建立于哈维心血循环基础上的放血疗法

哈维的工作开创了研究的新领域并引起了激烈的争论，但是并没有威胁到放血治疗学家的生存。除了引起关于施行静脉切开术合适的位置的争论，循环的发现似乎激起了人们对放血及类似的方法的兴趣。哈维担心持续封闭循环理论是否和静脉切开术相容。实际上，哈维为静脉切开术作为缓解因多血症引起的疾病的一种主要治疗手段辩护过。接受哈维理论许多年后，医生们表现出的对放血疗法促进健康的热衷不亚于以前盖仑的理论。

在放血疗法中医生除了决定放血量之外，还要选择放血的最佳部位。随着循环系统知识的增加，放血部位的持久讨论具有了更多创新性。许多医生提倡选择在距离损伤处较远的部位，其他一些认为应选择在靠近腐败处，目的是除去变质血液，吸引鲜血修复坏死区。合适的位置决定放血的作用，即消除作用（除去血液）、引导作用（加速上端血量）或驱散作用（加速下端血液的移去）。外科学教授兼路易十五的内外科医生魁奈和内科医生让·巴普蒂斯物·席尔瓦的争论以医学问题的思想冲突为起点，把包括放血疗法在内的社会和经济理论合理化推向高潮。

人体解剖图

1537年，欧洲教会正式批准将人体用于解剖学中。1543年，维萨里所著的《人体的构造》出版，书中以精美的插图诠释了人体每一部分的构造，这本较为准确的人体解剖书让人们对人体的构造渐渐清楚。

医生照顾受伤士兵

在早期的罗马，医学交织着巫术和迷信，人们普遍相信神保护着人们的身体。后来人们认识到，医生才能真正使人们健康，成为一名医生需要经过严格的培训。所以人们改变了观点，用严谨而科学的医术为病人治病。图为古罗马时期的医生正在照顾受伤的士兵。

放血疗法适用于炎症、发热类病以及出血。身体虚弱的病人可用较温和的方法，如杯吸法和水蛭放血。19世纪，几乎每家药剂房都有一罐活水蛭，用于治疗癫痫、痔、肥胖、结核以及头痛（治顽固性头痛把水蛭放于鼻孔内）。19世纪上半叶，人们对水蛭的狂热到达了顶峰。那时医用水蛭需进口，因为整个西欧水蛭都已经被捕捉殆尽。一位影响极大的法国医生弗良西斯·维克多·约瑟夫·布鲁塞是无可争议的水蛭运用冠军。他相信几乎所有消化道炎症引起的疾病都可用水蛭减轻。但使用水蛭最怪异的也许是一名试图用50条水蛭自杀的年轻妇女。

水蛭通过吮血生存，它们附着在鱼、蛙、人及几乎任何动物上。积极的一面，水蛭是一个极好的鱼饵且有助于控制栖息在池塘和湖中的蜗牛数量。另外，不像蜗牛，水蛭不是在人类寄生虫病中起重要作用的中间宿主。水蛭是神经学家最喜欢的实验动物，因为对他们来说水蛭的神经节太完美了。

相比其他医疗方法，水蛭吸血至少不会带来疼痛。吸血量用水蛭数来控制。应当注意的是，整形及修复外科在20世纪80年代发现了水蛭的新用途：水蛭唾液的抗凝作用对治疗有辅助效果。水蛭吸血还被作为一种吸干宿主皮肤上的血液凝结块、增加修复区的粘连性的方法。一旦吸足了血，水蛭会自动从皮肤上脱落。确实，水蛭治疗的成功促发了水蛭热的新时代，1990年，科学家们聚焦一起讨论水蛭的生物医学作用范围。研究报告指出，水蛭可产生一系列有抗凝、抗菌和麻醉作用的蛋白酶。另外，病人特别是儿童会更喜欢这些活的医疗工具。不远的将来，最佳的水蛭蛋白将是纯化且非常昂贵的药物。富有创新力的制药公司将利用分子生物学的强有力技术合成水蛭蛋白并申请专利。

古时治疗椎骨脱位的方法

希波克拉底体系教科书中关于外科最吸引人的章节是对骨折脱臼的处理方法，并在利用绷带固定骨折体位上作了很详细的描述。为了使骨骼关节的功能恢复和再生，患者被放置在“希波克拉底长凳”上，肢体被吊起。教科书的作者总结道：“简而言之，这就像做蜡人，无论是糟糕的断裂还是错位，肢体必须置于正确的位置。”

盖仑去世几百年后，医学总是被病人因多血症招致的危险困扰。如果多血症引起疾病，静脉切开术显然是一种治疗方法。因此，自发出血以及静脉切开对于保持健康就像月经对于健康妇女一样自然。在这种理论框架下，放血疗法是一个合理且完美的治疗手段。为了说明放血的持续作用，医生们试图为前辈找到更现代的解释。例如对充血性心衰的病人，放血可能使其减轻痛苦，因为高血容量是引起此病症状的病因之一。直到19世纪，许多医生还认为“无用的多余的血”是所有疾病的基本病因。

对放血疗法效果的质疑需要不盲从的态度和极大的勇气。医生及化学哲学家让·巴普蒂斯塔·范·海尔蒙特敢于反对在医学上占据主导地位的放血疗法是很少见的。他认为放血是浪费病人生命活力的一种危险做法。他不仅拒绝使用放血疗法，而且否定多血是疾病起因的信条。为了回应整形医生的攻击，他建议用一个临床实验来解决这个问题。为了证明放血不是有益的，他建议选取200~500个随机抽取的病人，通过抽签分成两组，他不用静脉切开术治疗分配给他的病人，他的对手则用他们认为合适的放血疗法治疗另一群人，每组死亡的数字作为衡量成败的依据。

直到19世纪法国医生亚历山大·路易斯运用数据系统（收集大量住院病人数据，采用估计疗法的方法）来衡量治疗方法之后，这种放血测试才得到实施。但即使关于静脉切开效用的统讲学研究是对的也没有多大地影响放血疗法的流行。对数据系统的批判者指责路易斯的支持者过分注意诊断而忽视了治疗。许多医生认为路易斯企图评价放血疗法的功效的做法草率、鲁莽，因为他没考虑年龄因素。甚至其支持者亦免强同意修改他们的治疗方法并怀疑从巴黎医院获取的数据在证明放血疗法上并没有起到什么作用。一些人则认为数据证明静脉切开术无效实际上可能是因为静脉切开术的施行过于保守。这诱发了在心内膜炎、多关节炎、肺炎、创伤和其他一些疾病的治疗中实行多处快速放血疗法试验的倾向。

实验和统计数据没有说服大多数医生，他们继续相信放血疗法是理性的、经过时间检验的体系中最有力的治疗方法之一。只有博学的医生才能判定从静脉或动脉，用水蛭、柳叶刀还是杯吸进行放血。这种疗法的推崇者认定大多数病人是由于害怕而不是失血而死去。哈维发现血液循环两百年之后，许多医学权威依然教导学生通过放血至晕厥的方法来制止出血，他们认为静脉切开可导致血凝而止血。

古时治疗下颌脱位的方法

希波克拉底相信人的身体有自愈的潜力，大自然的治疗威力经常在他的著作中体现出来。“大自然就是医生”和“大自然会找到自己的办法”“没有医生，大自然可以做到”。他合理的医疗知识应归功于这种信念，同样也归功于他的观察和实践。图为《希波克拉底神殿内关于阿波罗的评论》一书中关于治疗下颌脱位的方法。

一些医生建议，放血疗法可以在治疗人和动物的疾病方面有广泛应用。因为它确实对治疗许多失调有效果。对放血疗法的价值的一种假设就是，铁结合蛋白是机体对抗感染和肿瘤形成的防御机制的一部分。铁储存量的降低似乎和一些感染性疾病有关，过量摄入铁会增加特定病原体的增殖、加重炎症反应。现代医学把放血疗法看成对铁负荷过大的一种疗法。当然，严重的缺铁性贫血对健康是有害的，但是最理想的铁离子水平是不是因不同的生理条件和微生物而不同，这一点还不清楚，仍然是一个挑战。

总的来说，假如放血疗法在19世纪末消亡的话，那么医生就永远抛弃了医学黑暗世纪的魔杖。但是据1923年版威廉·奥斯勒爵士的《医学实践与原理》——一本被认为是数代美国医生的“圣经”的书——认为经过一个阶段的相对否定之后，放血逐渐风行于心衰和肺炎的治疗中。的确，1900年左右，放血手术又死灰复燃，特别是在治疗肺炎、风湿热、脑出血、动脉瘤方面。此外，奥斯勒还认为癫痫与月经有关。据说放血对镇痛、呼吸困难有效，并对治疗发烧有重要作用，因为它能使人体体温降低。一般来说，医生和病人都反对不采取任何治疗手段放任自流，对于高烧病人而言，除了放血也没有什么别的疗法了。从实际角度出发，被几百年精深的医学理论支持的放血术已使医生、病人及其家属确信这一疗法是重要、可行的。那些观察者发现，比起谵妄、烦躁不安的病人来说，被放血者普遍比较安静，特别是放血至昏厥的人能得到更多休息而更少麻烦看护者。

作为一个科学家，哈维不盲从教条和迷信的性格令人敬佩。但作为一个实践家，他不是特别富有创新能力。他似乎没有考虑到治疗性输血的可能性。当然，哈维的门徒忙于注射药物、毒物、营养物、色素以及输血到动物和人的静脉中。很多年来这种输血以及将医学物质输入血液并没有成为一种标准的治疗法，但是17世纪的实验者提高了这种诱人的可能性。从1660年到1680年，人们对输血的兴趣高涨，许多国家宣布这种危险的、实验性的操作是非法的。许多基于循环理论的早期实验者在对放血疗法表现出持续狂热的同时，对输血实验却显得犹豫不决。

中世纪浴池

放血疗法经常在公共浴池中进行，这是当时很流行的治疗方式。有些浴池非常宽大，浴者或坐或站，还有其他的治疗形式如蒸气浴，病人用一块布遮盖住颈部，下面笼罩着蒸气。16世纪早期，对接触性传染病知识的增多，导致一些规定出台，禁止混合洗浴，公共浴池逐渐消失了。

尽管对第一次输血实难产生极大的期望值，但是直至第一次世界大战后，输血术才满足成熟医学技术的四个中心原则，即简单性、确定性、安全性、有效性。防止外来物的入侵和识别自己和异己的免疫学机制是输血成功的主要障碍。不像20世纪的移植外科医生，17世纪的医生对不同个体和物种之间的免疫屏障还没有形成理论框架。在四元素说和四种体液学说足以解释微观、宏观世界的时候，为什么他们还要去猜想不同血型之间的差异呢？

接受了哈维理论后，大量的输血实验导致对优先权的竞争。英格兰的克里斯托弗·雷恩、理查德·洛厄和罗伯特·波义耳以及巴黎的丹尼斯最早进行了输血研究。根据斯普拉特的《皇家社团史》记载，克里斯托弗·雷恩是第一个将各种物质注入动物静脉的人。在皇家社团会议的实验展览期间，实验动物因静脉被注射了各种液体和药物而表现出泻、吐、中毒、死亡以及起死回生等现象。狗、鸟以及其他动物被放血至临近死亡，有时从其他动物身上取血输给它可以使它起死回生。

理查德·洛厄推测血液从活体取出后可能发生性质变化，决定在活体动物间通过连接供血者的动脉和受者的静脉进行输血。1666年2月在牛津大学表演时，理查德·洛厄放血使一条中等大小的狗濒临死亡，然后从另一条较大的狗的颈静脉取血救了那条狗。用其他的供血者，理查德·洛厄得以几次重复这个过程。当被取血的狗的颈静脉缝合起来后，它跑向它的主人，显然这个奇异的经历对它没有什么不良影响。这些引人注目的实验使观察者推测有一天能把强壮者的血液输给病人以改良不良血液从而治愈疾病。这种方法也许还能用来给大主教输血以改良他的性格。

修道院式医院

图为中世纪时期的修道院式医院。大约在13世纪初期，医院逐渐从教会手中转移到城市管理当局手中。这期间，我们可以看到大型城市医院的蓬勃发展，如巴黎的迪尤旅馆医院、罗马的桑托医院、伦敦的圣巴索洛美医院等。这些医院的结构极富艺术感，为医学和艺术的密切联系打下了基础，正是其杰出的硕果造就了文艺复兴时代的辉煌。

与理查德·洛厄在动物身上从事输血实验的同一时期，蒙特利尔的哲学和数学教授兼路易十六的内科医生丹尼斯已准备跨越物种界限在人类身上进行治疗实验。1667年3月，在连续19次从狗到狗之间的输血实验成功后，丹尼斯把小牛血输到狗身上。因为没有观察到即刻产生的副作用，他得出结论即动物血能用于治疗人的疾病。丹尼斯认为动物血的治疗作用可能优于人血，因为动物的血液中没有感情、罪恶和其他不道德的东西。人类可食用动物的肉获取营养，因此有理由推断动物血亦可被人类吸收。实践中，动物血可直接从动脉输出。

在外科大夫和解剖学教师埃默兹的帮助下，丹尼斯在一个患顽固热的15岁小男孩身上验证了他的想法。为了减少多余的热量，医生在两个月里对小男孩进行了二十几次放血治疗。由于疾病原因和医疗行为引起患儿迟钝、淡漠、嗜睡，医生宣布小男孩不可避免地变成了一个傻瓜，什么事也不适合做了。1667年6月15日，埃默兹从患儿手臂静脉抽取了90克血，然后丹尼斯注射入300克羔羊血。手术引起了巨大变化，小男孩获得了以前的神智、活泼及食欲，唯一的副作用是手臂有发热的感觉。在这个令人鼓舞的结果下，丹尼斯又注射了大约600克的羊血到一个45岁的健康的有偿志愿者体内。病人同样感到除了手臂发热外，没有其他副作用。在另一次实验中，一个躁狂者被输了大量小牛血。尽管治愈了躁狂，但也使病人出现了手臂痛、背痛、快而无规律的抽搐、出汗、腹泻、呕吐以及出血尿等症状。检查这个可怜人的健康状况和以前的治疗措施，丹尼斯找不出充足理由指责输血对病人产生了生理问题。但是，在另一个病人死亡后，他结束了第一阶段的输血实验。

接 生

整个中世纪，外科技术几乎毫无发展，所以那些剖宫产术大都以悲剧结束。众所周知，妇女在这种手术中可能难逃一劫，但手术依然是一个重要步骤，因为它意味着母婴至少可以被分别埋葬。尽管也有一些成功的例子，但究竟有多少产妇能在术后活下来却并不清楚。据说那时能活下来的孩子不到5%。

一个34岁、有8年左右精神病史的男子，在两次输入小牛血之后病情有所缓解。当症状又发作后，再次施以同样的治疗却导致病人死亡。当然，病人在护理下死亡不是没有先例，但是这个病例引起了人们对输血的强烈反对，并出现了大量有关的小册子。起初丹尼斯把病人的死因归于过分沉浸于烟、酒、女人，但他后来暗示一个寡妇故意毒死了病人。尽管法庭没有判丹尼斯治疗不当罪，但无论什么程度和目的，输血都是有罪的。此后丹尼斯和埃默兹放弃了实验医学，回到了那些正统的、比输入小牛血更令人厌恶也更危险的常规医学中。

古代放血疗法

在对待放血这一疗法上，阿拉伯人坚持说放血应当在疾病刚发生时施行，量要少，要在离患病部位远的地方。他们认为在离患病部位近的地方放血会使病人衰弱。相反，希波克拉底则认为应在接近患病部位的地方大量放血。这一争论在其后的200多年里一直处于欧洲医疗界的讨论中心。

英国科学家们对丹尼斯的实验持强烈反对意见，但他们在输血时也取得了不可思议的成功。大约在丹尼斯第一次人体输血之后六个月，理查德·洛厄和助手雇佣阿瑟·科戈为实验对象。科戈是一个被认为堕落、狂暴、脑子有点不正常的人。尽管理查德·洛厄的同事持怀疑态度，但其他一些人认为输血可能冷却科戈的血而除去他的狂躁性。他们没有对实验的危险性进行辩论，兴趣主要集中在是否有效上。在注射了360克的羊血之后，阿瑟·科戈的情况有所改善，不幸的是第二次输血使科戈的的情况恶化了。丹尼斯的实验给喜剧家乔纳森斯·威夫特和托马斯·沙德维尔提供了大量的原始材料，如沙德维尔的喜剧《大师》中业余科学家尼古拉·吉姆拉克爵士将1920克羊血输到一个疯子身上。手术后，病人变得像绵羊似的，经常咩咩叫，反刍食物，长出很多羊毛，甚至在屁股上出现了羊尾巴，吉姆拉克爵士计划给更多的精神病人输羊血以便收获羊毛。

免疫学家卡尔·兰德斯坦纳证实人类血液有不同血型的存在后，安全输血成为可能。1930年，兰德斯坦纳因对血型的研究而获得诺贝尔奖。兰德斯坦纳发现所有的人分属四种不同血型，即A、B、AB、O型中的一种。血型亦可为犯罪案例、亲子鉴定、遗传学、人类学提供有用的信息。事实上，这些信息可以从血液中收集到，以至于许多在医院住了几个星期的病人都认为放血疗法又变成了医疗中不可或缺的一部分。

尽管输血已成为常规手段，但有关于输血的迷信仍使人们不敢献血或受血。当然，不是所有对血液安全性的担忧都不公正。只要血液没有得到正确检测，受血者就可能感染梅毒、疟疾、肝炎和艾滋病甚至西尼尔热。被感染或污染了的人体组织和器官在病人中引起了严重的感染。非急需施行的整形外科手术的很多移植都涉及使用了尸体的软组织，如肌腱、韧带和软骨。一具尸体可以为30次整形外科移植提供足够的组织。心血管也被收集并使用在替换组织上。由于防止和检测出细菌以及真菌污染的失败，常常导致由感染引起的死亡。2002年，一种新的危险的输血和器官移植的例子第一次出现。四个病人同时接受了同一个感染了西尼尔病毒的捐赠者的心、肝和肾。西尼尔病毒对于免疫系统薄弱的病人尤其危险，特别是接受器官移植手术的病人。

的确，鉴别以及排除非健康供血者的需要使公共卫生所关心的事情和个人自由之间产生了冲突。取消一个人的献血权利看来不是对个人自由的重大侵犯，但将一个人标上肝炎病毒或艾滋病毒携带者就可能招致严重后果。

外伤包扎

　　中世纪对外科医生的需求只存在于军队之中。根据记载，如果没有专业的医生，那些手非常柔软的人就被指派照顾伤员。据说许多著名的外科医生原先都是手很柔软的战士。图为一名战士正为同伴做外伤的包扎。

心血管疾病已成为当代工业化国家里重要的死亡原因，其突发致死性受到医生和科学家的长期关注。在治疗心血管疾病的探索中，媒体最关注的是心脏移植和人工心脏。然而，这些方法在控制死亡和疾病状态上没有起到相应的作用。1967年12月，南非外科医生克里斯琴·伯纳德主刀施行了第一例心脏移植手术。在伯纳德的作为受到世界级庆贺的同时，另一些大胆而勇敢的外科医生也施行了同样受人瞩目的手术。

20世纪60年代到70年代，一些冒险或失败的移植手术涉及了黑猩猩、狒狒、绵羊以及濒死患者的人工心脏移植。在伯纳德激发了外科领域中的激烈竞争后的十年里，心脏移植经历了令人沮丧和重新辉煌的浪潮。当环孢素于1980年被用于抑制心脏移植后的排异反应时，它的成功推动了新的心脏移植程序的发展。到20世纪80年代中期，美国每年至少有2000例心脏移植手术在超过100家移植中心展开。

器官移植被称做是20世纪下半叶最伟大的医学治疗上的进步。但是前器官移植时代的问题（如由免疫抑制药物引起的并发症、最初疾病的反复发作）以及伦理问题（包括稀有资源的利用问题）依然存在。对器官有需求的病人已扩展到了更大的疾病范围，如丙肝。尽管器官捐献者的数量——无论是活体捐献还是遗体器官捐献都在逐年递增。但等待进行器官移植的人却比捐献者多四倍。每年有成千上万的人在等待器官的过程中死去。

回顾过去，心脏移植的成功仅仅寄托在大胆的手术上而非任何对长期努力的理智的希望。最终，排异反应——这三个世纪前引起丹尼斯同样困惑的问题——导致了移植手术的失败。同丹尼斯不同的是，20世纪60年代的医生查明了免疫防御的作用。尽管使用了抑制病人免疫系统的药物并提供某种程度的组织内容，但排异反应和感染仍是不易克服的主要障碍。

宣读希波克拉底格言

希波克拉底说：“对待医学艺术，我首先必须要说，我认为它的范围应该是：不让人们生病或至少减轻其病痛，让那些不相信医学的人接受医生的治疗，这便是医学的存在和具有巨大力量的强有力的证据。”图为一位老师正在给他的学生们介绍希波克拉底的格言。

乐观的外科医生指出，输血也曾遇到过类似的困难，认为器官移植总有一天会变得和输血一样平常。器官移植的倡导者们甚至试图忽略一个显而易见的事实，即与血液相比，心脏并不能再生。再且，就在外科医生宣告器官移植会作为常规而非实验医疗手段的新纪元到来时，健康学预言家们警告，在不远的将来，与心脏的供应相比，金钱将会成为限制其发展的因素。而对心血管疾病的庞大的死亡人数，一些分析学家们主张目前比治疗更急迫需要的是预防。发展心脏移植这个冒险且昂贵的治疗方法就如同用更精密复杂的人工呼吸装置代替疫苗对付脊髓灰质一样。然而不幸的是，预防工作并不像参与外科手术那样具有迷人和令人兴奋的魅力。这便需要人类的努力。