冠状动脉造影导管的操作方法

由于血管造影可以直接显示血管结构，因此冠状动脉造影目前仍旧是诊断冠状动脉疾病的金标准。在接受心导管检查时，患者应平卧于手术台上，X线的发射源置于手术台下，影像放大器（新型的机器为数字平板探头）置于手术台上。这些设备组件在操作时为反向协调运动，以便于获取冠状动脉和其他血管结构的多个视图。通过探头相对患者的位置来确定视图的定位。头位是指探头斜朝向患者的头部，而足位时探头的位置朝向足部。右前斜（RAO）时探头斜朝向患者的右侧，左前斜时探头斜朝向患者的左侧。使用不透射线的造影剂显示冠状动脉，通过特制的造影导管，将造影剂选择性注入左、右冠状动脉。心导管检查最早时需要切开肱动脉，再送入单导管（Sones）进行左、右冠状动脉和心室造影。后来设计出大量塑形的定型导管，以利于将导管插入左、右冠状动脉（图7-2）。最常使用的是Judkins左、右冠状动脉造影导管，其他经常使用的导管为Amplatz左、右冠状动脉造影导管和多功能导管。造影导管沿着0.089cm（0.035英寸）的J形导丝由动脉入路开口送至降主动脉。冠状动脉造影的基本原理为造影导管和冠状动脉开口同轴，冠状动脉管腔能够充分显影，无器皿或其他东西（导管、ECG电极片和电线等）与冠状动脉影像重叠，使每支血管的两个正交投射的靶病变的短缩率最小。

图7-2　不同型号的Judkins和Amplatz的左冠状动脉和右冠状动脉造影导管

1.左冠状动脉造影　左冠状动脉起源于Valsalva窦的左窦，位于窦管边缘附近。左主干（LM）分出左前降支（LAD）和左回旋支（LCx），左前降支走行于室间沟，沿途分出间隔支和供应侧壁的对角支；左回旋支走行于房室沟，沿途发出分支供应侧壁和后侧壁。在大多数患者，使用第二屈曲4.0cm的Judkins（JL 4.0）的左冠状动脉导管进行左冠状动脉主干造影，在左前斜或右前斜的投影位观察影像，从窦管交界处的末端向下推送导管。JL 4.0导管应该可以很顺利的送入到位，在导管通过窦管边缘后可以看到尖端“跳跃”，并将导管尖端放在左主干开口。在左冠状动脉系统的影像中，头位可以观察LAD的中远段，足位用于观察LM、LCx和LAD的近段。左前斜和右前斜的投射位可以使重叠最小和很好的观察动脉的特殊节段。左冠状动脉造影一般从右前斜/足位开始，这一角度可以完整的观察左主干以及LAD/LCx的近段，70%以上的心肌供血与这些血管有关。RAO/头位和LAO/头位对LAD的中远段显影很好，LAD在其他传统角度出现投影重叠时，可以使用正侧位（LAO 90°）。不管是RAO还是LAO足位投射，都可以观察LCx、LM和LAD的近段。

2.右冠状动脉造影　右冠状动脉（RCA）起源于Valsalva窦的右窦，位于窦管边缘附近；但在窦内的开口位置变异很大。右冠状动脉随右房室沟走行，直达左心室后壁。85%的患者后降支（PDA）源于右冠状动脉，后降支沿途发出分支供应基底部和室间隔的后1/3、房室结动脉和左心室的后侧壁支（PLLV）。冠状动脉的优势类型主要取决于PDA、PLLV和房室结动脉的血管起源。右优势型的患者的PDA、PLLV和房室结动脉源自右冠状动脉，左优势型患者则源自左回旋支。LAO/头位很轻松确定是否为左回旋支优势型。进行右冠状动脉造影时，向主动脉根部送入第二屈曲4.0cm的Judkins（JR 4）后，轻柔的回撤导管，同时将导管顺时针旋转，将导管尖端转向前即可送入右冠状动脉开口。RAO或LAO都可以很好的观察到RCA近段，但右冠状动脉远段、后降支分叉和PLLV最好通过头位来观察。图7-3列出了评价不同的冠状动脉的投射体位和角度。

3.桥血管造影　大多数的大隐静脉桥和桡动脉桥都起源于降主动脉，有时也可以搭桥部位周围缝合的不透射线物作为标志。桥血管造影使用JR 4.0导管。桥血管在升主动脉的开口顺序，由近端至远端分别为：RCA桥血管、LAD桥血管，然后是到对角支和钝缘支的桥血管。观察RCA或LCx的桥血管应该在RAO足位和LAO头位投射，这一位置很容易识别由桥血管供血的原位血管。另一个比较常用的桥血管为内乳动脉，通常为左内乳动脉（LIMA），连接到LAD。左内乳动脉起源于左锁骨下动脉远段左椎动脉开口的对侧，可以使用JR 4.0导管或特别制作的IMA导管进行选择性造影。取LAO位，在导管在0.089cm（0.035英寸）的J形导丝引导下送入到左锁骨下动脉的远端，然后转AP位，缓慢回撤导管直至找到内乳动脉。专门制作的内乳动脉导管常常可以很容易地找到左内乳动脉。

图7-3　左、右冠状动脉

冠状动脉血管额面和矢状面投射示意图以及不同部位的冠状动脉血管的视角和角度Cranial.头位；Caudal.足位

4.左心室造影　在需要评价左心室室壁的运动功能时，常常需要进行左心室造影。将猪尾形导管送达主动脉根部之后，然后推送导管穿越主动脉瓣叶。有时需要使用直导丝以利于穿过狭窄的瓣叶，但由于存在冠状动脉损伤和脑栓塞的风险，应该由有经验的术者施行。一旦导管进入左心室，应将导管放置在一个稳定的位置以避免诱发心律失常，包括室颤。用高压注射器以10～15ml/s的速度和450～600Psi的压力注射造影剂（总量至少20ml，30～40ml为最佳）。在RAO 30°可以观察前壁、下壁和左心房的运动。通过观察左心房内造影剂的多少来评估二尖瓣的反流情况。LAO 60°可以观察间隔和侧壁的运动，而在RAO位很难观察到。

5.主动脉造影　主动脉造影主要观察主动脉根部、降主动脉和大血管的起源。取LAO 30°～45°加10°的头位，在600Psi时以20ml/s的速度注射40～60ml的造影剂，让主动脉显影以评价主动脉反流、主动脉根部和降主动脉的宽度以及大血管的起源。使用数字减影可能有助于评估，在造影过程中应嘱患者屏住呼吸，减少运动所致的伪差。