浅部真菌病

第一节　浅部真菌病

一、头癣

头癣是指发生于头发和头皮的浅部真菌感染。

(一)病原学

毛癣菌属和小孢子菌属中的大多数种均可引起头癣。头癣的病原菌除有地区差别外，还不断随着生态环境的变化而改变。在我国20世纪70年代以前，头癣的致病菌主要是许兰毛癣菌、铁锈色小孢子菌等为主。20世纪70年代以后，上述致病菌所占的比例明显减少，而犬小孢子菌和须癣毛癣菌的比例则明显增多。目前常见的病原菌有犬小孢子菌、须癣毛癣菌、铁锈色小孢子菌、紫色毛癣菌、断发毛癣菌、许兰毛癣菌等，另外，由念珠菌引起的头癣也有增多的趋势。

(二)流行病学

头癣的传染途径主要为直接传染，即通过与病人或患病的动物(如猫、狗等)密切接触而被传染；也可为间接传染，即通过接触被污染的物品(如理发工具、帽子、头巾、枕巾等)而被传染。在我国20世纪70年代以前，理发曾经是主要的传染途径之一。20世纪70年代以后，由直接接触患病的猫、狗等宠物传染而来的病例有明显增多的趋势。头癣主要发生于儿童，极少发生于成人。头癣的发生和传播与人们的生活水准，卫生状况、居住条件和医学知识的普及程度密切相关。

(三)临床表现

由于致病真菌的不同，在头皮上产生不同的皮损，感染毛发后致病真菌与毛发的位置关系也不同，根据这些特点，我国将头癣分为黄癣、白癣和黑癣三种。致病真菌与病发的关系大致有三种，即发外型，发内型和发内外型，其特点见表15-1-1。

表15-1-1　致病真菌与病发的关系

三种头癣由于其致病真菌的不同，使其在临床表现、流行情况、传染方式等方面也有较大的差异、现将三种头癣的分类特点概括于表15-1-2。

表15-1-2　三种头癣的分类特点

(四)实验室检查

1.直接镜检

取病变部位的断发，滴加10%氢氧化钾溶液，经加热处理后直接在光镜下检查，三种头癣各有不同的特征，见表15-1-1。

2.培养

主要用于鉴定致病真菌的菌种，对于指导临床用药也有重要意义。

3.Wood灯检查

三种头癣在Wood灯下检查有明显差异，其特点见表15-1-1。

(五)诊断与鉴别诊断

头癣的诊断主要根据临床表现，真菌直接镜检及Wood灯检查等。临床上有时需与下列疾病相鉴别：脓疱疮、头皮糠疹、脂溢性皮炎、银屑病、石棉样糠疹、斑秃等。

(六)治疗

头癣的治疗方法很多，但近几年来发生很大的变化，以前常用的人工拔发疗法和X射线脱发疗法等现已少用，灰黄霉素由于不良反应较大、易产生耐药菌株等原因也已少用。目前倾向于选择疗效好、见效快、安全、方便、经济的治疗方法。特比萘芬的短程疗法和伊曲康唑的间隙冲击疗法由于费用相对较低和不良反应较小而较受欢迎，也使头癣的治愈率有明显的提高。现将常用的治疗方法介绍如下。

1.灰黄霉素

成人每日600～800mg，儿童每日15～20mg/kg，分3次饭后内服，疗程3～4周。但由于灰黄霉素的肝毒性较大，有易引起肝损害、诱发肝肿瘤、胃肠道反应等不良反应，及对灰黄霉素耐药菌株的逐渐增多，因而目前临床上已较少使用。

2.酮康唑

成人每日200mg，儿童体重低于20kg者每日服50mg，20～40kg者每日服100mg，高于40kg者与成人剂量相同。疗程4～8周以上。酮康唑最主要的不良反应是肝损害，因而服药前及服药期间每1个月需检查肝功能。治疗前肝酶就高者不能使用本药治疗，治疗中肝酶升高者要停药。

3.伊曲康唑

成人100～200mg，儿童100mg每日1次饭后服，连服4周。也可用冲击疗法，即体重40kg以上者，每日200mg；20～40kg者每日100mg；10～20kg者每口50mg，连用7d为一个疗程，每间隔2～3周后再进行第2疗程，根据病情可给予2～4个疗程。伊曲康唑治疗后有明显的后效应，Gupta A K等报道，在停止治疗9个月后，仍可在患者头发内检测到伊曲康唑。冲击疗法引起肝损害的可能性较小。

4.特比萘芬

商品名为“兰美舒”。成人每日250mg，儿童每日125mg，连服4周。儿童由犬小孢子菌感染引起的头癣可能需要服药4～8周或加大剂量。特比萘芬比较安全，几乎无肝损害。

5.氟康唑

成人每日50mg，或每周150mg，儿童每日6mg/kg，连服2～4周。

6.外用药

视病情轻重单用或与内服药合用。常用药有5%硫磺软膏、复方苯甲酸软膏、2.5%碘酊、联苯苄唑霜或溶液等。

二、体股癣

由皮肤癣菌感染光滑皮肤称体癣；发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部的皮肤癣菌感染称股癣。

(一)临床要点

1.病因及诱因

体、股癣是常见的皮肤癣菌病，可发生于任何年龄，发病季节以5～9月为多。发病与夏季温暖潮湿、肥胖或局部潮湿多汗有关。集体生活者可发生局限性流行。致病真菌包括红色毛癣菌、须癣毛癣菌、犬小孢子菌、絮状表皮癣菌、紫色癣菌、石膏样小孢子菌等。

2.好发部位

好发于除头皮、手掌及足以外的光滑皮肤。

3.皮损特征

体癣初发损害为针头到绿豆大小丘疹、水疱或丘疱疹，从中心向外发展，中心有自愈趋向，边缘由散在的丘疹、水疱、丘疱疹、痂和鳞屑连接成狭窄隆起，具环状倾向与活动性，中心部可再次出现第二、第三层同心圆样损害，伴有红斑和丘疹。股癣的表现与体癣相似，先为少数丘疱疹，逐渐增多扩大，在上股部近腹股沟处形成弧形损害。由于皱褶两侧皮肤相互接触，常为鲜红色水肿性红斑，可有几小片红斑沿腹股沟处播散，融合成匐形状，无中心痊愈。红斑上缘常不清楚，皱褶以下部位损害呈半圆形，炎症显著，边缘可有丘疱疹。可扩展至股阴囊皱褶，较少见阴囊受累，仅表现为边界不清的鳞屑性红斑，阴茎受累罕见。有的向后累及肛周、臀间沟及臀部皮肤，俗称“马鞍癣”。重者可从腹股沟向上蔓延至会阴及耻骨上部，形成有明显边缘的红斑。

4.实验室检查

(1)直接镜检：用钝刀在皮损边沿处刮取鳞屑于载玻片上，滴10%KOH后盖上盖玻片，在酒精灯火焰上加热以溶解角质。镜下可见菌丝和孢子。菌丝较细长，有分隔，宽度一致有折光；孢子为圆形或卵圆形，有时可见关节样孢子。

(2)培养：将鳞屑接种在含氯霉素-放线菌酮的沙堡培养基中室温培养，3～5d后可长出菌落。

5.全身症状

全身症状：瘙痒明显。

6.病程及转归

一般夏秋季初发或症状加重，冬季减轻或转入静止阶段，留下色素沉着。

(二)诊断及鉴别诊断

根据典型皮损，瘙痒明显，鳞屑真菌镜检和培养阳性即可确诊。主要与以下疾病相鉴别。

1.玫瑰糠疹

根据有“母斑”，皮损为玫瑰红色，以躯干为主对称分布，沿皮纹长轴排列，表面有细小糠状鳞屑，病程为自限性，真菌镜检阴性等特点可鉴别。

2.银屑病

好发于头皮、躯干和四肢伸侧，皮损为红斑、丘疹或斑块，上覆银白色的鳞屑，分布对称，一般冬重夏轻。鳞屑镜检查不到真菌菌丝。

3.接触性皮炎

受累皮损常有明确的药物或化学物直接接触史，局部发红明显，边界清楚，在组织疏松处可出现明显水肿，有时可出现水疱或大疱，痒痛剧烈。真菌镜检阴性。

4.花斑癣

多为淡红色、褐色和棕色鳞屑斑，也有点状色素减退斑，对称分布，好发于胸背、颈部等皮脂分泌旺盛部位。刮取鳞屑镜检能见到菌丝和孢子，但菌丝较粗短，略带弧形，孢子为圆形或卵圆形，成簇分布，以此可与皮肤癣菌相区别。

5.湿疹

皮损表现为多形性(如丘疹、水疱、糜烂、渗出、结痂等)，分布具有对称性，病程为复发性，皮损鳞屑一般查不到真菌。

6.阴囊湿疹

皮损以苔藓化或糜烂、渗出、结痂为主，边沿不清，无中央“痊愈”趋向，瘙痒明显，皮损轻重与季节无关，皮损鳞屑一般查不到真菌。

7.核黄素缺乏症

为维生素B₂缺乏所致的皮肤病，好发于生活困难、青菜供应不足，又缺少其他维生素B₂来源补充的人群。主要表现为阴囊炎，开始为阴囊出现弥漫性淡红斑，边界清楚，边缘略高出皮面，上覆灰白色鳞屑或棕黑色厚痂，鳞屑查不到真菌。常合并有舌炎或口角炎。

(三)药物治疗

1.治疗原则

体癣和股癣对局部用抗真菌剂反应良好，原则上以外用药为主。

2.全身治疗

可内服灰黄霉素，成人0.6g/d，疗程2～4周。也可内服伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑等，疗程1～2周。

3.局部治疗

包括水杨酸苯甲酸酊、复方间苯二酚搽剂、10%冰醋酸溶液、无色品红液、1%克霉唑霜、1%益康唑霜、2%咪康唑霜、1%联苯苄唑霜、1%酮康唑霜、1%特比萘芬软膏等。用药1～2/d，一般疗程在2周以上。为巩固疗效，防止复发，不能见皮损稍有好转就过早停药，应在皮损消失后再继续用药一段时间。

三、手足癣

手足癣即为手癣和足癣，分别指发生于手部和足部的浅部真菌感染。手癣和足癣在致病菌及临床表现等方面有相似之处。

(一)病原学

引起手足癣的致病真菌在我国主要为红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌等，少见的有断发毛癣菌、犬小孢子菌等。近几年来，由念珠菌及其他酵母样菌的感染引起的手足癣也越来越多见。

(二)流行病学

手足癣在全世界的发病率均较高，尤其是足癣的发病率较高，而手癣的发病率则相对较低。足癣以热带、亚热带地区较多见。在我国以南方发病率较高，夏季发病者较多，常夏重冬轻。足癣主要经过拖鞋、脚盆、浴盆、毛巾等间接接触传染。公共浴池、游泳池、宾馆等是重要的传播场所。手癣常由于足癣、体癣、股癣等搔抓传染而来。

(三)临床表现

足癣男性约以3倍多于女性。以中青年人多见。足癣在临床上可分为5种类型。

1.水疱型

常见于足跖及足缘，为群集或散发、不易破的小水疱或丘疱疹，常伴明显瘙痒。水疱持续数日后常自行吸收并形成局部领口状脱屑。

2.丘疹鳞屑型

是最常见的类型。好发于足跖、足侧、足跟、趾间等；多为小片状脱屑，可伴红斑或丘疹，也可出现小水疱。边缘清楚。可伴瘙痒或无明显自觉症状。

3.浸渍糜烂型

好发于趾间，尤以第4、5趾间和第3、4趾间多见。局部常因湿润浸渍而发白，可形成皲裂、糜烂、渗出，可继发细菌感染甚至发展成丹毒等。常伴明显瘙痒及恶臭。

4.角化过度型

多见于病程较长的患者，表现为局部皮肤角化过度，表面增厚、粗糙、脱屑等，无水疱及脓疱，可形成皲裂。多见于足跟、足跖等。

5.混合型

为上述2型或2型以上混合存在。

手癣的临床表现与足癣很相似，在临床上也可分为5型，但常局限于一侧，以水疱型和丘疹鳞屑型较常见，其他型较少见。夏季可发生水疱，冬季可形成皲裂。可因发生疼痛而影响活动。

(四)实验室检查

1.直接镜检

取皮屑或疱壁，经10%氢氧化钾溶液和加热处理后做直接镜检，可见菌丝或关节孢子。

2.培养

有利于本病的确诊和致病真菌菌种的鉴定。

(五)诊断与鉴别诊断

根据临床表现及真菌学检查，本病的诊断不难，但有时需与癣菌疹、湿疹、汗疱疹、多汗症、寻常跖脓疱病等相鉴别。

(六)治疗

手足癣一般以外用药治疗为主。丘疹鳞屑型、角化过度型可予以复方苯甲酸软膏，5%～10%水杨酸软膏、达克宁霜、特比萘芬霜、环利软膏等外用。水疱型应先以2%醋酸铅溶液浸泡，干燥后再外用上述药物继续治疗。浸渍糜烂型应先用3%硼酸溶液、1∶5000高锰酸钾溶液等湿敷或浸泡，待数日皮损干燥后再外用上述霜剂或软膏。对于有继发细菌感染者应先予抗生素治疗，数日后再予以抗真菌药物外用治疗。外用治疗由于患者难于坚持持续用药，多数只能控制病情，难于根除，易于复发。对于顽固的手足癣和损害面积较大者，可予以抗真菌药物内用，目前以伊曲康唑、特比萘芬和氟康唑较为常用，而灰黄霉素和酮康唑由于疗程较长、疗效较低、复发率较高、不良反应较大等而已很少使用。

1.伊曲康唑

成人400mg，每日分2次饭后服，共1周；或100mg，每日1次饭后服，共4周。两种给药法疗效相当。

2.特比萘芬

250mg，每日1次内服，共2～4周。

3.氟康唑

150mg，每周1次饭后服，连服2～4次；或50mg，每日1次饭后服，连服2～4周。Tanuma等在停服氟康唑4周后检测皮肤角质层内氟康唑含量仍为体外抗红色毛癣菌MIC的13倍以上。

四、花斑癣

花斑癣是由圆形糠秕马拉色菌引起的一种皮肤浅表角质层慢性真菌病。本病遍布世界各地，常见于温度和相对湿度较高的热带和温带地区。

(一)病因及发病机制

圆形糠秕马拉色菌已被证实为本病致病菌，此菌系条件致病菌，当皮肤多汗，卫生条件差，长期应用糖皮质激素及罹患慢性消耗性疾病时，该菌可由腐生性酵母型转化成致病性菌丝型，引起皮肤发病。

(二)临床表现

本病一般无自觉症状，但当劳动、日晒或多汗时可有瘙痒感。男性较女性为多，男女之比为7.45∶1。任何年龄均可发病，我国报道最小者7周岁，最大60岁。慢性病程，常冬天减轻，夏天加重。皮疹好发于皮脂腺丰富的部位，如躯干、颈部、上臂、腹部及面部，亦可累及臀部、腋窝及腹股沟。皮损为粟粒、黄豆及至蚕豆大圆形或类圆形斑疹，反光性强，表面覆以极薄的糠秕样鳞屑。多数患者的皮损弥漫、对称，斑疹与皮肤取平或微高起，境界清楚。根据皮疹形态可分四型。

1.花斑型

初起呈淡褐色，表面发亮，以后出现色素减退。由于新旧皮损混在一起，而呈花斑状。

2.毛囊型

损害沿毛囊分布，似毛囊性丘疹或斑片，鳞屑极薄。

3.白斑型

除去鳞屑或痊愈后，遗留色素暂时减退。此型预示本病处于缓解阶段。

4.斑片型

此型损害较少，一片或数片，表面鳞屑较厚，色泽较深。

(三)诊断及鉴别诊断

根据临床表现，真菌检查，Wood灯下皮损处显示淡黄色或淡褐色荧光，诊断不难。应与脂溢性皮炎和玫瑰糠疹鉴别，前者好发于皮脂腺分泌旺盛处，真菌检查阴性。玫瑰糠疹先有母斑，皮疹椭圆形，其长轴与皮纹相一致。

(四)治疗

1.全身治疗

病情严重且久治不愈者，可考虑全身用药，如口服伊曲康唑、及氟康唑等，而大多资料表明口服特比萘芬无效。

2.局部治疗

(1)15%～20%冰醋酸溶液或3%～6%复方水杨酸液，涂病损处，1次/d，连续用药7～10d，治愈后每隔1～2周再涂1次，以防复发。

(2)1%益康唑霜，2次/d，5d为一疗程。

(3)50%丙二醇溶液，外用，2次/d，连续治疗2周。

(4)40%硫代硫酸钠涂搽病损处，1～2min后再涂4%稀盐酸液，两者起化学反应，产生新生态的硫，以达到杀灭真菌的作用。

(5)一支黄花500g加水2500ml，浓煎成250ml，加入雄黄及硼砂各9g，擦患处。

(6)复方酮康唑霜外用。

(7)1%特比萘芬霜外用，治愈率达70%～80%。

(8)2.5%硫化硒洗剂(商品名希尔生)外用皮疹处。

(五)预防

早期发现患者，早期治疗。因本病无自觉症状，不易引起重视，故要加强宣传教育。另外要增强抵抗力，治疗力求彻底，治愈后衣被要消毒处理。

五、甲真菌病

甲真菌病(onychomycosis)泛指由任何真菌所致的甲感染，而甲癣(tinea unguium)特指由皮肤癣菌引起的甲感染。

(一)临床要点

1.病因及诱因

好发于40～60岁，病原真菌为皮肤癣菌、酵母菌和霉菌。皮肤癣菌最常见为红色毛癣菌、须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌。健康的甲不易受染，在潮湿环境作业者和经常易受外伤的指(趾)甲更容易被真菌感染。周围神经性疾病本身或由于甲反复受到不能感觉到的损伤，均使甲易受染。动静脉循环和淋巴回流障碍是常见的易患因素。

2.好发部位

好发部位为指、趾甲。

3.皮损特征

甲真菌病临床上可分为4型。

(1)白色表浅型：开始为甲板表面的局限性混浊小片，可为点状或不规则，一个或多个，可见于甲面的中心、边缘弧形处或侧缘甲皱处，或甚至整个甲面，表面柔软或破脆。

(2)远端侧位甲下型：是最多见的类型。初起于指(趾)甲的远端侧缘，有时甚至弧形处变色、变形、失去光泽、逐渐增厚、变脆，呈灰白褐色或污秽色，表面有点状凹陷及沟纹，甚至高低不平，呈畸形状态，其前端蛀空，形成碎屑状向后发展使部分或整个甲板向上翘起，与其下甲床分离。

(3)近端甲下型：感染始于表皮护膜，并沿近端甲根部下面和甲上皮发展。当到达甲母质和甲上皮之间的连接处时，则感染甲板的浅层。病程长者可有甲毁损。

(4)全甲破坏型：是各种甲真菌病发展的最终结局，真菌侵入整个甲板，甲结构完全丧失，甲母质和甲床呈乳头瘤样改变，其上覆盖不规则角化团块。

4.实验室检查

(1)直接镜检：先用小刀刮弃病甲表面疏松甲屑，再刮取甲屑于载玻片上，滴10%KOH后加盖玻片，在酒精灯上加热以溶解角质。显微镜下可见孢子和菌丝。

(2)培养：应分别使用含和不含放线菌酮的沙堡培养基，以避免某些对放线菌酮敏感的菌被抑制而出现假阴性。若要分离马拉色菌则要用含菜子油或橄榄油的培养基，35～37℃条件下培养。

(3)组织病理学：尽量向近端多剪甲及甲下角化物，经脱钙、软化后切片，PAS或银染色。可见甲组织中发现大量孢子和菌丝断面。

(4)溶甲涂片：用20%KOH或NaOH在56℃加热30min，将甲的角蛋白溶解，经离心、洗涤后取未被溶解的菌体成分涂片，用派克(Parker)墨水染色，在镜下可清晰地见到菌丝或孢子。

5.全身症状

可有疼痛及精细动作受限，还可因甲外观而影响生活质量。

6.病程及转归

病程极端缓慢，如不医治，可终身不愈。

(二)诊断及鉴别诊断

根据指、趾甲变形变色，实验室检查阳性，可以确诊。鉴别诊断主要和以下疾病相鉴别。

1.甲银屑病

常多个甲同时受累，指趾甲增厚、混浊、呈灰褐色。甲表面可有顶针样凹陷、横嵴或纵嵴，甲板自游离缘起逐渐向后与甲床分离，其甲板间隙中堆积较多角质性碎片，甲根部及周围常有红斑鳞屑。甲病理见甲角化不全等银屑病病理改变，若发现甲以外有银屑病的典型皮损有助于确定诊断。

2.甲扁平苔藓

常为全甲营养不良，多个甲受累。表现为近端甲皱凸出，甲有不规则纵沟、纵嵴。甲板变薄、下陷或甲胬肉样改变。全身可有扁平苔藓的典型皮损。甲病理有助于诊断。

3.湿疹所致甲病变

慢性湿疹累及指趾甲周可引起甲病变。出现变形、变色、增厚、粗糙、凹陷点、横嵴和沟，严重者甲可脱落。结合局部及全身湿疹样皮损，甲真菌检查阴性可资鉴别。

4.斑秃的甲病变

早期病变与脱发程度一致，有时甲病变早于毛发脱落，但与毛发再生无关。甲板有较多点状凹陷，此点状凹陷比银屑病者小，呈纵线或横线排列。甲可呈弥漫性颜色改变，有黄色、灰色或褐色，甲板表面粗糙、失去光泽，甲板变簿，质碎以至全甲脱落。

5.先天性厚甲症

为遗传性皮肤病，从小发病，有家族史。所有指趾甲进行性增厚，几年脱落1次，以后甲又不断增厚，严重影响甲的外观和功能。仔细查体可发现毛周角化症、皮肤干燥、毛发生长不良的外胚叶发育障碍的表现。

(三)药物治疗

1.治疗原则

依据病甲受累的面积和程度来决定外用和(或)内服药物治疗。单个甲受累，面积小于60%可单独外用，多个甲同时受累，或面积大于60%时则应考虑以内服药为主，同时配合外用药。正规、足疗程用药是治疗成功的关键。

2.全身治疗

(1)伊曲康唑：推崇的治疗方案是200mg/次，2/d，连用7d，停药21d，指甲病变共冲击2次，趾甲病变共冲击3次。因伊曲康唑为高度脂溶性，需餐后立即服药，可达到最佳吸收。

(2)特比萘芬：①长程疗法：250mg/d，指甲病变连服6个月，趾甲病变连服12个月。②短程疗法：250mg/d，趾指甲病变都连服3个月。③超短程疗法：可每日或隔日服250mg，共服6周，也可250mg/d，连服7d，以后改为250mg，隔晚口服1次，持续2周或更长。

(3)氟康唑：150mg/次，每周1次，连服9个月；或100mg/次，隔日1次，连服3个月；或每周2次，150mg/次，共12～16周。

(4)注意事项：伊曲康唑对肝脏的毒副作用低，在普通人群的安全性很高。但对肝功能异常者应慎用，既往有肝脏疾患而目前肝功正常者可以内服该药，但需密切监测肝功能，若有异常反应立即停药。特比萘芬最常见的副反应为纳差、恶心、轻度腹胀和腹泻等消化道症状，少见轻微皮肤反应(皮疹、荨麻疹)，极少见引起味觉障碍，包括味觉丧失，停药数周后可恢复。

3.局部治疗

对比较表浅或轻型的甲真菌病，先用小刀尽量刮去有病变的甲屑，再外搽抗真菌药，如30%冰醋酸或咪唑类、三唑类及丙烯胺类霜剂或溶液，1～2/d，坚持3个月以上，大多数可达到满意的治疗效果。也可用8%环吡酮胺(巴特芬)或5%阿莫洛芬指(趾)甲涂剂。

(四)其他治疗

拔甲术可治好部分病甲，但病人痛苦，并易复发，应联合足够的抗真菌治疗。

六、掌黑癣

掌黑癣(tmea nigra palmaris)是一种发生于热带地区的角质层皮肤真菌感染，无自觉症状。临床特征为棕色或黑色无鳞屑的斑疹，最多见于手掌，也可见于足跖或颈，胸等其他部位皮肤。

(一)病原学

引起掌黑癣的病原菌有两种，在南、北美洲，引起掌黑癣的致病真菌为威尔尼克分支孢子菌(Cladosporum werneckii)；在亚洲及非洲等地为曼逊分支孢子菌(Cladosporiu mansonii)。两种不同的病原菌引起的临床表现相似。

(二)流行病学

掌黑癣在世界各地均有发病，多见于南、北美洲的巴西、巴拿马、古巴、波多黎各、美国等，在欧洲、非洲、亚洲等也有发病。本病在我国较为少见。引起掌黑癣的致病菌可能存在于自然界中，人类通过直接接触致病菌而受感染。

(三)临床表现

本病好发于青年人，尤其以女性多见。损害为淡棕色至暗黑色斑点，渐向周围扩散，可融合成暗黑色的斑片，不高起于皮面，表面光滑，多无鳞屑，边界清楚，无自觉症状，本病多发生于手掌，常由于威尔尼克分支孢子菌感染引起。发生于足跖或其他部位皮肤的掌黑癣常由于曼逊分支孢子菌感染所致。

(四)实验室检查

1.直接镜检

刮取损害表面皮屑，加10%～20%氢氧化钾溶液处理后直接镜检，可见有色素的菌丝。曼逊分支孢子菌为棕色分隔的细长菌丝，不分支；威尔尼克分支孢子菌为棕色不规则分隔菌丝，菌丝弯曲，有分支。

2.培养

主要用于鉴定致病真菌的菌种。

3.组织病理

切取皮疹活组织检查，可见皮肤角质层内有淡褐色分隔的粗短菌丝。

(五)诊断与鉴别诊断

根据临床表现或实验室检查找到致病真菌多可确诊，但有时需与恶性黑素瘤、掌部交界痣、梅毒等炎症后的色素沉着以及接触化学药物、染料后的染色相鉴别。

(六)治疗

常以局部外用治疗为主。用咪康唑霜、克霉唑霜、酮康唑霜等外搽常有满意疗效。

七、毛结节病

毛结节病(piedra)系毛干的真菌感染，特点为毛干外包绕坚实的不规则的结节。依病原菌不同分为两种：一种为黑毛结节病(black piedra)，另一种为白毛结节病(white piedra)。

(一)临床要点

1.黑毛结节病

(1)病因及诱因：由何德毛结节菌(piedraia hortai)引起，易侵犯青年男女，男性发病率稍高，外用植物油于头皮毛发可能为此病的易感因素。

(2)好发部位：好发于头发。

(3)皮损特征：在头发的毛干上可见黏着性黑色、坚硬的结节。

(4)实验室检查：镜下见发结节由蜂窝状棕色真菌细胞团块组成，通常含有透明小房的卵圆形子囊，其内含有子囊孢子。发结节菌易在沙堡培养基上生长，菌落生长缓慢，棕黑色，表面稍有灰白色茸毛生长，并有黑色样色素弥散至培养基内。

(5)全身症状：一般无自觉症状。

(6)病程及转归：病程慢性。

2.白毛结节病

(1)病因及诱因：是伯吉利毛孢子菌(Trichos poron beigelii)在毛干生长形成白至棕色或绿色结节的一种浅部真菌病，可发生于任何年龄，但以青年人居多。

(2)好发部位：好发于头发。

(3)皮损特征：为白色、棕色或绿色颗粒状纺锤形小结节包绕毛干并呈不规则散在分布。有时结节可以融合成团状。在真菌生长处的毛干质脆易于折断。此种毛干上结节质较柔软，并易用手将结节从毛干上擦去。

(4)实验室检查：镜下见病发的结节由厚壁、圆形的透明酵母细胞或关节孢子组成，这些孢子致密交织或与毛发平行生长，可以穿入并破坏毛小皮。在沙堡琼脂培养基上，菌落呈脑回状高起，黄白或浅绿色。

(5)全身症状：一般无自觉症状。

(6)病程及转归：病程慢性。

(二)诊断及鉴别诊断

根据临床表现和实验室检查可以诊断，本病应与念珠状毛发、结节状脆发病、结节状毛发及腋毛癣鉴别。

(三)药物治疗

1.治疗原则

以外用药治疗。

2.局部治疗

剃去病发局部外用0.05%二氯化汞、6%柳酸、12%苯甲酸、3%硫碘或2%甲醛制剂外搽可获痊愈。

3.注意事项

避免接触患者，治愈后再接触可再得病。

八、癣菌疹

癣菌疹是由原发病灶中皮肤癣菌及代谢产物作为抗原通过血液带到含有皮肤致敏抗体的部位而引起的一种局限性或全身性变态反应性皮疹。

(一)病因及诱因

原发性癣灶内的菌体及代谢产物作为抗原，使皮肤致敏。当抗原通过血循环到达已致敏的皮肤时即发生抗原抗体反应产生皮疹。常见于夏季，原发病灶多为浸渍糜烂型足癣。青年女性多见。

(二)临床表现

1.皮损特点

(1)汗疱疹型：在指侧，指背和掌心等处发生散在或群集的绿豆大小水疱，疱壁较厚，其内充满浆液，不融合或扩大，分布对称。

(2)毛囊型或苔藓样变型：躯干、面部四肢近端等处发生对称性、播散性、多发性小丘疹。中心可有小水疱或小脓疱，有时群集。

(3)丹毒样型：在原发足癣病灶的同侧下肢发生鲜红斑，从小腿上部发展至上股部，边缘鲜明，间隔以狭窄的正常皮肤，肿硬不著。

(4)湿疹型：在四肢特别是下肢突然发生大片对称性湿疹样损害，不多见。具自限性，于病灶愈合后自然消失。

2.实验室检查

真菌镜检和培养均阴性，癣菌素试验强阳性。

3.全身症状

好发于手、足及躯干等处，痒感剧烈。皮损可随原发灶好转而消退，如病灶不愈，可反复发作。

(三)诊断及鉴别诊断

根据临床表现，结合癣菌素试验，可以确诊。主要应与丹毒、湿疹等鉴别。

(四)治疗

治疗原则以内服和外用药物综合治疗，并积极治疗原发癣病灶。

1.全身治疗

内服抗组胺药如用氯苯那敏(4～8mg/次，3/d，口服；或10mg/次，1～2/d，肌内注射)、苯海拉明(25mg/次，3/d，口服；或20mg/次，1～2/d，肌内注射)、赛庚啶(2～4mg/次，3/d，口服)、酮替芬(1mg/次，1/d，口服)，也可选用非镇静抗组胺药如阿司咪唑(10mg/次，1/d，口服)、氯雷他定(10mg/次，3/d，口服)、西替利嗪(10mg/次，1/d，口服；肾功能不全者，5mg/次，12岁以下儿童慎用)、特非那定等(60mg/次，2/d，口服)，也可静脉滴注10%葡萄糖酸钙。全身症状明显者可考虑皮质类固醇短程疗法。

2.局部治疗

可根据病变性质选择相应外用药物，如炉甘石洗剂或皮质类固醇霜剂。

(刘伟)