冷纤维蛋白原血症

第八节　冷纤维蛋白原血症

冷纤维蛋白在4℃时发生沉淀，加热至37℃则又被溶解。如果冷纤维蛋白＞1.5容积%，则患者有冷纤维蛋白原血症。

一、病因及发病机制

本病分两型即原发型与继发型。原发型无基础疾病发现。继发型常见于晚期癌肿(肺癌、胃癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤等)、结缔组织病、溃疡性结肠炎、心肌梗死、痛风、结节性红斑等。其发病机制可能为：①血浆中有仅在低温时方显示活性的凝血酶；②血浆内发生IgG-抗IgG的免疫复合物反应；③血液凝固第Ⅶ因子的活化；④细菌毒素；⑤锌离子代谢异常；⑥血中有冷纤维蛋白原和冷纤维蛋白的混合物，即冷纤维蛋白体的产生；⑦低温进行性凝固系统异常。

二、临床表现

临床以全身性系统损害为主，皮肤损害与血液系统障碍较为突出。

(一)皮肤冷过敏症状

临床常见为寒冷性荨麻疹与雷诺现象，部分患者可见大理石样皮纹、肢端发绀，少数有手足麻木。

(二)溃疡坏疽症状

下肢溃疡，指趾坏疽或呈广泛坏死，见于足、小腿、臀、耳和鼻。

(三)血栓症状

常见四肢肿胀、游走性血栓性静脉炎，部分患者肺梗死、心肌梗死、脑血栓、大动脉血栓。

(四)不能解释的出血倾向

如鼻出血、咯血、胃肠道出血、血尿、皮肤紫癜、甲下出血与复发性臀部血肿等。

除上述症状外，患者还可有关节痛、口周毛细血管扩张和全身瘙痒等。极少数亦可无临床表现。

三、诊断及鉴别诊断

原发型冷纤维蛋白原血症主要依据血浆冷纤维蛋白原增高，因本型可以无临床表现。继发型在晚期肿瘤、转移性癌或结缔组织病患者出现皮肤冷过敏症状、血栓与出血倾向，临床又可除外其他因素时，应考虑本病的可能，应做实验室检查辅助诊断。

四、治疗

本病继发型患者应予积极的原发病治疗，控制并改善原发病病情为首要原则，同时对冷纤维蛋白原血症的临床症状，也应给予有效的治疗。

(一)抗凝疗法

抗凝疗法是一种阻止血液凝固、防止血栓形成的方法。用于抗凝疗法的药物有肝素、香豆素类及茚三酮等。对冷纤维蛋白原血症，一般主张用肝素，但亦有因其不良反应而反对使用。肝素的剂量与用法：根据预防和治疗的目的不同，用药量可分为大(6万～10万U/24h)、中(2万～5万U/24h)、小(1万～2万U/24h)及超小(0.5万U/24h)剂量共4种疗法。临床倾向用中及小剂量治疗。

1.超小剂量

0.5万U，1次/12h或1次/8h，注射于腹部皮下。国内的经验每8～12h注射2500U(相当于国产肝素25mg)已足。小剂量肝素疗法一般适用于高凝状态或DIC(播散性血管内凝血)诊断可疑时，也用于手术后预防深静脉血栓形成。本法出血的并发症少。

2.中剂量

这是一般常用剂量，成人每日300mg。用法有两种：①间歇静脉注射：50mg/4h或75mg/6h。②持续静脉滴注：将肝素稀释于5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液中，持续静脉滴注。这种方式可有规律地输入肝素，其优点是能获得较为稳定的低凝性，但必须严格地控制滴注速度，一般每分种7滴，相当于24h内滴入500ml等渗葡萄糖注射液，为避免剂量过多或不足，可将24h所需肝素剂量分装4瓶125ml的等渗葡萄糖溶液或生理盐水中。这种方法适用于急性静脉血栓形成、心肌梗死、大动脉血栓。若用后血栓形成停止发展，则可减量至每日200～250mg。中剂量并发出血较多。

3.大剂量

成人每日600mg，每4～6h注射1次。大剂量容易并发出血。

4.疗程

肝素的疗程不宜过长。用于预防5～7d已足。抗凝疗法需要较长疗程者，宜过渡到口服抗凝剂。

5.监测指标与方法

①凝血时间(试管法)：正常8～12min。用肝素后凝血时间保持在正常的1倍左右，即16～24min时应减少肝素的用量。②活化部分凝血活酶时间(APT T)：意义与凝血时间相同。正常30～45s。用肝素时，APT T还应超过正常的1.5～2.5倍(60～100s)。③监测时间与间隔：一般每天1或2次。间隙静脉给药应在每次注射前检查1次。皮下注射时，应在注射后6h左右进行检查。

6.不良反应与处理

①变态反应：约5%患者表现轻度气管痉挛、流泪、荨麻疹、鼻炎等，大多系制剂不纯所致。处理：应用抗组胺药，必要时用肾上腺素或糖皮质激素制剂。②出血：这是肝素疗法中最常见和最主要的并发症(约10%)。出血的发生与所用剂量有关。处理：硫酸鱼精蛋白，按每1.0～1.5mg可中和1mg肝素计算，效果较迅速。③血小板减少：约30%的病例可发生血小板减少，同时伴出血倾向，一般在用药后4～7d出现。处理方法是停药或静脉输注新鲜血小板。

(二)纤溶疗法

纤溶疗法是用某些药物使已形成的血栓溶解，达到治疗血栓栓塞性疾病的目的。目前用于纤溶的药物有以下几种。

1.链激酶(streptokinase，SK)

一般首剂25万～50万U，可使循环中90%的SK抗体得到中和。国产SK首剂50万U放在100ml生理盐水中静脉滴注，30min内滴完，维持量每小时10万U静脉滴注。疗程视病情和疗效而定，直至血栓溶解或疗效不再提高。一般疗程1～4d，若血栓已溶解，则6h后停药，继而用肝素及口服抗凝药物维持疗效。

2.尿激酶(urokinase，U K)

剂量和用法尚未完全确定，欧美国家习惯大剂量应用，一般每日100万～300万U，日本和我国多采用小剂量，每日3万～100万U，常用每日6万～30万U。

3.不良反应及处理

①变态反应：主要发生于应用SK时，表现为发热、畏寒、出汗、头痛、腰背酸痛等。注射首剂SK前30min可肌内注射异丙嗪25mg或地塞米松5mg，以预防变态反应。一旦发生变态反应，只要停药，1～2d可自行消退，必要时注射异丙嗪、肾上腺素或糖皮质激素。②出血：因纤溶蛋白原下降或凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ减少所致，表现为皮下、消化道、泌尿道出血。轻者停药可自愈，重者静脉注射抗纤溶药物对抗，或输注纤维蛋白原制剂，因子Ⅴ、Ⅷ减少者须输新鲜血浆。

(三)中医方药

若虚热出血，可用大补阴丸加减使用，适用于阴虚内热引起的出血；若气虚出血，可用归脾汤、补中益气汤加减使用，适用于经久不愈的便血、尿血及月经过多；若血瘀出血，可用血府逐瘀汤、桃红四物汤加减使用。常用加减止血药有丹皮、侧柏叶、白茅根、旱莲草、大小蓟、茜草根、地榆、紫草、槐花、藕节炭、血余炭、参三七和云南白药等。

(四)其他

(1)国外报道用司坦唑醇(康力龙)治疗冷纤维蛋白原血症有显著效果，2～4mg，2次/d，服用5个月，被观察患者皮损捎退直至痊愈。

(2)如青霉素、维生素C及二氯醛对冷纤维蛋白原血症亦有效。

(郝玉玲)