魏琳主任医师肿瘤医论

(一)倡导辨证辨病相结合

在临床中提倡“辨证辨病相结合”，是魏琳主任医师在临床实际中的一大特点。

要探讨辨证与辨病，魏琳主任医师认为首先要定义二者。定义病首先要定义“证”，从《黄帝内经》看“证”就是四证，翻译成现代文就是望闻问切所得到的信息。辨证就是探测辨别这些信息，这里有个分辨率和灵敏度的问题，是个现象学的东西，在中医实践中存在个体差异，差异的产生除了实践者的禀赋，还在于中医对正常人的标准不够精细统一。担这个差异比起“论治”还是要小很多，“论”包括两个方面，一是探讨这些信息的来龙去脉，二是这些信息相互之间的关系，印证度如何。治即是治疗方案。有了对证的理解，病就好定义了，即病是对证的总结和命名，是个名相学的东西。名相的东西一目了然便于记忆交流使用。但是秉持从具体问题出发从具体表现出发的原则，现象的东西更能帮助我们还原事物在那一刻的接近真实的面目，是根本性的灵魂性的。所以辨证论治的原则突出在“辨证”二字上，提醒我们对对象不要有固有之见，从新从全考察一番，得到未受干扰的信号。而辨病之论因为是对辨证现象的总结和归类，有着系统性条理性的科学学科特点，突出在“论治”二字上，给我们“论”的时候提供了指南，治的时候提供参考经验。

辨证是指疾病在发生发展过程中，不同病理状态的归纳。包括症状和体征两部分。其内容可能是某一疾病的临床表现，也可能是包括了疾病合并和并发症的表现，这种症候(症状+体征)的归纳可见于多种不同的疾病。它不同于西医的辨病，不是疾病的诊断，不反映疾病的本质，只是疾病的状态，它从属于疾病的基本矛盾。因此在疾病的发生、发展过程中可以出现不同的证型，也可在不同的疾病中出现相同的证型。用证型去套疾病，是不恰当的。西医的辨病是从病因、病理生理、发生发展预后规律的综合，反映疾病的本质。如脑出血中，病人出现昏迷后，吸入性肺炎，表现为呼吸道分泌物多，痰声辘辘，如果同时伴发中枢性高热，肌肤灼热，此时中医辨证为痰热蒙蔽心窍，而在西医看来，肺部感染和中枢性高热仅是脑出血的并发症，而不是疾病的本质。因此，如果认识不到疾病的本质，而仅把疾病的某一症状或者疾病的并发症作为辨证的依据，有舍本逐末之弊。因此魏琳主任医师主张，在诊断上，按照西医的病名，在治疗上，按照中医的辨证。因为中医的“辨证论治”是针对机体各个部分以及整体的主要功能状态与病理活动，给予综合性的评定，提出恰当的处理。也就是根据病情，运用四诊八纲，结合病因，加以归纳、分析，区别证候的属性，辨识邪正的盛衰，推测疾病的转归，从而确定治疗原则与具体治疗措施。“辨病论治”则是在寻找病源，明确诊断的基础上，针对病源用药的。证候是疾病反映的现象，疾病是证候产生的根源，因此，“证”和“病”是一种因果关系，具有不可分割的有机联系。

辨证和辨病均有各自的优势和不足。中医辨证主要凭借感官，通过望、闻、问、切四诊对临床证候进行归纳。由于方法局限，对疾病认识的深度和广度均受到限制。有些疾病，早期已有器质型病变，但由于机体的代偿功能，没有“证”的表现，此时辨证往往无证可辨。在疗效评判上，单靠中医辨证，也易出现偏差。此外，在某些情况下，虽然有证可辨，但由于不能抓住疾病的本质，导致错误治疗，而贻误治疗时机。如：声音嘶哑，中医理论辨证为金破不鸣或金实不鸣。但是若不了解疾病的本质，就不清楚声音嘶哑的病因是声带息肉、声带水肿或是肿瘤压迫喉返神经致声带麻痹，因此也就不会找到有效的治疗方法。应该认识到辨证既可补充西医诊断的不足，也有其局限性，并不是万能的。因此魏琳主任医师认为仅据辨证的结果而论治，虽抓住了疾病的特殊矛盾，却有忽视疾病的一般矛盾之虞，而易造成治疗上的片面性。采用辨病与辨证相结合的原则，就能对疾病某一阶段的特殊病理改变和其基本病理变化加以充分地考虑，权衡主次而施治，方不至于顾此失彼，从而避免了由辨证论治而致的缺陷，有利于提高临床疗效。

因此，魏琳主任医师总结辨病与辩证的关系可以粗略归纳如下：①先辨病后辨证。②辨病有利于从大方向把握一种疾病的病因、病位、病性、病机、预后，比较粗放。辨证有利于把握疾病的动态变化即疾病发展变化的多个阶段、节点，比较细致。两者都是必要的。③辨证比辨病更难，技术含量更高，是中医的特色也是难点。④外感辨证多用卫气营血、三焦、六经。内伤辨证多用八纲、脏腑、六经。⑤辨证，就是辨舌、脉、症。这三者不能说哪一者是最重要最真。落实到患者个体，三者必须互参，三者一致当然最简单，三者互相矛盾就更要仔细鉴别真伪。

(二)强调治病以扶正为本

魏琳主任医师多年来以肿瘤及乳腺病作为主攻方向，学术上的主要特点是治病以扶正为本。对于肿瘤治疗的最高境界，她认为是治未病，这包括未病先防及已病防变，这在她治疗肿瘤上得到了充分的体现。“正气存内，邪不可干”，只有当正气虚损不足以御邪时，邪毒才能致病，这就是“邪之所凑，其气必虚”的缘故。恶性肿瘤是全身性疾病的局部表现。祖国医学对肿瘤的认识重视整体观念。《素问·至真要大论》说：“因其衰而彰之”。《外科医案》进一步明确提出：“正气虚则成岩”。癌症的发生、发展是一个正虚邪实的过程，正气内虚是肿瘤发生发展的根本原因，大多数的外界因素，也多是在人体正虚的情况下侵入机体而发病的。扶正固本，是中医治疗疾病中的一条重要治疗法则，是祖国医学治疗法则的精髓。“扶正”即扶助正气，“固本”即培植本元。它是在中医学的阴阳五行、脏象学说的理论基础上形成的，也是以中医的整体观念、天人合一观念及阴阳平衡观念为依据的。

在扶正方面，魏琳主任医师最擅长使用的方剂就是扶正汤和枳朴六君子汤，她认为肾为先天之本，脾胃为后天之本，固本即是扶正，这一思想在魏琳主任医师治疗肿瘤方面得到了充分的体现，也成为她治疗肿瘤的一大特色和优势。扶正汤由六味地黄汤加减而来，方中党参、黄芪补益后天脾气，熟地、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮三补三泻，方中重用熟地甘温滋肾填精为主精，为阴中之阳故能补肾中元气;山药补益脾阴而固精、山萸肉酸温养肝肾而涩精，配以丹皮、茯苓、泽泻补泻结合有开有合、三阴并治，故此方大补肝、脾、肾三脏真阴不足，精血亏损之证，补益肝肾之阴;补骨脂、骨碎补、仙茅、仙灵脾温补肾阳，女贞子、枸杞子养血益阴，以求阴阳互补，先天与后天互补，肾中阴阳互补。魏琳主任医师在临证中极力强调“有胃气则生”的理论，她认为对于肿瘤病人，许多是因虚致瘀，因虚而致病，所以在治疗中要扶正达邪。魏琳主任医师治疗肿瘤时注意谨守病机，据证立法，重视保胃气和守法、守方治疗。

(三)以脏腑辨证为纲

魏琳主任医师在临证时，突出显示脏腑辨证的重要性。人体是一个统一的有机体，各脏腑、组织、器官的功能活动不是孤立的，而是整体活动的一个组成部分，在生理功能上存在着相互制约、相互依存、和相互为用的关系，在病理状态下也是互相影响、互相牵制、互为因果的。辨证的本质其实是寻求病机的过程。从病机的构成看，它有三个要素，即病因、病位和病性。临床所现征候至少由两个以上要素组成，甚至包含三个要素，即病因+病位，病位+病性，或病因+病位+病性。无论哪种组合均反映出具体的脏腑器官的功能失调。例如，心属火，位居于上属阳;肾属水，位居于下属阴。从阴阳、水火的升降理论来说，位于下者以上升为顺;位于上者以下降为和。因此，心火必须下降于肾，肾水必须上济于心，心肾之间的生理功能方能协调，故称之为“心肾相交”，也称“水火既济”，若心火不能下降于肾而独亢，肾水不能上济于心而凝聚，则心肾之间的生理功能就会失去协调而出现一系列的病理表现，即称为“心肾不交”或“水火失济”。再如，肺与脾从五行归属上看，脾属土，肺属金，二者存在着相生关系，因此在生理功能上密切相关，在病理变化上也相互影响。如脾气虚损，常可导致肺气不足，而肺病日久，也可导致脾的运化功能失常，或使脾气亏虚。据此理论，临床上魏琳主任医师诊治肺癌，尤其是肺癌晚期或肺癌放、化疗后呈现一派肺气不足证候时，常选用枳朴六君子汤化裁，充分诠释“培土生金”的治法原理，临床疗效颇佳。魏琳主任医师临床诊治骨癌，或各种肿瘤骨转移等皆从肾论治，因肾主骨生髓，只有肾中精气充盈，才能充养骨髓，祛除骨病。对于各种血液病及肿瘤放、化疗后引起骨髓抑制而见白细胞降低或血小板减少或三系细胞均减少的治疗，大多数人都以补气生血为原则，而魏琳主任医师仍从肾论治。她认为肾主骨髓，髓能生血，肾气充盈，则气血旺盛。处方选用扶正汤化裁，疗效显著。

在脏腑辨证的基础上，进一步明确病因病性，而采用“同病异治”“异病同治”的法则。例如，张某，女，43岁。2008年11月左肺癌术后4月余。证见胸闷，气短咳喘、咯白色黏痰，乏力，喉间痰鸣，口干，纳差，大便干燥，小便调;察其面色苍白、双目少神。语声低怯，喉间痰鸣;诊其舌质红少苔，脉弦细。此为脾肺气虚、痰湿内壅、郁而化热、肺阴不足、肺气虚损所致，法当急则治其标，补肺、养阴、清热。方拟一贯煎化裁治之。服方后气喘、气短有所缓解，仍活动后明显，咳嗽、咯吐白痰、较易咯出，稍感乏力，纳尚可，夜眠一般，有盗汗，二便调;舌质红舌苔薄白，脉滑细。此乃为脾肺失调、脾不健运、肺失宣降，法当健脾宣肺，予以调补脾胃、化痰宣肺，方用枳朴六君子汤加味。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾肺两脏为病相互影响，临证时脾虚甚时则以健脾化痰为主，药随证转。肺癌患者，临床常见肺肾同病、肺脾同病，针对不同情况采取不同方法。以上虽然诊断未变，但因其病机不同，所采用的治法方药亦不同，即“同病异治”。而“异病同治”的案例亦不胜枚举。如魏琳主任医师对于肿瘤化疗后的治疗，无论病位在哪里，也无论病理分型是否相同，多以健脾益气，扶正培本为法，处方多选用枳朴六君子汤或扶正汤化裁，疗效显著。枳朴六君子汤多用于消化道肿瘤放化疗后，扶正汤多用于其他实体瘤。例如：安某，女性，41岁。发现左乳腺癌3月，化疗3次，放疗30次。证见左乳时有刺痛，腰困，乏力，纳呆，双下肢不肿，夜休一般，大小便调。察其双目有神，面色萎黄，语声低平，呼吸平稳，舌质暗红，舌苔薄黄，诊其脉象滑数。法当滋补肝肾，方用扶正汤加减治之，14剂，水煎服。服用后左乳刺痛明显减轻，仍腰困，乏力，精神可，纳呆，眠可，大便不成形，每日2次，小便正常。下午双手肿胀，左手麻木。语气中平，气息平稳。面色萎黄，双目有神。舌质淡红，舌苔薄黄，脉象细。仍为肝肾阴亏，兼邪毒阻络，守方继治，前方加全虫10g以解毒通络。三诊：服方后病情平稳，左乳刺痛消失，仍腰困，乏力，精神可，纳呆，眠可，大小便正常。5天前感冒后偶有咳嗽，咯痰。舌质红，舌苔白腻，脉象弦。上方加鱼腥草30g以清热解毒。张某，女，38岁。宫颈癌手术，化疗后6月。症见：面色萎黄，声音低怯。腹部伤口愈合尚可，舌质淡红苔薄白，脉滑数;此为脾胃不和，脾气亏虚，气血两亏，气虚血瘀所致，法当扶正培本，扶正益气、化瘀散结。方用扶正汤化裁，14剂，早晚分服。服用后病情平稳，但感胃脘胀，汗出，纳可，舌质淡、有齿痕，苔白，脉细滑。继续予以扶正益气健脾、化瘀通络，前方基础上加：白术15g，白扁豆30g，枳壳10g，土鳖10g，14剂早晚分服，服药后前证减轻。郭某，男，63岁。胃癌手术后半年。症见：头昏，全身乏力，食少纳呆，胃脘胀满，大便不成形，小便正常，面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，舌质淡边有齿痕，舌苔白腻，脉弦细。此乃气血双虚、痰湿阻滞，法当益气生血、祛湿，方用枳朴六君子汤化裁治之14剂，水煎400ml。服用前方后头昏、全身乏力明显减轻，舌质淡边有齿痕，舌苔白腻，脉弦细;此乃为初诊见效，治宜继续益气生血之品。郝某，男，36岁。肝癌介入术后1月余。症见：胃脘部胀满，微感恶心，肝区不适，精神尚可，大便不成形，小便调，面色晦暗，未闻及异常气味，舌质淡暗舌苔白腻，脉弦细。此为气虚瘀血阻络所致，法当健脾理气利湿、通络散结，方用枳朴六君子汤加减，14剂。服用后患者病情平稳，胃脘胀满减轻，无恶心，二便尚调，但双足略肿。舌质淡红舌苔白腻，脉沉细。治疗应加强行气利水之功。法当益气，行气利水，前方基础上加白扁豆30g，生薏苡仁30g，槟榔10g，甘草10g，猪苓30g，泽泻30g，车前子10g。服方后脚肿减轻。

(四)以气血辩证相辅

气血是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，是人体生命活动的动力和源泉。在生理上既是脏腑功能活动的物质基础，又是脏腑功能活动的产物，因而在病理上脏腑与气血的病变是相互影响的。古人谓：“人之一身皆受气血之所循行。”张景岳曾说：“而凡病之为虚为实为热为寒，至其变态莫可名状，欲求其本则正一气字足以尽之，盖气有不调之处即病本所在之处也。”气主温煦，血为濡润。气由血载，血由气运，两者共同调节以维持人体阴阳平衡，这是气血的正常生理过程。气血流畅与气血平衡是人体健康的基本条件，气血辨证是治病中的必要环节，又是施治中的重要依据。《景岳全书》言：“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则瘀滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞。”魏琳主任医师认为，任何脏腑的病变皆可表现为气血的功能失常。因此临证时首当辨别脏腑，其次要重视气与血的辨证。例如，对各种肿瘤的诊治，魏琳主任医师认为肿瘤是一种慢性消耗性疾病，早期症状隐匿，一旦确诊多已进入中晚期，加之确诊后又历经手术、放疗、化疗等治疗，使脏腑功能受损，气血耗伤，故而呈现气血亏虚、气滞血瘀等病理变化，以“非虚即瘀”的病机来概括它。多年来魏琳主任医师以肿瘤作为主攻方向，以扶正培本、活血化瘀作为主要治则，屡屡奏效。

(五)在治疗中注重脾胃功能的顾护

脾胃为气血生化之源，因此，调理气血，主要在于调理脾胃，脾胃充则能灌溉四肢百骸，脏腑经络也赖于脾胃运化水谷精微以化生气血供养。《扁鹊心书》有“脾为五脏之母”之说，调理脾胃，不光是脾胃病所独有的，而是临床各科疾病中都应以脾胃调畅为重点。无论何邪所侵，何脏所损，病久必伤脾胃，皆能困脾伤胃，脾胃之疾有别于其他疾病，饮食、药物的摄入，运化、吸收、输布、排泄，全赖脾胃出入气机功能的强弱。《医林绳墨》有“脾胃一虚，则脏腑无所禀受，百脉无所交通，气血无所荣养，而为诸病”。目前研究认为：脾胃虚损与非特异性免疫反应性低下有关，通过调理脾胃，从而达到改善细胞免疫功能，临床症状常得以缓解。调理脾胃，重点在调脾与和胃。脾与胃互为表里，共居中焦，有经脉相互络属，它们在功能上一阴一阳，一脏一腑，一主运化，一主受纳，相互配合，故在治疗上也须二者兼顾。《医宗必读》有“治痰不理脾胃，非其治也”。叶天士在《临证指南医案》中说：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾升胃降是脏腑的表里配合方式，从机体气机的全过程来看，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾胃的升降出入起着极为重要的枢纽作用，没有脾胃的升降运动，则清阳之气不能敷布，废浊之物不能排出，致脏腑功能逆乱。“脾胃健运，诸病易去”“凡欲治病者，必须常顾胃气”和“胃气一败，百药难施”的原则。魏琳主任医师常用的方剂枳朴六君子汤，即由六君子汤加减而来。六君子汤原为治疗脾胃虚弱之代表方，具有健脾益气，调理脾胃作用。以扶正祛邪为大法，从治疗后天入手，在临证中随证加入活血化瘀、化痰散结之品，在活血化瘀时，时刻不忘顾护后天之本。

(六)注意医患关系及心理诊治

乳腺病及很多肿瘤产生于心理失衡，现代医学理论的研究证明，情绪不仅对中枢神经大脑皮层、心血管、肌腱、呼吸器官、胃肠道功能及内分泌等功能都可产生影响，因此情绪稳定可以调节机体功能。《华佗神医秘传》记载：“劳者，劳于神气。伤者，伤于形容。饥饿过度则伤脾，思虑过度则伤心，色欲过度则伤肾，起居过度则伤肝，喜怒悲愁过度则伤肺。”说明了人的心理活动可以累及五脏而致病。因此重视心理现象是中医学的基本特点，魏琳主任医师正是抓住这一特点，在治疗过程中更好地发挥其长处，总结出心理治疗的重要经验，使临床疗效得到提高。

1.强调融洽医患关系。

魏琳主任医师认为，医患之间在临床治疗过程中建立起相互信任的人际关系，是临床工作最基本的要求，是促使患者与医生合作，共同战胜疾病的必要条件，直接影响到医疗效果。医德原则要求医生态度和蔼，语言亲近，在精神上主动接近患者。要使患者能始终如一的信任你，除药物疗效是一个方面外，还须要做到，将每一个就诊患者第一次门诊时的病状，都牢牢记住。当他第二次就诊时，你能主动询问他的病情恢复情况，使患者从心理上产生一种被关心、被重视的感觉，从而激发出主动配合治疗的行为，自觉地产生了对你的信任。在诊查时，医生要认真诊舌、触脉，魏琳主任医师常说：触脉五息之后方可开口交谈。不可左顾右盼与他人交谈;也不可一触脉，即畅论患者病情进退情况，要全神贯注的诊查，并深入思维进行综合分析，这种认真负责的态度，可以给患者良好的印象，以至于让患者把自己的健康托付给你。因此，双方建立信任感是心理治疗的第一步，是医生打开心理痼疾的钥匙，也就是精于专业，诚以待人之道。

2.注意应用心理疗法。

魏琳主任医师在临床上主要应用的方法有：

(1)解释法：主要是用语言耐心地对病人进行病机分析，告知其病因及可能的病程及转归，帮助其建立战胜疾病的信心。用简洁的语言说理透彻，使患者解除紧张感，情志舒畅，加之用药对症，病情很快就能稳定。

(2)暗示法：临床上有些患者病情较为复杂，久治不愈因而情绪悲观，心理沉闷，一般用解释开导固可，如再运用暗示法可以坚定患者治疗信心。暗示是通过医生的语言、动作以引导患者纠正不良心理状态。例如：乳腺增生症患者，魏琳主任医师应用顺水推舟的方法，首先同情患者的病痛，同时告诉患者致病诸因素，但是不会危及生命，你的病痛不是不治之症，理解你精神上所受的折磨，但是可以治愈，要有信心战胜病痛。在治疗上按不同情况施以解郁、镇静，调节症状。使患者精神和症状上都有程度不同的缓解，增加其可以治愈的信心。

(3)心身并治法：古人常说：“药逍遥，人不逍遥，病奈之何?”就是说，配合开导劝慰，舒情怀，调以药石，才能奏效。魏琳主任医师也常说：“什么样的人，就会得什么样的病。”不同体质、不同心理特征的人，对四时变化的适应能力有差别。情志变化对人体疾病的影响尤为明显，即所谓“情志不节”则会导致疾病。《素问》中一再强调“神不使”则“病不愈”“精神不进，志意不治，故病不可愈……”。因此，一个高明的医生，不仅要精通医术，还要明了人事，了解病人的心理状态，配以心理治疗，才能达到治疗的目的。