皮疹的发病诱因

第四节　遗传过敏性皮炎

遗传过敏性皮炎(AD)又称特应性皮炎、异位性皮炎或异位性湿疹，是一种与异位性(遗传过敏性)素质有关的慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病。若患者血清IgE高，可伴发哮喘和过敏性鼻炎。中医的“奶癣”、“胎敛疮”即是本病婴儿期的表现。

一、病因病机

中医认为本病的形成系胎中蕴热蕴毒或饮食失调，脾失健运，内蕴湿热，外受风湿热邪而致。胎毒与风湿热邪相合，搏于肌肤则起红斑、丘疹、水疱；热盛肉腐则见糜烂，流液；风盛则瘙痒不休；热扰神明则烦躁，寐不安。西医目前尚未完全清楚本病病因，一般认为本病的发病机制与遗传、免疫和对生理药理介质反应异常有关。约70%患者有家族遗传过敏史。AD患者发生鱼鳞病、斑秃、白癜风等病比普通人多。本病与过敏性疾病的关系密切，患者本人及其家族成员往往曾患异位性皮炎、哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、荨麻疹、血管性水肿等变态反应性疾病，并伴有某些血清学异常(IgE抗体增高)和血液学异常(嗜酸性粒细胞增多)。本病儿童常对某些食物过敏，易致敏的食物有蛋、牛奶、鱼、虾类，也有对果品、芒果等过敏的。免疫异常主要表现为因遗传素质而过量形成IgE，以及迟发型细胞变态反应的减弱。患者白细胞和表皮细胞对β肾上腺素能性激动剂的反应迟钝，所产生的cA MP水平及抑制表皮细胞的核分裂功能降低，β肾上腺素能受体与β兴奋剂亲和力下降，肾上腺素能受体比率增高等。此外，尚发现单一核细胞内cA MP-磷酸二酯酶(PDE)活性增高，使cA MP水平下降。同时AD患者可能存在必需脂肪酸(EFA)代谢异常。

二、临床表现

(一)发病年龄

通常可分为三个阶段即婴儿期(出生至2岁)、儿童期(2～12岁)及成人期(12岁至成年)。多数病例常在出生后2个月至6个月发病，个别可提前。患儿多较肥胖。好发于寒冷季节。

(二)皮损分布

婴儿期俗称婴儿湿疹。损害部位主要在额、面颊、耳郭、头皮及下颊部，四肢和全身也可发生。儿童期皮损主要分布在面部，也可累及躯干、四肢，常局限腘窝及肘窝等处。成人期皮疹好发于肘窝、腘窝、四肢或躯干。

(三)皮损特点

本病的症状多种多样，其炎症可由急性到慢性，反复发作，有剧烈瘙痒，病程较长。各期有不同表现，随着年龄的增长，皮疹的特点也有所改变。有些患者各期症状依次发展，但也有的仅有一两个阶段。

婴儿期皮损往往表现为急性或亚急性炎症，症状较重，病程较短。约半数AD婴儿可在18个月之前自愈，其余则可能延续至其他期。初起为急性红斑，渐渐在红斑基础上出现针头至粟粒大的丘疹、丘疱疹及水疱，可密集成片。皮疹呈多形性，瘙痒明显。搔抓重者可有表皮抓破，浆液渗出及红肿，渗液干后结痂。头皮可呈黄色脂溢性痂。病情时重时轻，某些食物如鸡蛋、牛奶、鱼以及出牙、气候突变等因素可使病情加剧，一般常在2岁内逐渐痊愈。疱疹样湿疹是婴儿遗传过敏性皮炎中接触单纯疱疹患者，被单纯疱疹病毒感染的严重并发症。经5～9天潜伏期后，首先发生高热、头痛、恶心、呕吐等全身症状。原有的湿疹损害突然红肿扩大，其上出现密集水疱，以后变为脓疱，重者可成血疱，疱中央有脐窝，周围绕有红晕，皮疹可融合成片，附近淋巴结肿大。其他部位正常皮肤上可生典型疱疹，可合并病毒性脐炎、脑炎、扁桃体炎、中耳炎及肺炎等，病情险恶。本病如经积极治疗约1～2周后可逐渐痊愈，皮疹干涸、结痂、消退，预后可遗留浅在性瘢痕。

儿童期皮炎潮红常比婴儿期为轻，丘疹暗红，渗出较轻，可有抓破。久之，皮疹肥厚呈苔藓样变。少数可呈结节性痒疹样损害，呈黄豆大小、角化明显的隆起性坚硬结节，正常皮色或暗褐色，表面粗糙，散布于四肢伸侧。附近淋巴结可肿大。

成人期可从儿童期发展而来或直接发生。皮损常为苔藓样变或呈急性或亚急性湿疹样损害。

除上述症状外，患者常伴全身皮肤干燥，或是轻度鱼鳞病样改变，手掌纹理粗重，面色常较苍白，眼眶周围轻度色素沉着，呈淡褐色晕。皮肤经钝物刺激后呈白色划痕，冷热刺激，情绪波动、出汗及毛织品接触均易使瘙痒加剧。约60%～70%可伴有支气管哮喘或过敏性鼻炎史。

(四)自觉症状

阵发性剧烈瘙痒。患儿往往哭闹不安、睡觉时躁动。搔抓和摩擦可使皮损明显加重。偶尔可伴有发热、腹泻、营养不良等全身症状。

三、实验室检查

(一)血液学和血清学检查

外周血嗜酸性粒细胞增多。T淋巴细胞(尤其是TS)减少，B细胞增多。血清IgE含量明显增高。

(二)皮肤试验

对某些变应原(如真菌、花粉、毛屑)的速发型变态反应常呈阳性。用结核菌素、念珠菌素等做皮内试验(迟发型变态反应)，多为阴性或弱阳性。

(三)皮肤白色划痕

试验用钝器划皮肤，皮肤出现白色划痕(正常人呈红色)。

四、诊断和鉴别诊断

婴儿和儿童期皮疹多见于面部及四肢伸侧或肘及腘窝，呈红斑、丘疹及渗出等多形性损害：青年和成人的损害常为肢体屈侧或伸侧的苔藓样变，皮疹瘙痒剧烈，呈慢性复发性过程。确定患儿是否具有“异位性”素质，对AD的诊断有重要意义，主要依据为：个人或家庭中有遗传过敏史(哮喘、过敏性鼻炎、遗传过敏性皮炎)、IgE抗体测定和某些药理学试验。

须做鉴别诊断的疾病包括婴儿脂溢性皮炎、过敏性接触性皮炎和疥疮等。

五、辨证

(一)胎热证

婴儿期为主，皮疹常在两颊发生红斑，针尖大小密集丘疹、丘疱疹、水疱和渗出，渗液干涸则结橘黄色痂皮，痂剥脱后又显露出潮红的糜烂面。舌质红，苔少，指纹紫色。

(二)湿热证

儿童期为主，皮疹以针头大丘疹、丘疱疹和小水疱为多见，部分融合成片。轻度浸润，并多集中在肘窝、腘窝等区域。自觉痒重，搔破渗血或渗液。舌质红，苔薄黄，脉濡数。

(三)血燥证

成人期为主，皮疹主要发生在肘、膝、颈等处，肥厚而呈苔癣样变，境界不明显，搔抓或摩擦刺激后则有少量渗出或血痂，干燥，甚则干裂不适，夜间尤重。舌质淡红，苔少，脉细数。

六、治疗

(一)中医治疗

1.胎热型

治宜清心导赤，护阴止痒。方用三心导赤散加减：连翘心、山栀心各3g，莲子心、玄参、生地、赤茯苓各6g，山药、车前子(包煎)、沙参各12g，木通1.5g。

2.湿热证

治宜清热，祛湿，止痒。方用除湿胃苓汤加减：茯苓皮、炒黄柏、陈皮、苦参各10g，猪苓、地肤子、白鲜皮、生黄芪各12g，生苡仁、赤小豆各15g，苍耳子、蝉衣各6g。

3.血燥型

治宜滋阴除湿，润燥止痒。方用滋阴除湿汤加减：当归、炒白芍、柴胡、黄芪各12g，熟地、地骨皮、益母草各15g，炒知母、泽泻、防风、何首乌、甘草各10g。

(二)西医治疗

1.全身治疗

(1)抗组胺类药：主要起镇静止痒作用。常用扑尔敏4mg，每日3次。小儿皮损消退后，最好仍继续用数日。

(2)抗生素：对皮损广泛且有糜烂、渗液的病例，即使没有明显细菌感染的表现，也应适当给予抗生素治疗。如红霉素250mg，每日4次。

(3)类固醇激素：原则上不用于一般病例，但异位性哮喘例外。对严重病例，为尽快控制症状，可短期(2～3周)使用。

(4)月见草油：只试用于对常规疗法无效的病例。疗程至少2～3个月以上。

(5)免疫抑制剂：包括硫唑嘌呤、环抱菌素A和干扰素等。对AD疗效如何，目前尚无足够资料证实。

2.局部治疗

(1)类固醇激素：含本品的霜剂可用于炎症较重但无明显糜烂、渗液的皮损。在疗程中应适当更换品种，起初先用强效的，以尽快控制症状，数日后逐渐换成中、低效的。对不同部位的皮损，在品种选择方面也应加以注意。皮损面积广泛，尤其婴幼儿，宜选用作用较弱或较低浓度的制剂。

(2)抗生素：用于有感染的皮损。常与类固醇激素并用。莫匹罗星(百多邦)软膏有良效。

(3)焦油类：煤焦油、糠馏油等对AD有效，常用其糊剂，单独外涂或与激素制剂并用。

(4)其他外用药：皮损面积广泛，不宜用激素霜剂时，可外涂其他作用温和的制剂，如氧化锌霜或糊剂(可加入5%煤焦油溶液)和润滑剂。

七、预防与调摄

(1)除重视药物治疗外，同时应注意观察食物反应，合理避免过敏性食物。

(2)保护皮肤，勿过度洗烫，避免过多肥皂刺激及过度搔抓。避免纺织类衣物直接接触皮肤。

(3)注意发现加剧病情的环境因素并尽力避免。

(刘华杰)