型分布：典型的肺血流呈区域型分布可见于儿童期发绀型的先天性肺动、静脉瘘。

(9)侧支型分布：肺血流显著减少的患者（如法洛四联症），在上、中肺野近降主动脉起源处可见众多的、呈扭曲状的支气管动脉侧支循环形成。而真正的肺动脉，尽管仍然拥有平滑而顺畅的分支，但却变得非常细小。

(10)混合型病变：事实上，异常的肺血流常常是复合型的，即常有多种异常的同时存在。例如，严重的二尖瓣狭窄可见肺血流减少呈上肺野分布，房间隔缺损并发艾森门格综合征时，可见肺血流增多呈中央型分布。