补中益气汤与调中益气汤

刘华为教授临证于中气不足者常用补中益气汤与调中益气汤。此两方皆为李东垣所造。均载于李氏《脾胃论》中。为更好的理解师意，特将李东垣《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》中关于补中益气汤和调中益气汤的论述分别摘录如下，互相参考，以便学习。

补中益气汤(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)：

古之至人，穷于阴阳之化，究乎生死之际，所著《内外经》，悉言人以胃气为本。盖人受水谷之气以生，所谓清气、营气、运气、卫气，春升之气，皆胃气之别称也。夫胃为水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾;脾气散精，上归于肺;通调水道，下输膀胱;水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其营卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。然而与外感风寒所得之证，颇同而实异，内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形;伤其外为有余，有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病，而反泻之，则虚其虚也。实实虚虚，如此死者，医杀之耳!然则奈何?惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰：劳者温之，损者温之。又云：温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证。

此段与《内外伤辨惑论》中论述补中益气汤立法理路完全一致，换句话说，李东垣在著述《内外伤辨惑论》的时候，直接copy了自己在《脾胃论》中的内容。但两本著作中在进一步的论述中各有侧重。《脾胃论》详细地介绍了补中益气汤的加减法，而《内外伤辨惑论》在解读补中益气汤的方意上有更多的发挥。

《脾胃论》详细论述了补中益气汤的30种加减法：

补中益气汤：黄芪(病甚，劳役热者一钱)、甘草(以上各五分，炙)、人参(去节，三分，有嗽去之)以上当归身(三分，酒焙干，或曰干，以和血脉)、橘皮(不去白，二分或三分，以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃)、升麻(二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令)、柴胡(二分或三分，引清气，行少阳之气上升)、白术(三分，降胃中热，利腰脐间血)。上件药咀。都作一服，水二盏，煎至一盏，量气弱气盛，临病斟酌水盏大小，去渣，食远，稍热服。如伤之重者，不过二服而愈;若病日久者，以权立加减法治之。如恶寒冷痛者，加去皮中桂一分或三分(桂心是也)。如恶热喜寒而腹痛者，于已加白芍药二味中更加生黄芩三分或二分;如夏月腹痛，而不恶热者亦然，治时热也。如天凉时恶热而痛，于已加白芍药、甘草、黄芩中，更少加桂。如天寒时腹痛，去芍药，味酸而寒故也，加益智三分或二分，或加半夏五分、生姜三片。如头痛，加蔓荆子二分或三分。如痛甚者，加川芎二分;如顶痛脑痛，加藁本三分或五分。如苦痛者，加细辛二分，华阴者。诸头痛者，并用此四味足矣;如头上有热，则此不能治，别以清空膏主之。如脐下痛者，加真熟地黄五分，其痛立止;如不已者，乃大寒也，更加肉桂(去皮)二分或三分。《内经》所说少腹痛，皆寒证，从复法相报中来也。经云：大胜必大复，从热病中变而作也，非伤寒厥阴之证也(仲景以抵当汤并丸主之，乃血结下焦膀胱也)。如胸中气壅滞，加青皮二分;如气促，少气者，去之。如身有疼痛者，湿，若身重者，亦湿，加去桂五苓散一钱。如风湿相搏，一身尽痛，加羌活、防风、藁本根，以上各五分，升麻、苍术以上各一钱，勿用五苓，所以然者，为风药已能胜湿，故别作一服与之;如病去，勿再服，以诸风之药，损人元气，而益其病故也。如大便秘涩，加当归梢一钱;闭涩不行者，煎成正药，先用一口，调玄明粉五分或一钱，得行则止，此病不宜下，下之恐变凶证也;如久病咳嗽者，去人参;初病者，勿去之;冬月或春寒，或秋凉时，各宜加去根节麻黄五分;如春令大温，只加佛耳草三分，款冬花一分;如夏月病嗽，加五味子三十二枚，麦门冬(去心)二分或三分;如舌上白滑苔者，是胸中有寒，勿用之;如夏月不嗽，亦加人参三分或二分，并五味子、麦门冬各等分，救肺受火邪也;如病患能食而心下痞，加黄连一分或三分;如不能食，心下痞，勿加黄连;如胁下痛，或胁下急缩，俱加柴胡三分，甚则五分。

上一方加减，是饮食劳倦，喜怒不节，始病热中，则可用之;若末传为寒中，则不可用也，盖甘酸适足益其病尔，如黄芪、人参、甘草、芍药、五味子之类也。今详《内经》《针经》热中寒中之证列于下。《调经论》云：血并于阳，气并于阴，乃为炅中。血并于上，气并于下，心烦惋善怒。又云：其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。又云：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故曰内热。阴盛生内寒，厥气上逆，寒气积于胸中而不泻;不泻则温气去，寒独留;寒独留则血凝泣;血凝泣则脉不通，其脉盛大以涩，故曰寒中。先病热中证者，冲脉之火附二阴之里，传之督脉;督脉者，第二十一椎下长强穴是也。与足太阳膀胱寒气为附经督脉，其盛也，如巨川之水，疾如奔马，其势不可遏。太阳寒气，细细如线，逆太阳寒气上行，冲顶入额，下鼻尖，入手太阳于胸中，手太阳者，丙，热气也;足膀胱者，壬，寒气也。壬能克丙，寒热逆于胸中，故脉盛大。其手太阳小肠热气不能交入膀胱经者，故十一经之盛气积于胸中，故其脉盛大。其膀胱逆行，盛之极，子能令母实，手阳明大肠经，金，即其母也，故燥旺，其燥气挟子之势，故脉涩而大便不通。以此言脉盛大以涩者，手阳明大肠脉也。《黄帝针经》：胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下，取三里以补之。若见此病中一证，皆大寒，禁用诸甘酸药，上已明之矣。

《内外伤辨惑论》对补中益气汤的方解如下：

夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参、甘草次之。脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气。上喘气短，人参以补之。心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气，若脾胃急痛并大虚，腹中急缩者，宜多用之，经云：“急者缓之。”白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也;又缓带脉之缩急。二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用，口干咽干加干葛。脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，心惑而烦闷不安也，故加辛甘微温之剂生阳气，阳生则阴长。或曰：甘温何能生血?曰：仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血，更以当归和之。少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。如气浮心乱，以朱砂安神丸镇固之则愈。

调中益气汤：调中益气汤首次出现在《脾胃虚弱随时为病随病制方》中：

夫脾胃虚弱，必上焦之气不足，遇夏天气热盛，损伤元气，怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚痿软，遇早晚寒厥，日高之后，阳气将旺，复热如火，乃阴阳气血俱不足，故或热厥而阴虚，或寒厥而气虚。口不知味，目中溜火，而视物无所见。小便频数，大便难而结秘。胃脘当心而痛，两胁痛或急缩。脐下周遭，如绳束之急，甚则如刀刺，腹难舒伸。胸中闭塞，时显呕哕，或有痰嗽，口沃白沫，舌强。腰、背、胛、眼皆痛，头痛时作。食不下，或食入即饱，全不思食。自汗尤甚，若阴气覆在皮毛之上。皆天气之热助本病也，乃庚大肠，辛肺金为热所乘而作。当先助元气，理治庚辛之不足，黄芪人参汤主之。……(以下与《兰室秘藏》亦完全相同)夫脉弦洪缓，而沉按之中之下得时一涩，其证：四肢满闷，肢节烦疼，难以屈伸，身体沉重，烦心不安，忽肥忽瘦，四肢懒倦，口失滋味，腹难舒伸，大小便清利而数，或上饮下便，或大便涩滞不行，一二日一见，夏月飧泄，米谷不化，或便后见血，见白脓，胸满短气，膈咽不通，或嗽痰稠黏，口中沃沫，食入反出，耳鸣耳聋，目中流火，视物昏花，努肉红丝，热壅头目，不得安卧，嗜卧无力，不思饮食，调中益气汤主之。

调中益气汤及其16种加减法：

黄芪(一钱)、人参(去芦头，有嗽者去之)、甘草、苍术(以上各五分)、柴胡(一味为上气不足，胃气与脾气下溜，乃补上气，从阴引阳也)、橘皮(如腹中气不得运转，更加一分)、升麻(以上各二分)、木香(一分或二分)。上件锉麻豆大。都作一服，水二大盏，煎至一盏，去渣，带热，宿食消尽服之。宁心绝思，药必神效，盖病在四肢血脉，空腹在旦是也。如时头热躁，是下元阴火蒸蒸发也，加真生地黄二分、黄柏三分，无此证则去之。如大便虚坐不得，或大便了而不了，腹中常逼迫，血虚血涩也，加当归身三分;如身体沉重，虽小便数多，亦加茯苓二分，苍术一钱，泽泻五分，黄柏三分，时暂从权而祛湿也，不可常用，兼足太阴已病，其脉亦络于心中，故显湿热相合而烦乱;如胃气不和，加汤洗半夏五分，生姜三片;有嗽，加生姜，生地黄二分，以制半夏之毒;如痰厥头痛，非半夏不能除，此足太阴脾所作也;如兼躁热，加黄柏、生地黄以上各二分;如无以上证，只服前药;如夏月，须加白芍药三分;如春月腹中痛，尤宜加。如恶热而渴，或腹痛者，更加芍药五分，生黄芩二分。如恶寒腹中痛，加中桂三分，去黄芩，谓之桂枝芍药汤，亦于芍药汤中加之同煎;如冬月腹痛，不可用芍药，盖大寒之药也。只加干姜二分，或加半夏五七分，以生姜少许制之。如秋冬之月，胃脉四道为冲脉所逆，并胁下少阳脉二道而反上行，病名曰厥逆，《黄帝内经》曰：逆气上行，满脉去形，明七神昏绝，离去其形而死矣，其证：气上冲咽不得息，而喘急有音，不得卧，加吴茱萸五分或一钱五分，汤洗去苦，观厥气多少而用之。如夏月有此证，为大热也，盖此病随四时为寒热温凉也，宜以酒黄连、酒黄柏、酒知母各等分，为细末，热汤为丸。梧桐子大，每服二百丸，白汤送下，空腹服。仍多饮热汤，服毕少时，便以美饮食压之，使不令胃中留停，直至下元，以泻冲脉之邪也。大抵治饮食劳倦所得之病，乃虚劳七损证也，当用温平，甘多辛少之药治之，是其本法也。

如时上见寒热，病四时也，又或将理不如法，或酒食过多，或辛热之食作病，或寒冷之食作病，或居大热大寒之处益其病，当临时制宜，暂用大寒大热治法而取效，此从权也，不可以得效之故而久用之，必致难治矣。《黄帝针经》云：从下上者，引而去之。上气不足，推而扬之。盖上气者，心肺上焦之气，阳病在阴，从阴引阳，宜以入肾肝下焦之药，引甘多辛少之药，使升发脾胃之气，又从而去其邪气于腠理皮毛也。又云：视前痛者，常先取之，是先以缪刺泻其经络之壅者，为血凝而不流，故先去之，而后治他病。

补中益气汤：

黄芪(病甚，劳役热者一钱)、甘草(以上各五分，炙)、人参(去节，三分，有嗽去之。)，以上当归身(三分，酒焙干，或日干，以和血脉)、橘皮(不去白，二分或三分，以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃)、升麻(二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令)、柴胡(二分或三分，引清气，行少阳之气上升)、白术(三分，降胃中热，利腰脐间血)上件药咀。都作一服，水二盏，煎至一盏，量气弱气盛，临病斟酌水盏大小，去渣，食远，稍热服。

调中益气汤：

黄芪(一钱)、人参(去芦头，有嗽者去之)、甘草、苍术(以上各五分)、柴胡(一味为上气不足，胃气与脾气下溜，乃补上气，从阴引阳也)、橘皮(如腹中气不得运转，更加一分)、升麻(以上各二分)、木香(一分或二分)上件锉麻豆大。都作一服，水二大盏，煎至一盏，去渣，带热，宿食消尽服之。宁心绝思，药必神效。

结论：二方共用黄芪、甘草、人参、橘皮、升麻、柴胡，益气升清之功相同;补中益气汤以白术降胃中之热，利腰脐间血，并用当归以和血脉，调中益气汤用苍术以燥湿健脾，加木香以理气醒脾;因此，兼有血脉病可以补中益气汤，湿气偏盛可与调中益气汤。