第六节 类风湿性关节炎
类风湿性关节炎(RA)是一种以关节滑膜增殖性炎症为特征的系统性、自身免疫性、慢性炎症性疾病，其早期表现为对称性多发性关节炎，病程呈渐进性，且呈自限性发作和缓解，最终出现关节畸形和伴有不同程度的关节功能障碍或丧失。我国的患病率为0.32%～0.36%，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。
一、病因和发病机制
RA的发病机制是一个复杂的免疫学过程，病因尚不清楚，可能与多种病原体感染、环境因素、遗传因素、精神因素和免疫因素有关。RA关节的基本病理改变是滑膜炎，典型的RA关节滑膜病理呈现出充血、渗出、增生、肉芽肿4个过程。最终肉芽肿可发生纤维化或骨化使关节面互相融合，形成纤维性或骨性强直，关节附近的皮肤、肌肉萎缩，骨质脱钙或骨质疏松。
二、临床表现
本病可发生于任何年龄，80%发病于35～50岁，女性多见。初始起病方式大多隐匿，也可急骤。病人先有发热、疲劳、倦怠感、体力下降、食欲缺乏、低热、手足麻木、雷诺现象等，以后逐渐出现典型关节症状。
(一)关节表现
1.晨僵
病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间(至少1h)的僵硬。
2.关节疼痛
往往是最早的症状，近端指间关节最常受累，呈梭形肿大，其次为掌指(趾)、腕、膝、肘、踝、肩等关节。多呈对称性，时轻时重。
3.关节肿胀
多因关节内积液或关节周围软组织炎症引起。
4.关节畸形
多见于较晚期的病人。表现为关节纤维性或骨性强直，手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。
5.关节功能障碍
关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。
(二)关节外表现
类风湿性关节炎可合并肺纤维化，少数病人可侵犯心脏引起心包炎，末梢神经损害常呈手套、袜套样分布。多数消化道表现为药物性的，尤其是非甾体类消炎药有关。贫血是本病常见表现，多为轻度，常表现为小细胞、低色素性贫血，与病情活动程度有关。少数病例在病情活动期出现淋巴结肿大、脾大。30%～40%病人可继发干燥综合征。
三、辅助检查
(一)血象
有轻度至中度贫血。活动期血小板增高。白细胞及分类多正常。
(二)红细胞沉降率(血沉)
多数红细胞沉降率增快，且与疾病的活动性相平行。
(三)C反应蛋白
C反应蛋白阳性，与红细胞沉降率呈平行性改变。
(四)自身抗体
1.类风湿因子(RF)
其数量与本病的活动性和严重性成比例。
2.抗角蛋白抗体谱
有抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(A K A)、抗聚角蛋白微丝蛋白(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)。有助于RA的早期诊断，尤其是血清RF阴性的病人。
(五)免疫复合物和补体
免疫球蛋白检查示IgG、IgM、IgA均升高，早期IgM升高明显，以后IgG升高明显。活动期补体可升高，少数有血管炎者出现低补体血症。
(六)关节滑液
有炎症时滑液就增多，滑液中白细胞明显增多，且中性粒细胞占优势。
(七)关节X线检查
1.X线检查
①Ⅰ期：骨质常无明显X线现象，受累骨端仅有骨质疏松。②Ⅱ期：关节软骨的破坏，关节间隙变窄，但软骨下皮质边缘完整，这几乎是类风湿性关节炎所特有的早期改变。③Ⅲ期：骨质脱钙显著，呈普遍性骨质疏松，关节面出现虫凿样破坏性改变。④Ⅳ期：可发生关节半脱位。关节间隙变窄，甚至消失，呈纤维或骨性强直。
2.确诊标准
典型的类风湿性关节炎确定诊断需要有下列标准中的7条，有关节症状的1～4项至少持续6周以上。①晨僵至少1h；②3个或3个以上的关节肿胀；③腕、掌指关节或近端指间关节肿胀；④对称性关节肿胀；⑤皮下结节；⑥X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦类风湿因子阳性(滴度≥1∶32)。确诊类风湿病关节炎这7条中需具备4条或以上者。
四、鉴别诊断
(一)风湿性关节炎
风湿性关节炎多见于青少年，其特点是大关节游走性疼痛，少数有小关节疼痛，但无晨僵现象，发作时ASO升高，RF(-)。虽可反复发作，但关节无畸形。
(二)其他结缔组织病
包括部分SLE、硬皮病、混合性结缔组织病等，均可以以对称性手指关节疼痛起病，可以有A NA(＋)、RF(＋)、ESR、CRP升高及贫血等，但SLE以青年女性多见，累及关节数相对较RA少，关节疼痛往往较RA为轻，关节外累及较多，如皮肤损害、肾损害、全血细胞减少等。血清抗ds-DN A及抗sm抗体阳性则有助于SLE的诊断。硬皮病亦好发于20～50岁妇女，但常有典型的雷诺现象，吞咽困难，面具脸等特殊表现，血清抗Scl-70(＋)，有助于硬皮病诊断。混合性结缔组织病以高滴度抗RNP抗体(＋)为诊断要点。
(三)骨性关节炎
多见于中老年人，以膝、髋等大关节为主，表现为病变关节疼痛、肿胀、渗出性滑膜炎等，亦可累及指间关节，伴晨僵及指关节黏着感，部分病人有关节畸形、半脱位等，与RA相似。但骨性关节炎多累及远端指间关节及负重大关节，表现为钝痛、活动后加重，休息后可以缓解。晨僵通常不超过15min。关节X线摄片可见关节边缘骨赘形成，病人ESR、CRP不增高，RF及其他自身抗体均(-)。
五、治疗
本病治疗的目的主要是缓解疼痛、改善关节功能、减少复发、尽可能控制疾病的发展和预防畸形。
(一)一般治疗
全身症状严重及关节肿胀时应卧床休息，至症状基本缓解为止。关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。
(二)药物治疗
对病情活动明显的病人通常要对症治疗、抑制免疫反应和调节自身免疫“联军作战”，以快速有效地控制病情。主要包括非甾体类消炎药、糖皮质激素和改变病情药、免疫调节剂和中药。常用治疗方案：一种非甾体类消炎药＋柳氮磺吡啶＋甲氨蝶呤＋帕夫林或一种非甾体类消炎药＋柳氮磺吡啶＋来氟米特＋帕夫林或一种非甾体类药物＋甲氨蝶呤＋来氟米特。
1.非甾体类消炎药(NSAIDs)
是治疗关节炎最常用的一线消炎镇痛药。须与改善病情抗风湿药同服。常用剂量如下：①布洛芬，1.2～3.2g/d，3次/d。②萘普生，0.5～1g/d，3次/d。③吲哚美辛，75mg/d，3次/d。此类药物仍有消化道不良反应，应于餐后或与健胃药同服，以免损伤胃黏膜发生药物性胃病。④双氯芬酸，临床常用有双氯芬酸(扶他林)和戴芬，剂量为双氯芬酸75～150mg/d，3次/d；戴芬，75～150mg/d，1次/d。⑤美洛昔康，7.5～15mg/d，1次/d。⑥西乐葆即塞来昔布胶囊，0.1～0.2mg，1次/d。有着较好的胃肠道耐受性，胃肠道溃疡的发生率较小。
2.慢作用抗风湿药
(1)甲氨蝶呤(MTX)：目前常采用小剂量“冲击疗法”，通常为7.5～10mg口服，每周1次，或每周10～25mg静脉注射，4～6周起效，疗程至少半年。MTX不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等。服药期间，应定期查血常规和肝功能。
(2)柳氮磺吡啶(SASP)：开始1周每日500mg，分2次口服。以后每周增加500mg，至每日2g时作为维持量；对磺胺过敏者禁用。
(3)来氟米特(LEF)：通用名为爱若华，常用剂量为：20mg/d。但部分病人可出现严重不良反应，经临床实践证明，每周50～70mg，分2次口服，也可以取得良好的效果，而不良反应明显降低。来氟米特的不良反应主要有腹泻、上腹不适、恶心、皮疹、脱发及可逆性肝酶升高。
(4)抗疟药：有氯喹(250mg/片)和羟氯喹(100mg/片)2种。氯喹250mg，500mg/d，分1～2次口服，但不良反应较大。通常用羟基氯喹400mg/d，分2次口服。
长期服用此类可能产生严重不良反应，如角膜炎、视网膜病变等，服药半年左右应查眼底。用药前后应查心电图，有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻滞等心脏病病人应禁用。
(5)青霉胺(DPA)：通常用青霉胺250～500mg/d，口服，见效后可逐渐减至维持量250mg/d，不良反应较多，包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、口异味、肝肾损害等。
(6)金诺芬：通用名为瑞得，6mg/d，分2次口服。3个月后起效，不良反应少。适应于早期和轻型病人。
(7)硫唑嘌呤：通用名为依木兰，2～2.5mg/(kg·d)，一次或分次口服。不良反应较大，不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制、胃肠反应、肝损害等。
(三)糖皮质激素
该药能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症病人，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。激素治疗类风湿性关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量，能短期使用者，不长期使用，并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。目前主张对不伴有血管炎和间质性肺炎的情况下，泼尼松每日不宜超过10mg，症状控制后递减，以每日更小剂量维持，逐渐以非甾体类药物代替。长期应用可引起消化道溃疡、高血压、高血糖、电解质紊乱、骨质疏松、无菌性股骨头坏死。一旦症状减轻，应逐渐减量至停药。
(四)植物药制剂
1.雷公藤多苷片
可用于类风湿性关节炎治疗，一般为20mg/次，2～3次/d。病情控制后可减量或间歇疗法。疗程一般不要超过半年。
2.正清风痛宁
肌内注射，50mg/次，1～2次/d。口服，1～2片/次，2次/d，2个月为1个疗程。有抗炎镇痛作用。
3.白芍总苷
通用名为帕夫林，新近推出的适用于类风湿性关节炎药物，有明显的抗炎和调节免疫作用，特别是对老年病人和伴有肝损害病人。口服0.6g(2粒)/次，2～3次/d。偶见粪便性状改变，如粪便变软或变稀，排便次数增多以及轻度腹痛，食欲缺乏等。
(五)外科手术
治疗对一两个关节受累较重，且药物治疗半年无效者，可行早期滑膜切除术。对病变已静止而关节尚有一定活动度而又有明显畸形者，可行矫正畸形术；对髋关节和膝关节屈曲挛缩畸形者，可行关节囊剥离和肌腱延长术；对破坏严重的负重关节如膝、踝和髋关节可行关节融合术；对关节强直或破坏伴有功能障碍而肌力尚好者，可行关节成形术或人工关节置换术。
(韩应盛)
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