第一节 干燥综合征
干燥综合征(SS)又称Sjögren综合征。本病由Sjögren于1933年首次报道，以干燥性角膜结膜炎及口腔干燥症状为主，常常合并类风湿样关节炎。
干燥综合征多见于中年女性，起病隐袭，病程较长，以眼结合膜、口腔、咽喉干燥为主，并有腮腺、淋巴结、肝脾肿大，皮肤干燥脱屑，肛门、外生殖器瘙痒可继发苔藓化。面部可有浮肿性红斑、紫癜、毛细血管扩张、雷诺现象及血管炎。毛发干脆、稀疏。多数患者有关节痛或关节炎，合并RA者占50%。也有呼吸、胃肠、泌尿、神经系统受累。有些患者可合并假性淋巴瘤，并可转为恶性淋巴瘤或网状细胞肉瘤。
本病分为原发性和继发性两类，后者是指与另一诊断明确的弥漫性结缔组织病如SLE、RA和系统硬化病等并存的SS。
一、病因和发病机制
确切病因不明，大多学者认为是多因素相互作用的结果，例如感染因素、遗传背景、内分泌因素都可能参与本病的发生和延续。某些病毒如：EB病毒、丙型肝炎病毒和HIV等可能与本病的发生和延续有关，但很可能是非直接性的。感染过程中病毒通过分子模拟交叉，使易感人群或其组织隐蔽抗原暴露而成为自身抗原，诱发自身免疫反应，如自身抗原胞衬蛋白与腺体分泌功能及T细胞增殖有关，抗α-fodrin抗体可出现在pSS病人血清中；又如SSA、SSB抗原若未能在凋亡时被清除，则可能成为易感者的自身抗原。由于涎腺组织的管道上皮细胞起了抗原提呈细胞的作用，细胞识别后，通过细胞因子促使T、B细胞增殖，使后者分化为浆细胞，产生大量免疫球蛋白及自身抗体。同时N K细胞功能下降，导致机体细胞免疫和体液免疫的异常反应，进一步通过各种细胞因子和炎症介质造成组织损伤。
本病主要累及由柱状上皮细胞构成的外分泌腺体。以唾液腺和泪腺的病变为代表，表现为腺体间质有大量淋巴细胞浸润、腺体导管管腔扩张和狭窄等，小唾液腺的上皮细胞则有破坏和萎缩，功能受到严重损害。其他外分泌腺体有类似病变，如皮肤、呼吸道黏膜、胃肠道黏膜、阴道黏膜以及内脏器官具外分泌腺体结构的组织，包括肾小管、胆小管、胰腺管等。血管受损也是本病的一个基本病变，包括小血管壁或血管周炎症细胞浸润，有时管腔出现栓塞、局部组织供血不足。上述两种病变尤其是外分泌腺体炎症是造成本病特殊临床表现的基础。
二、临床表现
起病多隐匿，临床表现多样，主要表现与腺体功能减退有关。
(一)局部表现
1.口干燥症
因涎腺病变而引起下述症状：①口干：有70%～80%病人诉有口干，严重者讲话时需频频饮水，进食固体食物时必需伴以流质送下。②猖獗性龋齿病：为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。见于约50%的病人，是本病的特征之一。③腮腺炎：约50%病人表现有间歇性腮腺肿痛，累及单侧或双侧，10d左右可自行消退，少数持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少见。对部分腮腺持续性肿大者，应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌：表现为舌痛，舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑，口腔可出现溃疡或继发感染。
2.干燥性角结膜炎
因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩、异物感、少泪等症状，甚至哭时无泪，部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等，严重者可致角膜溃疡，穿孔失明者少见。
3.其他浅表部位
如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌减少而出现相应症状。
(二)系统表现
除口眼干燥表现外，病人还可出现全身症状，如乏力、低热等。少数病例表现为高热，甚至高达39℃以上。约有2/3病人出现其他外分泌腺体和全身的系统损害。
1.皮肤
约1/4病人有不同皮疹，特征性表现为紫癜样皮疹，多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现，每批持续时间约为10d，可自行消退而遗有褐色色素沉着。还可有荨麻疹样皮疹、结节红斑等。
2.骨骼肌肉
关节痛较为常见，70%～80%的病人有关节痛，其中10%有关节肿，但多不严重，且呈一过性，关节破坏非本病特点，有些关节炎的表现和RA非常相似。约5%的病人有肌炎表现。
3.肾
约30%～50%病人有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因肾小管性酸中毒而引起的周期性低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石、肾性尿崩症及肾性软骨病。通过氯化铵负荷试验可见到约50%病人有亚临床型肾小管性酸中毒，近端肾小管损害较少见。部分病人肾小球损害较明显，出现大量蛋白尿、低清蛋白血症甚至肾功能不全。
4.肺
呼吸系统损害主要表现为肺功能异常，约50%病人有肺泡炎症。大部分无症状，重者临床出现干咳、气短。病变肺部的主要病理改变为肺间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数病人可因呼吸衰竭死亡。
5.消化系统
胃肠道可因其黏膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、慢性腹泻等非特异性症状。肝脏损害见于约20%的病人，临床上可无相关症状或出现肝功能损害等不同表现，部分病人并发免疫性肝病。以原发性胆汁性肝硬化多见。肝脏病理呈多样，以肝内小胆管壁及其周围淋巴细胞浸润、界板破坏等慢性活动性肝炎的改变较为突出。慢性胰腺炎亦非罕见。6.神经系统
累及神经系统者约为5%。以周围神经损害为多见，不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关，表现为多灶、复发、进展性神经系统疾病，如轻偏瘫、横断性脊髓病、轻度感觉缺失、癫痫发作等，亦有无菌性脑膜炎和多发性硬化的报道。
7.血液系统
本病可出现白细胞减少和(或)血小板减少，严重者可有出血现象。本病出现淋巴瘤显著高于正常人群，持续腮腺肿大、紫癜、白细胞减少、冷球蛋白血症及低C4水平提示发展为淋巴瘤。
三、诊断
本病诊断是以眼、口干燥为主要特征，结合特殊实验室检查及腺体组织病理检查而确诊。如合并有RA及其他结缔组织病，则可能是重叠综合征引起的外分泌腺受侵犯所致。
(一)实验室检查
可有贫血、白细胞减少、嗜酸性粒细胞增高、血沉增快、γ-球蛋白升高、RF(类风湿因子)和Coomb试验阳性。免疫学方面，抗Ro/SSA和La/SSB抗体阳性，尤其前者占多数。抗唾液腺、甲状腺、胃壁抗体可阳性。部分患者AN A(抗核抗体)、抗DN A抗体、CIC(循环免疫复合体)及LE(狼疮)细胞等可阳性。
(二)特殊检查
如唾液腺X线造影、闪烁图及唾液分泌量测定。泪腺功能的试验有Schirmer、玫瑰红、荧光素及溶菌酶试验等。
(三)组织病理检查
如进行腮腺、泪腺、结膜、鼻黏膜等活检，可显示特异性的肌上皮岛形成，伴有淋巴细胞浸润等，对诊断有特异性。
四、鉴别诊断
由于起病多缓慢，表现多样，易误诊为RA、SLE和其他一些疾病，因此本病特别需与以下疾病鉴别。
(一)SLE
pSS多出现在中老年妇女，发热(尤其是高热)不多见，无蝶形红斑，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损害，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。
(二)RA
pSS关节炎症状远不如RA明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。RA者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。
(三)非自身免疫病的口干
如老年性腺体功能下降、糖尿病性或药物性，则有赖于病史及各个病自身特点以鉴别。
五、治疗
目前本病尚无根治方法，主要是替代和对症治疗。治疗目的是预防因长期口、眼干燥造成局部损伤，密切随诊观察病情变化，防治本病系统损害。
(一)改善口干、眼干的药物
减轻口干极为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等，保持口腔清洁，勤漱口，减少龋病和口腔继发感染的可能。各种人工替代品如人工泪液、涎等，可减轻局部症状。近几年随着对毒蕈碱受体3(M3)在pSS中作用的不断认识，M3受体激动剂已经成为新一代改善口干、眼干的药物。
(二)系统性治疗
对于出现腺外表现，如关节炎、肺间质改变、肝肾脏及神经等系统改变的病人，应予糖皮质激素、免疫抑制剂等药物积极治疗。具体用法和用量则应该根据不同情况而定。
(三)其他对症处理
纠正急性低钾血症以静脉补钾为主，平稳后改口服钾盐片，有的病人需终身服用，以防低血钾再次发生。非甾体类消炎药对肌肉、关节疼痛有一定的疗效。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行淋巴瘤的联合化疗。
(四)生物制剂
近年在CTD中已经普遍开始使用的生物制剂，对pSS尚无肯定的适应证。
(韩应盛)
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