第一节 支气管哮喘
支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄。临床上表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。治疗不当，也可产生气道不可逆性阻塞。全球性哮喘防治建议是目前防治哮喘的指南。
支气管哮喘是全球最常见的慢性病之一，全球约有1.6亿患者，其发病率呈上升趋势，不同国家和地区间的哮喘流行差异极大，各国患病率1％～13％不等，我国的患病率约为1％～4％。
一、护理评估
（一）病因
1.遗传因素 哮喘是一种具有复杂性状的，具多基因遗传倾向的疾病。哮喘病人亲属患病率高于群体患病率，且亲缘关系越近，患病率越高；病人病情越严重，其亲属患病率也越高。
2.环境因素 哮喘最重要的激发因素可能是吸入变应原。主要包括：
（1）特异和非特异性吸入物：如尘螨、花粉真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等。
（2）感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。
（3）食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、蜂王浆口服液、水杨酸酯、防腐剂及染色剂等。
（4）药物：如普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等。
（5）其他：气候变化、运动、妊娠等。
（二）发病机制 哮喘的发病机制不完全清楚，变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素及其相互作用被认为与哮喘的发病关系密切。气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果。目前普通认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一，而气道高反应性是哮喘发生发展的另一个重要因素。
（三）临床表现
1.症状 典型的支气管哮喘，发作前有先兆症状，如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等，如不及时处理，可因支气管阻塞加重而出现呼吸困难，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸；干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。一般可自行缓解或用平喘药物等治疗后缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作，甚至导致重度急性发作。
此外，在临床上还存在非典型表现的哮喘。如咳嗽变异型哮喘，患者无明显诱因咳嗽2个月以上，常于夜间及凌晨发作，运动、冷空气等诱发加重，气道反应性测定存在有高反应性，抗生素或镇咳、祛痰药治疗无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。
2.体征 典型的体征是呼气哮鸣音。发作时胸部呈过度充气状态，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。叩诊过清音，呼吸音减弱等，呼吸辅助肌和胸锁乳突肌收缩增强。严重者可出现心率增快，奇脉、胸腹反常运动和发绀。轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。
3.并发症 发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病。
4.临床分型 根据病史、发病年龄以及有无过敏原，临床一般将哮喘分为3种类型：
（1）外源性哮喘：多数病人有明显的过敏原接触史。发作前常有鼻痒、连续喷嚏、干咳等黏膜过敏先兆。继之出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，胸闷，被迫采取坐位，严重时出现发绀。持续数分钟至数小时或更长时间，可自行缓解或经治疗后缓解。发作即将停止时，咳出较多的痰液后，气促减轻，哮喘迅速停止。
（2）内源性哮喘：系非过敏原诱发因素引起的哮喘。最常见的为感染性哮喘。呼吸道受病毒、细菌等感染而发生炎症，出现咳嗽、咳痰、哮喘或原有哮喘加重。哮喘发生缓慢，持续时间较长，一般在炎症控制后哮喘可缓解。其次有药物性哮喘（阿司匹林、消炎痛等）；职业性哮喘（粉尘、烟雾、化工原料等）；剧烈运动后诱发运动性哮喘或情绪激动后激发的精神神经性哮喘等。
（3）混合性哮喘：在哮喘长期反复发作的过程中，各种诱发因素可互相影响，使症状不典型或混合存在，例如哮喘可常年发作，无明显缓解季节，症状亦趋复杂等。
（4）哮喘持续状态：严重哮喘发作持续在24小时以上。患者有严重的呼吸困难，吸气较浅，呼气长而费力，张口呼吸，发绀明显，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，脉率快等。若病情不能控制，可出现呼吸、循环衰竭而死亡。
（四）实验室及其他检查
1.血常规检查 合并呼吸道感染时白细胞增加，发作时嗜酸性粒细胞可增加。
2.痰液检查 涂片可见较多嗜酸粒细胞，尖梭结晶，黏液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染，做痰培养及药敏试验，有助于查清病原菌及指导治疗。
3.呼吸功能检查 发作时肺活量，时间肺活量降低，功能残气量增加，残气量与肺总量比值增大。哮喘缓解后，肺功能改变可恢复正常。如并发阻塞性肺气肿，上述变化可持续存在。
4.血气分析 哮喘发作时，如有缺氧，可有PaO2降低，但PaCO2在轻度或中度哮喘时，由于过度通气，可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如哮喘持续状态，气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。
5.X线检查 早期在发作时可见两肺透光度增加，呈过度充气状态。在恢复期无明显异常。合并呼吸道感染时可见肺纹理增粗及炎症阴影。
6.皮肤敏感试验 用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验，过敏型哮喘患者常为阳性。
二、治疗要点
哮喘防治原则：消除病因，控制发作和预防复发。治疗要点：①避免或消除引起哮喘发作的病因和诱发因素。②支气管舒张药：β 2受体激动剂，是控制哮喘急性发作症状的首选药物，可选用沙丁胺醇2～4mg、每日3次口服，特布他林2.5mg、每日2～3次口服，或气雾剂喷吸，可达到高浓度直接吸入气道，作用迅速、全身副作用少，每次喷200μ g、每次1～2喷、每日3～4次，但长期应用可引起β 2受体功能下调和气道高反应性增高，故不宜长期使用；茶碱类，常用氨茶碱0.1g，每日3次口服，必要时用葡萄糖稀释后静脉推注或滴注，每日总量不超过1.0g。③抗炎药：肾上腺皮质激素有抗过敏、抗炎、解除支气管痉挛作用，同时能增加组织细胞内缺氧的耐受性，与氨茶碱或β受体兴奋剂合用有协同作用。对哮喘持续状态的患者宜采用早期、短程、足量的突击疗法静注或静滴。可用氢化可的松每日300～400mg或地塞米松每日10～50mg分次静注或静滴，可同时给予泼尼松每日30～40mg口服，待紧急状态解除后可快速减量而后较缓慢停药。糖皮质激素：在救治重症哮喘方面也具有重要价值，特别是当用茶碱类药或肾上腺素能制剂疗效不满意，或近期曾接受激素治疗的患者，应尽早静脉给予激素治疗。有人强调激素治疗重症哮喘尽量采用小剂量短疗程疗法。二丙酸倍氯米松：是当前较为理想的局部应用的糖皮质激素，其局部作用较一般糖皮质激素高500倍。此药每日吸入8次，对激素依赖型哮喘病人（每日服5mg强的松病例）吸入该药4个月后泼尼松平均减量80％，一年后脱离口服激素，不再复发。气雾剂，每次吸入0.1mg，每日3～4次。丁地去炎松：是一种合成非卤化皮质类固醇，它的局部抗炎作用大于全身性作用，适用于严重类固醇依赖性哮喘病人所需口服类固醇激素剂量。国外研究大剂量吸入该药可明显改善症状，长期应用无全身性副作用。用法：大剂量吸入每日1600mg。④其他治疗：选用合适的抗菌药物控制感染；用酮替芬、阿司咪唑、曲折尼期特等药用于季节性哮喘和轻症哮喘；湿化气道、静脉输液使痰液稀释；合理用氧纠正缺氧；采用脱敏疗法、药物等预防发作。
三、护理问题
（一）活动无耐力 与氧供需失调有关。
（二）低效性呼吸形态 与支气管炎症和气道平滑肌痉挛有关。
（三）清理呼吸道无效 与过度通气、机体丢失水分过多、痰液黏稠有关。
（四）焦虑 在哮喘发作时，若无法使症状缓解，会使病人极度的焦虑或近于惊恐的状态。
（五）知识缺乏 病人对疾病的过程和诱发因素以及防治方法缺乏了解。
（六）医护合作性问题 潜在并发症。
1.水、电解质紊乱 哮喘发作时，交感神经兴奋，加之用力呼吸，病人会大量流汗，此外，过度通气，使水分过多排出而造成脱水，加之缺氧、二氧化碳潴留可导致水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。
2.自发性气胸 严重发作时，肺内压明显升高，肺大疱破裂引起自发性气胸。
3.肺功能不全 哮喘持续发作，气道阻塞，呼吸肌疲劳，缺氧和二氧化碳潴留加重，出现呼吸功能不全。
四、护理措施
1.病人对气体的温度和气味很敏感，应保持室内空气新鲜、流通、没有刺激性气味，温度保持在18℃～22℃，湿度维持在50％～70％为宜。室内物品应简单，不要装修，不铺地毯，不放花草、避免烟雾、油烟污染空气；不要使用陈旧被褥及羽绒、丝织品、狗皮褥子等。湿式扫除，最好使用吸尘器，避免房间尘埃飞扬及刺激性气味。发作时，协助病人采取合适体位，半卧位或坐位，并设置跨床小桌，以减少体力消耗。
2.发作期，忌食易过敏及油腻食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等，给予营养丰富、高维生素的流质或半流质饮食。多饮水，避免体液不足及保持大便通畅。
3.哮喘病人发作严重时呈张口呼吸，易导致口腔黏膜干燥、细菌繁殖而引起口腔炎、口腔黏膜溃疡等，因此应及时给予漱口、口腔擦洗等。
4.心理护理 加强精神护理，哮喘病人神志清楚时，往往精神高度紧张焦虑，烦躁不安，有死亡的恐怖感，可加重支气管痉挛给治疗带来困难。因此，医护人员对病人要特别关心体贴，随时了解病人的心理活动，发病情绪激动或精神紧张时，做好劝导工作。当病人由于呼吸困难，喘憋严重，甚至有窒息感时，此时不能用抑制呼吸的镇静剂，要安慰病人，减轻紧张情绪。
5.加强精神护理，哮喘病人神志清楚时，往往精神高度紧张焦虑，烦躁不安，有死亡的恐怖感，可加重支气管痉挛，给治疗带来困难。因此，医护人员对病人要特别关心体贴，随时了解病人的心理活动，发病情绪激动或精神紧张时，作好劝导工作。当病人由于呼吸困难，喘憋严重，甚至有窒息感时，此时不能用抑制呼吸的镇静剂，要安慰病人，减轻紧张情绪。
6.注意观察哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等黏膜过敏症状。哮喘发作时，应注意观察病人意识状态，呼吸频率、节律、深度及辅助呼吸肌是否参与呼吸运动等，监测呼吸音、哮鸣音、动脉血气分析和肺功能情况，了解病情、治疗和护理效果。如经治疗病情无缓解，应做好机械通气的准备工作，哮喘在夜间和凌晨易发作，应多巡视、观察有无病情变化。
7.观察用药疗效和不良反应。
（1）β 2受体激动剂：①指导病人按医嘱用药；②指导病人正确使用雾化吸入器，以保证药物的疗效；③注意观察此类药物的不良反应如头晕、头痛、心悸、手指震颤等。
（2）茶碱类：氨茶碱用量过大或静脉注射（滴注）速度过快可引起恶心、呕吐、头痛、失眠、心律失常，严重者可引起室性心动过速、癫痫样症状，昏迷甚至心脏骤停等。茶碱缓释片（舒弗美）或氨茶碱控释片由于药片内有控释材料，必须整片吞服。
（3）糖皮质激素：激素吸入的主要不良反应为口咽部真菌感染、咳嗽和局部皮肤变薄等。应指导病人喷药后立即漱口、洗脸；口服激素宜在饭后服用，以减少对胃肠道的刺激；静滴激素时，应密切观察是否有消化道出血，监测血电解质，以防止水、电解质紊乱。激素的用量应按医嘱进行阶梯式逐渐减量，病人不得自行停药或减量。
（4）其他：色甘酸钠及尼多酸钠，少数病人吸入后可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。抗胆碱药吸入后，少数病人有口苦或口干感。酮替芬有镇静、头晕、口干、嗜睡等不良反应。白三烯调节剂主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。
8.给氧时要根据病人缺氧情况调整氧流量，一般每分钟吸入3～5L。输氧方式的选择最好是不增加病人的焦虑，应选择鼻导管或鼻塞吸氧。输氧时应作湿化，勿给病人未经湿化的氧气，以免气道黏膜干裂，痰液黏稠不易咳出。当哮喘得到控制，患者神志、精神好转，呼吸平稳，发绀消失，血氧分压大于8.0kPa（60mmHg），二氧化碳分压小于6.67kPa（50mmHg），即可考虑撤氧观察血气变化。氧疗对于患者的病情控制、存活期的延长和生活质量的提高有着重要的意义，因此，近年来越来越多的患者的氧疗由医院转入家庭。家庭氧疗时应注意氧流量的调节，严禁烟火，防止火灾。
9.哮喘持续状态的护理
（1）给氧：病人有缺氧情况，应及时给氧，以纠正缺氧，改善通气和防止肺性脑病的发生，一般用低流量1～3L/min鼻导管给氧。吸氧时注意呼吸道的湿化、保温和通畅。
（2）迅速建立静脉通道，并保持通畅，以保证解痉及抗感染药物等的有效治疗。遵医嘱准确及时地给予药物，常用氨茶碱及激素静脉点滴。应适当补充液体纠正失水。在无心功能不全的情况下补液量每天可达2000～4000ml，滴速每分钟40～50滴。静滴氨茶碱时要保持恒速，以0.2～0.8mg/（kg·h）维持，注意观察有无恶心、呕吐、心动过速等副作用，及时与医师联系。
（3）促进排痰，保持呼吸道通畅：痰液易使气道阻塞，使气体分布不均，引起肺泡通气血流比例失调，影响通气和换气功能。因此，要定时协助患者更换体位、拍背，鼓励患者用力咳嗽，将痰咳出，也可采用雾化吸入，必要时吸痰。对痰液稠厚排出不畅或出现呼吸衰竭的患者，要做好气管插管、气管切开的准备。
（4）作好生活护理：鼓励患者多饮水，患者大量出汗时要及时擦拭，并更换内衣，以保证其舒适。
（5）作好心理护理：对情绪过度紧张的患者，给予支持与关心，耐心解释，以解除其心理压力。
10.健康教育
（1）预防诱发因素
1）已知诱发哮喘的尘埃有大豆类粉尘、花粉尘和尘螨等，应避免接触，如花粉散发的季节尽量避开户外活动，积极寻找致敏花粉的种类。哮喘患者居住的室内环境应定期净化，及时吸净尘埃，彻底清洗地毯、毛毯和一切床上用品，及时更换床垫，用防尘枕头，保持室内清洁干燥。
2）哮喘患者日常饮食以营养丰富的清淡饮食为宜，除避免诱发哮喘的食物外，对于一些碳酸饮料、含色素或防腐剂的熟食以及刺激性的食物也应尽量避免，同时注意勿暴饮暴食。
3）部分哮喘患者对毛屑过敏，家庭中的宠物如猫、狗身上的病毒、细菌、灰尘均有可能成为过敏原，应注意防范。
4）病毒感染可诱发或加重哮喘症状，因此，患者要注意防寒受凉，不宜剧烈运动，有发热、咳嗽及时医治。
5）某些药物如阿司匹林、布洛芬等非激素抗炎类药物有可能诱发哮喘发作，应注意慎用，并密切观察。
（2）自我监测病情：指导病人识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法，学会利用峰速仪来监测自我的PEFR值（最大呼气峰流速），可帮助病人发现气道是否狭窄，争取在有症状前早期用药，避免哮喘的严重发作，并了解治疗反应。做好哮喘日记，为疾病预防和治疗提供参考资料。判断哮喘加重的指标包括症状、吸入β 2激动剂控制症状的需要量和自我监测的PEFR值下降。嘱病人随身携带止喘气雾剂，当出现哮喘发作先兆时，应立即吸入β 2受体激动剂。如单纯运动性哮喘在运动前吸入色甘酸钠，酮替芬可预防发作。
（3）心理社会指导：哮喘病人的心理反应可有抑郁、焦虑、恐惧、性格改变等，给予心理疏导。使病人保持有规律的生活和乐观情绪，向病人说明发病与精神因素和生活压力有关，动员与病人关系密切的人员，如家人或朋友参与对哮喘病人的管理；为其身心健康提供各方面的支持，并充分利用社会支持系统。
（张承敏）
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