负荷门控核素（

目前，最新型的多探头SPECT系统可获得静息及负荷时射血分数、局部室壁运动信息并评价局部心肌灌注。由于可检测多个危险标志，核心脏病学是评价已确诊或可疑CAD患者最常用的影像学方法。与二维超声心动图相比，SPECT及正电子发射断层显像（PET）可提供真实的X线断层显像，观察心肌的所有节段。现在，美国每年超过700万患者接受心脏核医学检查，且每年的增长速度超过20%。数十年的经验及该领域的发展使临床研究发生了巨大变化，促进了遍及美国的大型观察性注册研究的发展。上述努力不仅成功地奠定了SPECT诊断的准确性，而且确认了其预后价值（其样本量>5 000，有足够的统计把握度）。

1.结果的解释　为解释静息及负荷时心肌灌注，可采用半定量或定量方法确定可逆性或固定性灌注异常范围及程度，最常见的是采用17～20节段心肌模型，后者通过视觉评估节段性灌注缺损的严重程度（每一心肌节段采用5点评分，诊断灌注正常至异常（图4-5）。在静息及负荷显像中，通过单个心肌节段性异常的严重程度评分可计算综合的灌注评分。已对半定量方法进行了广泛的评价，其与预后有很好的相关性。采用这种方法来推测固定或可逆性心肌异常也是可行的，方法是对可能的最高得分进行标化，此种方法可用于对任一节段进行评分。

新型的门控SPECT显像除分析灌注缺损，还可定量测量静息以及运动后LV射血分数，也可获得节段性室壁运动及左心室容量结果，结合SPECT显像，提供预后信息。门控左心室功能参数预测预后，优于灌注缺损。除测量心肌灌注及心脏功能，还可间接测量LV短暂性缺血性扩张（TID），后者为严重及广泛性缺血的标志；肺摄取增加，为肺毛细血管楔压增加的标志。TID及肺摄取增加提供了额外的、有价值的预后信息。

2.目前门控SPECT显像的证据

(1)诊断的准确性：该检查的摘要见表4-3。表中可见其敏感性明显优于单纯的运动心电图。共入选2 360例患者的22个研究报道显示，运动SPECT的敏感性及特异性分别为87%和73%，与201Tl及99mTc检查结果相似。

腺苷 SPECT (n=3539)诊断敏感性为89%，特异性为77%。许多综述提示，SPECT是检测血流动力学显著狭窄的高敏感试验。如果负荷时出现矛盾性血管收缩，心肌灌注SPECT可出现无显著血流动力学改变的局部异常，前者的发生与内皮功能异常有关。影响心肌灌注SPECT特异性的主要因素为软组织衰减（如妇女的乳房伪影，男性膈肌的衰减）、采用高能99mTc时出现低频。 临床医师应了解当采用50%～75%作为狭窄阈值时，可观察到在这些切点以下的有生理性或具有预后意义的灌注减少。 因此，一些被认为是假阳性的研究实际上是真正的灌注缺损。诊断试验特异性，是不能观察灌注缺损的长期预后的。基于上述原因以及检查所造成的偏倚，许多人认为在治疗的指导上，预后评估的准确性比诊断的准确性更为重要。

图 4-5　心肌灌注SPECT病例

54岁男性，无症状，运动9min，心电图示缺血性改变，可逆性关注缺损，TID 1.52；导管造影示：LM 70%、LAD近端80%、LCX近端100% 、RCA中段100%狭窄

(2)危险分层：目前，临床医师仍未充分认识到门控SPECT在评价患者预后、调整治疗中的意义。负荷超声心动图的危险评估也适用于SPECT显像。最近，入选39 197例患者的9个报道的荟萃分析显示，心肌灌注正常或低危的患者（负荷评分<4分），心脏事件的年发生率为0.6%（第25～75百分位为0.5%～0.9%）。在10 408例患者的多中心注册研究中，201Tl、99mTc及SPECT正常的患者，心脏性死亡的发生率是相同的。此外，对灌注正常的患者，应综合分析负荷后左心室大小、功能及舒张与灌注评分，并提供危险评估的信息。例如，即使灌注评分正常，运动及药物负荷后TID与心脏事件的危险增加相关。

负荷SPECT正常的患者有较高的生存率，提示评价患者疾病的生理状态作为补充具有重要的意义。须进行药物负荷影像学检查、年龄稍大、糖尿病、瓣膜疾病或其他有更多合并症的患者，事件发生率略高，患者主要的心脏不良事件年发生率为1.5%～2%，与多巴酚丁胺负荷超声心动图结果阴性的患者相似。由于心脏事件的年发生率更高，对冠状动脉疾病或其等危症（如糖尿病，须进行药物负荷影像学检查者）的患者，应比负荷试验正常的患者进行更为密切的观察或复查影像学（约1.5年）。负荷试验正常，提示在相对短时间内（1～2年）低危，并不表示在很长时间都不会有CAD的危险。

固定及可逆性的灌注缺损均提示异常，结合负荷积分（17节段模型），患者可分为：轻度异常（4～8分）、中度异常（9～13分）、重度异常（>13分）。从预后的角度考虑，灌注缺损虽小但>心肌面积5%为正常，5%～9%为轻度灌注异常，心肌缺血≥10%有重要的预后意义，患者有可能从血管重建术中受益。这些中度及重度异常的患者，广泛、多支血管病变或LAD近端病变的发生率更高。如采用半定量评分，高危患者的定义为：①运动时严重的LV功能异常（运动LVEF<35%）；②应激诱导的大面积灌注缺损（尤其是前壁）；③应激诱导的多部位、中等面积灌注缺损；④大面积、固定的灌注缺损伴LV扩大或肺摄取增加；⑤应激诱导的中等面积灌注缺损伴LV扩大或肺摄取增加，见图4-4。灌注缺损高危的患者，心脏性死亡或非致死性心肌梗死的年发生率为5.9%（第25百分位数为4.6%，第75百分位数为8.5%）。该结果与血管造影结果一致，后者显示，严重CAD患者的年事件发生率约为5%。与其他患者相比，SPECT检查提示为高危、糖尿病、须进行药物负荷试验的患者，事件的发生率甚至更高。除上述危险评估，COURAGE（Clinical Outcomes Using Revascularization and Aggressive Drug Evaluation trial）研究结果显示，负荷心肌灌注SPECT的一系列变化，可提供预后信息。对CAD患者而言，如治疗1年后心肌缺血面积不能减至5%或仍残留缺血，则与死亡或非致死性心肌梗死相关。

已广泛采用灌注缺损评估结合门控SPECT检测的左心室功能预测预后。血管造影或超声心动图所测定的LV射血分数与心脏事件的发生率呈负相关，即射血分数低，心脏事件的发生率高。射血分数≤20%，年事件发生率由<1%升至>5%。对灌注异常的患者，射血分数≤45%为事件发生率明显增加的危险“阈值”。近期报道，（左心室）收缩末期容量>70ml，也与无事件生存恶化相关。舒张末期容量增加提示LV重构，是提示危险的重要指标。