第二节 放射性皮炎
放射性皮炎(Radiodermatitis)本病系由于放射线(X射线、β射线、γ射线及中子)照射引起的皮肤和黏膜的炎症性损害。
一、病因及发病机制
各种类型的电离辐射均可使皮肤产生不同程度的反应，其中特别是β射线、γ射线和X射线以及电子、核子和质子的放射。它们对生物组织损伤的基本病变是一致的，即细胞核的DNA吸收了辐射能，导致可逆或不可逆的DNA合成和细胞分化两方面的影响，引起一系列皮肤反应和损伤，可继发坏死、溃疡。本病主要见于接受放射治疗的患者，放射治疗时未严格掌握指征(如治疗神经性皮炎、慢性湿疹及瘢痕疙瘩等)，剂量控制不当，或癌肿患者反复接受治疗，使累积剂量过大。
也可发生在使用X线机、钴源或加速器的工作人员，在检修、调试或使用过程中防护不严格或违章操作；或发生意外事故，如核电站、核反应堆、核燃料处理过程中皮肤意外地受到裂变产物严重污染；或采用开放性放射性核素的工农业及医疗单位使用不当等。放射性皮炎的程度和过程，与放射线的种类(性质)、照射剂量、面积、照射时间长短、照射部位、年龄、性别及个体差异等有关。
二、临床表现
人体各组织中，皮肤对电离辐射的敏感性明显大于肌肉、骨骼，但远低于造血和生殖系组织。对皮肤的损伤可分为急性、慢性和晚期放射性损伤所致的并发症三组。
(一)急性放射性皮炎
往往由1次或多次大剂量放射线引起，但敏感者即使剂量不很大也可发病，潜伏期一般为8～20d。按皮肤损伤的程度临床上分为Ⅲ度。
1.Ⅰ度(红斑反应)
皮肤1次受4.5～6.3Gy X射线或9Gyγ射线所致的损伤。照射后3～4h局部刺痒和烧灼感，出现轻度水肿和界线清楚的充血性红斑(假性红斑)。持续1～7d后红斑暂时消失进入假愈期。照后2～3周上述症状重现而明显，可出现持久性红斑(真性红斑)，呈棕褐色，局部轻度肿胀，于毛囊口更为显著，可发生干性脱皮及脱毛。3～6周后红斑区片状脱屑，色素沉着。一般无功能障碍。
2.Ⅱ度(水疱反应)
皮肤1次受6.8～9Gy X射线或13.5Gyγ射线照射后数天所致。早期反应与Ⅰ度的假性红斑相似，假愈期一般在2周以内，照后3周出现显著急性炎症性水肿样紫红斑，照射部位瘙痒，疼痛剧烈。约经数日迅速发生水疱，疱破后形成糜烂面，若继发感染则不易愈合。毛发脱落为永久性。附近淋巴结肿大并触痛。经2～3个月痊愈，留有色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张和皮肤萎缩等。
3.Ⅲ度(溃疡坏死反应)
皮肤1次受9～13.5Gy X射线或18Gyγ射线照射后，可产生溃疡，坏死性皮肤损伤，甚至累及皮下组织、肌肉及骨骼。照后初期损伤部位烧灼、麻木感、疼痛、肿胀和红斑等均明显，附近淋巴结肿大伴触痛。假愈期在1周以内，若照射剂量甚大时，可无假愈期而进入症状明显期。此时红斑呈紫蓝色，伴色素沉着。继而很快产生水疱和组织坏死，水疱破溃后出现糜烂面或圆形溃疡，溃疡深度不定，一般可穿通皮肤达肌肉，直至骨组织。自觉剧疼，很难愈合。继发感染时更为明显。损害严重者大血管闭塞，肢体发生干性坏疽。愈后形成萎缩瘢痕、色素沉着或脱失和毛细血管扩张。皮肤附件遭破坏，不再恢复，伴有功能障碍。
4.Ⅱ、Ⅲ度可伴全身症状
如头痛、头晕、精神萎靡、食欲不振、恶心、呕吐，腹痛、腹泻、出血及白细胞减少，严重者易发生败血症而危及生命。
(二)慢性放射皮炎
多为长期、反复小剂量放射线照射引起，或由急性放射性皮炎迁延而来。潜伏期数月至数年。表现为皮肤干燥萎缩，皮脂腺及汗腺分泌减少，甚至皲裂或呈蒜皮样裂开，或硬结性水肿，毛发脱落永不再生。甲皱襞微循环改变，指甲晦暗、变脆、粗糙、失去光泽，并出现裂纹，甚至脱落。皮肤色素沉着或脱失，皮下血管或毛细血管扩张。局部皮肤有时因纤维组织增生而变硬，病理学特征为显著的增生和变性，并有持久性、反复性和区域性等特点。
(三)晚期皮肤放射性损伤所致的并发症
1.恶变
晚期放射性皮炎局部恶变的发生率据统计为10%～29%或更高，一般很少转移。照射与肿瘤发生之间的潜伏期4～40年，平均7～12年，发生率随时间的延长而有所增加。恶变最常见为基底细胞癌，其次为鳞癌、其他尚有Bowen病、纤维肉瘤、假肉瘤、骨肉瘤、恶性黑素瘤等。
2.坏死性溃疡
可在严重急性反应之后或在照射数年后发生；也可在晚期放射性皮炎暴露于剧冷环境、过度日晒、直接创伤后促发。溃疡特点：边缘鲜明，痂皮脱落后基底清洁，极度疼痛，有时呈持续性痛，自发性痊愈常需数周、数月或更久，且所产生瘢痕组织常易再次崩溃，严重者溃疡顽固持久，难以愈合。
3.其他
如在皮肤癌放射治疗后出现良性自愈性假上皮瘤性肉芽肿性损害，又如在眼睑癌放射治疗后引起的眼睑膜白斑等。
三、诊断及鉴别诊断
本病的诊断主要根据射线接触史和放射线损伤后固有的临床特点。长期从事放射工作或接触放射性物质的人员，以及皮肤急性放射性损伤半年未愈，皮肤出现脱毛、干燥、脱屑、萎缩变薄、色素沉着与脱失相间或溃疡顽固不愈者，应诊断慢性放射性皮炎。
急性放射性皮炎应与Ⅰ度、Ⅱ度烧伤、日光性皮炎及丹毒相区别。慢性放射性皮炎应与神经性皮炎、慢性湿疹、表皮角化增生症或其他原因造成的慢性溃疡相区别。
四、治疗
皮肤放射性损伤的临床治疗是个较困难和复杂的问题。尤其是核事故所致急性放射性皮肤损伤，起病急，患者多，伤情复杂。因此，应准确判断皮肤放射性损伤的程度(即面积与深度的判断)，治疗越早越好。
(一)现场应急处理
发生意外放射线照射后，应迅速脱离放射源或沾染区。凡怀疑或已受到放射性物质沾染时，脱离现场后应迅速进行全身洗消，注意消除头、耳后、颈项、指甲缝、足踝等隐蔽部位的灰尘和污垢。全身除沾染后，对受照区皮肤要注意保护，必要时以无菌敷料包裹，以防止遭受搔抓摩擦等刺激或其他损伤。
(二)局部治疗
1.Ⅰ度创面
受损皮肤应避免搔抓、摩擦等机械刺激，防止紫外线和红外线照射，禁止使用刺激性较强的药物。红斑局部外用扑粉、炉甘石洗剂、止痒清凉油、氢地油、5%的苯海拉明霜或冷湿敷，可达到止痒，减轻皮肤红肿和灼痛等症状，晚期可用复方甘油、冰蚌油等中性油质制剂，以滋润皮肤，防止干燥。
2.Ⅱ度创面
初期和假愈期处理原则及措施与Ⅰ度相同，若灼痛重者，可用1%普鲁卡因注射液做环状封闭和服用抗组胺类药物。水疱常出现于照射后10～25d，应积极处理创面，以预防和减轻感染，加速创面愈合。对完整、散在的小水疱一般尽量保留疱皮让其自行吸收。大水疱或张力大的小水疱可在无菌操作下低位穿刺引流，加压包扎。但水疱周围有炎症反应或水疱破溃时，应剪除疱皮。可先用溃疡油、复生膏、维生素B12等换药。渗出较多、有继发感染时，可应用庆大霉素、卡那霉素等抗生素溶液湿敷，或与上药交替应用。对后期以萎缩、干燥为主的慢性放射性皮炎，可选用止痒清凉油、溃疡油、獾油、冰片蛋清或冰片蛋白油等药物滋润、营养皮肤。有过度角化或疣状增生时，可用5%～10%氟尿嘧啶软膏或中草药泡洗。
3.Ⅲ度创面
糜烂和溃疡治疗较困难和复杂。早期红斑与水疱处理同Ⅱ度损伤，在反应期治疗原则以镇静、止痛、控制创面感染、促进溃疡愈合为主。糜烂面可外搽1%龙胆紫，或用3%硼酸溶液、醋酸铝溶液及维生素B12溶液湿敷；皮肤溃疡可选用抗生素软膏、10%鱼肝油软膏、33%蜂蜜软膏或1%樟脑软膏，并可佐以物理治疗。局部疼痛剧烈时，可用1%普鲁卡因注射液做离子导入，必要时可用0.5%普鲁卡因注射液做近端动脉内注射，每次以10ml为宜，可达到一定的止痛效果。近年国外报道用人重组血小板衍生生长因子(rhPDGF)凝胶外用放射性皮炎的慢性溃疡获得较好疗效，可连续应用数月。
(三)物理治疗
常用氦氖激光照射，用于慢性溃疡。每次10～30min，15次为一疗程。
(四)手术治疗
对于局部皮肤放射损伤，近年来国内外多主张采取局部扩大切除，以组织移植修复的手术来治疗皮肤严重放射损伤。
1.手术指征
①各部位的急、慢性Ⅲ度损伤、坏死和溃疡超过3cm者；②功能部位(如手)的急、慢性Ⅱ度损伤，早期手术可防止关节畸形，以保证功能的恢复；③慢性期、慢性皮炎的溃疡与瘢痕；④发生癌变者。
2.手术时机
根据受照射剂量，判断可能损伤深度，坏死、溃疡的境界基本清楚即可采取手术治疗。一般在伤后1～2个月(即反应期达高峰后)。
3.切除范围和深度
尽量将照射区域中损伤的组织全部切除，以1次彻底切除为好。一般切除范围应超过损伤边缘0.5～1cm，否则损伤组织边缘供血不足，使移植的皮片或皮瓣与创缘愈合不良而发生手术后裂开等并发症，影响皮瓣成活及伤口愈合。切除深度应包括所有受照射后坏死、变性组织，对瘢痕或溃疡组织应做彻底扩创术，使创底和创缘组织柔软，富有血供的正常组织。
4.切除后创面的修复
损伤区及溃疡切除后，大多数创面都不能直接合拢缝合，常常需要采用皮肤组织移植的方法来修复。可根据损伤深浅、创面大小及患者的全身情况等合理选择最佳方法来修复缺损区。目前的修复组织有皮片、皮瓣、带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣和大网膜等。
5.有关截肢(指或趾)问题
肢体大剂量照射后严重放射损伤或发生恶变时，应考虑截肢(指或趾)手术。有人主张无论哪种射线，局部照射剂量＞100Gy时，以早期做截肢术为妥。截肢时，应注意判断损伤范围，截除平面应超过损伤边缘3～4cm，防止损伤区截除不彻底，术后继续坏死或伤口愈合不良。
(五)高压氧治疗
具有抗菌、调节机体免疫系统、促进溃疡愈合的作用。
(六)全身治疗
1.饮食营养及支持疗法
给予高蛋白、高维生素饮食。胃肠功能紊乱时，应给予流质饮食，完全不能进食时，可通过静脉输注葡萄糖、极化液与能量合剂、氨基酸等。必要时采取全胃肠道外营养疗法(即静脉高价营养)。白细胞下降、出血者可输血。
2.维生素类药物
维生素具有调节物质代谢和改善组织营养作用。因此，除膳食中补充外，还应大量口服多种维生素，如维生素AD丸、维生素B族、维生素C及维生素E。
3.改善微循环药物
可口服或静脉输注复方丹参、低分子右旋糖酐等药物以改善局部和全身微循环。
4.抗生素应用
单纯皮肤红斑反应可不用抗生素。反应期有广泛水疱或坏死创面时，应选用有效抗生素，防止感染。可根据创面的细菌培养和药敏试验结果选用极度敏感或敏感抗生素。
5.纠正水、盐、电解质紊乱和维持酸碱平衡
大面积皮肤损伤时，组织细胞大量破坏，创面大量渗出，再则患者呕吐、腹泻，不思饮食，易造成水、盐、电解质紊乱和代谢性酸中毒，甚至发生休克，因此应根据血液生化检查结果，随时补充适量水、盐、各种电解质和碱性药物。发生休克者，应积极采取抗休克措施。
6.抗组胺类药物或糖皮质激素
为抑制急性放射性皮炎的红肿、灼痛炎症反应，可早期使用抗组胺类药物。必要时可采用糖皮质激素，如泼尼松口服。
7.镇静、止痛
可口服或注射地西泮、布桂嗪、阿法罗定或哌替啶等。重者可应用冬眠合剂。
五、预防
(1)对放射源要严格管理、妥善保管和定期检查。
(2)从事放射线工作者应加强防护措施，严格遵守操作规程。
(3)普及放射性核素知识，使用人员一定要经过专业培训。
(4)在使用X线机、荧光屏下探查异物和骨折复位固定时，工作人员的手要避免长时间直接暴露在X线照射下操作，一定要戴铅手套。
(5)良性疾患放疗时，应该考虑电离辐射的晚期效应，慎重权衡其利害关系。
(6)肿瘤放疗时，应准确掌握治疗剂量，应避免照射剂量过大。病变广泛者，应分期分批照射治疗。
(7)从事放射性物质和仪器的生产、维修和使用人员应定期体检，发现有病变倾向者应及时休息，对病情较重者应考虑调换工作。
(8)发生核意外事故时，应立即进行现场应急处理，以防止进一步加重病情。洗消和保护皮肤创面后，迅速输送医院治疗。
(郝玉玲)
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