1.基础解读 负荷超声心动图是基于缺血心肌的功能低于正常心肌这一原理，这就限制了诊断的敏感性（心肌功能障碍仅见于心肌严重灌注不良时）而提高了特异性（除缺血，负荷诱导的室壁运动障碍极少见于其他情况）。在美国，负荷超声心动图通常与运动试验、药物负荷试验及多巴酚丁胺试验联合应用，多切面观察静息及负荷后即时回声。传统描记包括长轴、短轴、两腔及四腔心脏（图4-4）。为便于比较及评价室壁局部运动情况，可采用并行的连续环格式（side-by-side continuous loop format）观察静态及负荷时影像学变化。正常时，负荷引起左心室腔容积变小、心室壁变厚。因此，负荷时超声心动图的正常改变包括静息时左心室正常，而没有与运动峰值/负荷后局部功能相关的室壁运动障碍。
室壁增厚幅度及速度减少均提示心脏超声异常。既往未诊断CAD的患者，新出现或恶化的室壁运动异常或收缩延迟可诊断为缺血。通常将室壁局部运动及功能分为正常、减弱、丧失或障碍。多数实验室也采用定量或半定量的方法评估左心室功能（如正常、轻度减退、中度减退或重度减退）。通常将局部功能异常描述为“室壁运动异常”，事实上，室壁增厚是更为可靠的指标。如果一个以上切面可见室壁运动异常，则认为节段性运动异常，但下壁及室间隔除外，后者常出现假阳性，此时只有相邻节段有运动异常时才可认为异常。
静息时局部室壁运动异常提示既往有心肌梗死；室壁节段性变薄以及运动功能丧失具有相对特异性，而运动减弱的特异性较小，因心肌病也可表现为运动减弱。如静息时存在室壁运动异常，辨认负荷诱导的变化更为困难，此时的缺血定义为：①运动减弱恶化为运动丧失或运动障碍；②双相反应（先增强，然后恶化）。
图4-4 对多巴酚丁胺正常（A）及异常（B）反应的超声心动图表现
上图显示静息时（上左）、低剂量（上右）、峰前（下左）、峰后（右下）收缩末期超声心动图改变。静息时收缩末期图像已重叠在其后的图像上，正常时收缩容积未见变化，异常时心尖部及前壁增厚减少（形状发生变化）
根据所诱导的室壁运动障碍的范围和程度，以及左心室扩大（常见于多支血管病变），临床医师可以判断阻塞性CAD的部位及程度。采用心脏核医学使用的17节段心肌模型来说明缺血的范围（如血管病变或节段异常的数量）和程度（室壁运动正常、减弱、丧失）。17个心肌节段收缩减弱严重程度的评分将在后面描述。心肌节段得分的增加，反映了局部功能的恶化或受影响的节段数增加。该得分可以与患者的临床表现、负荷试验的资料一起进行综合，形成类似于Duke运动试验的评分。
2.静脉增强对比 市面上有许多静脉增强药物被批准用于声学窗不理想而使左心室或心内缘模糊不清的患者，尤其是那些肺部疾病或肥胖的患者。这些药物被包裹在充满气体的小泡中，可以恒速注射。增强对比使经验不足的超声科医师可更迅速地观察负荷后的局部功能状态。对于影像学资料质量受限的患者，增强对比增强了低危及高危患者鉴别。
目前仍在研究中的增强对比药物的另一用途是评价心肌的灌注。将小气泡作为血管内示踪剂观察微循环以评价心肌的灌注。测量心肌声学的强度可测定心肌血容量。超声心动图的心肌增强对比方法有2种：①采用高能超声（爆裂产生气泡）并在不同间期间断记录；②低能超声（因气泡的破坏最小，故可持续扫描）与高能闪烁相结合，使气泡的破坏与产生同时进行。气泡产生的速度即为心肌的血流。灌注对比法也为内膜下心肌缺血的检测提供了全新的信息。
多个研究证明超声增强对比药物是有效的，证明它们在诊断阻塞性CAD中可增加负荷超声心动图的准确性，但近期有关急性冠状动脉综合征患者中使用含perflutren的超声增强对比药物的安全性受到关注。
3.现有的负荷超声心动图证据
(1)诊断的准确性：与单纯评价ST段改变相比，负荷时左心室声学检查提高了诊断的准确性。运动超声心动图诊断的敏感性及特异性分别为83%、84%，较单纯心电图改变提高约20%，见表4-3。近期的对照比较中，与单纯的踏车运动试验相比，负荷超声心动图提高了费用-效益比。
(2)危险分层：与SPECT影像学检查的危险分层相似，对负荷超声心动图预后价值的认识越来越多，根据32 739例患者负荷超声心动图资料，其（提示）的相对危险比，见图4-3。近期已发表了几个大的负荷超声心动图注册登记研究结果，包括入选7 333例患者的EPICl 研究以及入选11 132例患者的美国超声协会（ASE）预后注册研究。综合分析运动超声心动图（Echo）结果显示，低危患者（如未诱发出或室壁运动异常未恶化）心脏性猝死或心肌梗死年发生率为0.5%，高危患者（如可诱导的室壁运动障碍>1）为2.6%，而多巴酚丁胺负荷超声心动图（阳性）为1.7%～4.8%，见图4-3。此外，已在重点患者中建立了负荷超声心动图的预测值。如负荷超声心动图正常的妇女每年发生死亡及非致死性心肌梗死的危险为0.5%（n=5 971），而中度至重度异常患者的危险增至5.8%（n=1 425）。
从图4-3可得到几个重要信息。负荷超声心动图是一项新技术，仅近10年才发表了预后资料。与大多数医师的判断相比，危险分层较少受到技术差异的影响，即如果负荷合适，低危者主要心脏事件的发生率低，检查结果为中危的稳定性胸痛患者预计心脏性死亡或非致死性心肌梗死的年发生率为1%～3%。根据运动超声心动图的危险分层，可将试验阴性的患者划归为危险<1%的低危组，运动超声心动图结果阴性的患者，每年发生死亡或心肌梗死的危险约为0.5%。与SPECT影像学检查结果相似，进行药物负荷超声心动图检查的患者伴发其他疾病及心血管疾病的负担更重，此与更高的事件发生率有关，即使在多巴酚丁胺负荷试验阴性的患者也如此，这些患者事件的发生率增加，这些更高危患者可能有更为有效的危险分层。
稳定性胸痛患者危险分层的总原则是：心脏性死亡或心肌梗死的年发生率，低危组< 1%，中危组约为3%，高危者约为5%，后两组中单支或多支血管病变的发生率更高。
4.心脏导管的选择 对存在可诱导室壁运动异常的确诊患者，应启动抗缺血治疗以及纠正危险因素，并考虑冠状动脉造影。是否行冠状动脉造影取决于患者的症状、治疗的反应、并存的疾病以及危险，后者部分根据可诱导的室壁运动异常的范围及程度而决定。临床医师应首先治疗弥散性小范围缺血的患者。应建议高危患者行血管造影，见表4-4，包括负荷试验时有广泛室壁运动障碍或多支血管病变的患者（有多支血管病变的证据）或涉及前壁心肌的广泛室壁运动异常患者（提示左前降支近端病变）。左前降支（LAD）分布区域异常患者的事件发生率高于其他血管病变患者（3年时3.2% vs 2.1% 5年时10.8% vs 2.1%，P=0.009），患者发病的危险独立于静息时射血分数、运动时室壁运动异常的范围。
一些研究结果显示，与运动心电图试验相比，负荷超声心动图的费用略高，由于改善了视觉效果及CAD的检出而有更高的费用-效益比。对7 656例患者费用-效益的综合评估显示，与运动心电图相比，运动超声心动图可确诊更多的低危（51% vs 24%，P < 0.000 1) 及高危（22% vs 4%，P < 0.000 1)患者，虽然初始阶段的费用较高，但超声心动图较运动心电图可增加预期寿命（0.2年），减少其他诊断方法的使用。据分析，超声心动图具有更高的费用-效益比，每生命年可比运动心电图节约2 615美元。
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