急性心脏衰竭的治疗方法

第一节　急性心力衰竭

心力衰竭（heart failure）是由多种原因引起的心脏泵功能不全综合征。从广义而言，心力衰竭所指的是在适当的静脉回心血量的情况下，心排血量不能满足机体代谢的需求。通常有两种情况：一是机体代谢虽正常，但心排血量下降，从而产生一系列供不应求的情况，此称为低排血量衰竭；二是机体代谢亢进或机体对氧供的需求增加，虽然心排血量正常甚或高于正常，但仍不能满足需要，如甲状腺功能亢进或严重贫血等，此称为高排血量衰竭。

一、护理评估

（一）病因和发病机制　急性心衰常见病因有：①急性弥漫性心肌损害，如急性心肌梗死、急性心肌炎等；②急性心脏后负荷过重，如突然动脉压显著增高，或高血压危象；原有瓣膜狭窄（二尖瓣、主动脉瓣）或左室流出道梗阻者突然过度体力活动；快速心律失常或输液过多过快时；③急性容量负荷过重，如急性心肌梗死、感染性心内膜炎或外伤引起的乳头肌断裂或功能不全、腱索断裂、瓣膜穿孔等导致的急性瓣膜反流，在输液过多过快时可导致肺静脉压显著升高而发生急性肺水肿。急性左心衰竭发作过后，如原发病因和诱因得以去除，病人可完全恢复。如病人存活，而原发病继续存在，则可发展为慢性心衰。此时由于各种代偿机制已有充分时间起作用，病人可有一段的稳定时间，但一旦又有诱因时可再次发生心衰。

（二）临床表现　常有过度体力活动、肺部感染、妊娠、分娩、心动过速、过量过快输液等诱因。

根据心排出量下降的急剧程度，持续时间的长短以及机体发挥代偿功能的状况，可有晕厥、休克、急性肺水肿、心脏骤停等表现。

1.晕厥　指心排血量减少致脑部缺血而发生的短暂性意识丧失。若持续数秒钟以上时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿－斯综合征。

2.休克　由于心排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克，称为心源性休克。临床上除休克表现外，多伴有心功能不全，体循环静脉淤血，如静脉压升高、颈静脉怒张等表现。

3.急性肺水肿　突然发作、高度气急、呼吸浅速、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫样痰，面色灰白、口唇及肢端青紫、大汗、烦躁不安、心悸、乏力等。体征为双肺广泛水泡音或（和）哮鸣音，心率增快，心尖区奔马律及收缩期杂音，心界向左下扩大，可有心律失常和交替脉。

4.心脏骤停　为严重心功能不全的表现，见心脏骤停和心肺复苏。

（三）实验室及其他检查

1.X线检查　可见肺门有蝴蝶形大片阴影并向周围扩展，心界扩大，心尖搏动减弱等。

2.心电图　窦性心动过速或各种心律失常，心肌损害，左房、左室肥大等。

二、治疗要点

急性左心衰竭严重威胁患者生命，一旦确诊应立即予以治疗。缓解缺氧、高度呼吸困难和纠正心力衰竭是急性左心衰治疗的关键。

（一）急性左心衰竭的治疗

1.体位　取坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷。

2.吸氧　开始氧流量为2～3L/min，也可高流量给氧6～8L/min，需要时予面罩加压给氧或正压呼吸。应用乙醇吸氧（即氧气流经50％～70％乙醇湿化瓶），或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。

3.镇静剂　吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物。吗啡通过抑制中枢性交感神经而反射性降低外周静脉和小动脉张力，减轻心脏前后负荷；降低呼吸中枢兴奋性，使呼吸频率减慢，呼吸深度变小，松弛支气管平滑肌，改善通气功能；其中枢镇静作用可减轻病人烦躁不安而减低耗氧。用法：一般3～5mg静脉注射，必要时每隔15min重复1次，共2～3次，或5～10mg皮下或肌内注射。严密观察疗效和呼吸抑制不良反应。低血压或休克、慢性肺部疾病、神志障碍及晚期危重病人伴有呼吸抑制者禁用吗啡。老年病人慎用或减量应用。或用哌替啶50～100mg肌注。

4.快速利尿　目前用于急性左心衰竭及急性肺水肿的治疗，首选药物是袢利尿药呋塞米，剂量可选0.25～0.5mg·kg^－1静注，按需要重复。

5.血管扩张剂　以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。

6.氨茶碱　0.25g加入50％葡萄糖液20～40ml中缓慢静注，以减轻呼吸困难。

7.强心药　如发病2周内未用过洋地黄或洋地黄毒甙，1周内未用过地高辛，可予速效洋地黄制剂，以加强心肌收缩力和减慢心率，此对伴有房性快速性心律失常的急性肺水肿特别有效，但对重度二尖瓣狭窄而伴有窦性心律的急性肺水肿忌用。如发病两周内曾用过洋地黄，则强心药的应用需根据病情，小剂量追加，用法同慢性心力衰竭。

8.糖皮质激素　地塞米松10～20mg加入5％葡萄糖溶液500ml，静脉滴注。皮质激素可扩张外周血管，增加心排血量，解除支气管痉挛，改善通气，促进利尿，降低毛细血管通透性，减少渗出。对急性肺水肿和改善全身情况有一定价值。

9.静脉穿刺放血　可用于上述治疗无效的肺水肿患者，尤其是大量快速输液或输血所致的肺水肿，放血300～500ml，有一定效果。

10.确定并治疗诱因　急性肺水肿常可找到诱因，如急性心肌梗死、快速心律失常及输液过多过快等。由高血压危象引起者应迅速降压，可用硝普钠。如器质性心脏病伴快速性心律失常对抗心律失常药物无效，而非洋地黄引起，应迅速电击复律。

（二）急性右心衰竭的治疗

1.病因治疗　右心衰竭是由多种病因如急性心脏压、肺栓塞等引起的心功能不全综合征，因此，其治疗的关键首先是快速认识并纠正病因和稳定血流动力学状况。

2.控制右心衰竭　治疗的基本措施是：①维持正常的心脏负荷，特别是前负荷；②增强心肌收缩力，使心排血量增加；③维持心肌供氧和耗氧的平衡；④由于一氧化氮（NO）能选择性的降低肺血管阻力，近年来已被广泛用于治疗右心功能衰竭；⑤上述治疗效果不佳时，有条件的情况下可考虑肺动脉内球囊反搏或右心辅助治疗。

3.注意事项：①只要没有明显的体液负荷过量的表现，一般应维持合理的补液速度；②颈静脉压并不能很好的表示左室充盈压，颈静脉压升高并不排除体液量的缺乏；③没有右心室壁的特征性ECG改变并不能排除右心室心肌梗死；④肺动脉漂浮导管对右心室心梗诊断很有帮助，表现为右房压及右室压＞肺动脉楔压；⑤利尿剂和血管扩张剂对右心室心梗病人无益而有害；⑥在负荷量充足的情况下，多巴胺4～5μ g·kg^－1min^－1通常可维持血压平稳，如需要可增加至15μ g·kg^－1min^－1，或与肾上腺素复合使用。

三、护理问题

（一）活动无耐力　软弱无力、精神恍惚，由于心脏负荷加重、心肌收缩力减弱导致心肌缺氧所致。

（二）心输出量减少　血压降低、脉压减小。由于心功能不全所致。

（三）气体交换受损　呼吸困难，由于肺淤血所致。

（四）体液过多　水肿，由于心输出量减少，体循环淤血、水钠潴留引起。

（五）恐惧　担忧、焦虑，意识到自己的生命有危险的结果。

（六）潜在损伤　恶心、食欲缺乏、色觉异常、心律失常、四肢软弱无力，这是因为存在洋地黄和利尿剂的毒性作用等危险因素。

（七）知识缺乏　水肿等，由于缺乏对低钠饮食重要性的认识和疾病防治的认识，摄取盐过多加重水钠滞留所致。

四、护理措施

（一）一般护理

1.休息

（1）休息可减少组织耗氧量，减慢心率、降低血压、减少静脉回流，从而减轻心脏负荷。休息包括体力、脑力休息和保持充足睡眠。

（2）患者需卧床休息，并且有一个舒适的休养环境。病室要求卫生、整洁、安静，温度和湿度适宜，定时通风，保持空气新鲜。

（3）体位：对呼吸困难、咳嗽、咳痰明显的患者，取坐位、半卧位。可减少回心血量，减少肺淤血，还可增加膈肌活动幅度、增加肺活量。

2.饮食　宜用低钠、低脂肪、低盐、富含维生素、富于营养易消化的低热量饮食。采用低热量（每日5000～6200kJ）饮食可降低基础代谢率，减轻心脏负荷，但时间不宜过长。低盐饮食可控制水钠潴留，从而减轻心脏负荷，根据水肿程度忌用或少用含钠量高食物，如发酵面食、点心、咸肉、咸菜、海鱼虾、含钠饮料、调味品和含盐的罐头等。进食量少或利尿明显者可适当放宽钠盐的限制。心衰时因胃肠道淤血、呼吸困难、疲乏、焦虑而影响食欲和消化功能，应给予易消化食物，少食多餐，可减少胃肠消化食物所需的血液供应，使心脏负荷减轻。

3.严重呼吸困难　可给氧。对四肢厥冷、发绀的患者，要注意保温。保持大便通畅。

4.心理护理　因急性心功能不全起病急，患者无思想准备，病情较重，患者易出现烦躁、紧张、焦虑、恐惧、失望等心理现象。应加强对患者的心理护理，对患者态度和蔼、诚恳热情，耐心细致地作好思想工作，体贴入微地帮助患者，使其增强信心及配合治疗。

5.做好生活护理　协助患者翻身、使用气垫或气圈、进行按摩，穿着宜柔软和宽松，以防破损、并随时保持皮肤清洁。心力衰竭患者因肺淤血而易致呼吸道感染，需定时给患者拍背。病房空气新鲜、暖和、避免受凉，避免呼吸道感染加重心力衰竭。应鼓励患者下肢活动，协助患者被动肢体锻炼，早晚用温水浸足，以预防和减少下肢静脉血栓形成。需密切观察患者有无疲倦、乏力、情感淡漠、食欲减退、尿量减少等症状，并监测液体出入量和电解质，以防低钾血症和低钠血症等水、电解质平衡失调。

（二）病情观察与护理

1.观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。注意心力衰竭的早期表现，夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的早期症状，应予警惕。当患者出现血压下降、脉率增快时，应警惕心源性休克的发生，并及时报告医生处理。

2.观察神志变化，由于心排血量减少，脑供血不足，缺氧及二氧化碳增高，可导致头晕、烦躁、迟钝、嗜睡、晕厥等症状，及时观察以利于医生综合判断及治疗。

3.观察心率和心律，注意心率快慢、节律规则与否、心音强弱等。有条件时最好能做心电监护并及时记录，以利及时处理。出现以下情况应及时报告医生：①心率低于40/ min或高于130/min；②心律不规则；③心率突然加倍或减半；④病人有心悸或心前区痛的病史而突然心率加快。

4.注意判断治疗有效的指标，如自觉气急、心悸等症状改善，情绪安定，发绀减轻，尿量增加，水肿消退，心率减慢，原有的期前收缩减少或消失，血压稳定。

5.注意观察药物治疗的效果及不良反应，如使用洋地黄类药物时，应注意观察病人心率、心律的变化，观察药物的毒性反应，并协助医生处理药物的毒副反应。此外，迅速建立良好的静脉通道，以保证药物的顺利应用，严格控制静脉输液速度。做好各种记录，发现异常及时报告医生，配合处理。备好一切抢救药品、器械。洋地黄制剂毒性反应的处理：①立即停用洋地黄类药物，轻度毒性反应如胃肠道神经系统和视觉症状，Ⅰ度房室传导阻滞，窦性心动过缓及偶发室性期前收缩等心律失常表现；停药后可自行缓解。中毒症状消失的时间；地高辛为24小时内，洋地黄毒苷需7～10天。②酌情补钾，钾盐对治疗由洋地黄毒性反应引起的各种房性快速心律失常和室性期前收缩有效，肾衰竭和高血钾病人忌用。③苯妥英钠：是治疗洋地黄中毒引起的各种过早搏动和快速心律失常最安全有效的常用药物：但有抑制呼吸和引起短暂低血压等不良反应，应注意观察。

（三）健康教育

1.向病人及家属介绍急性心力衰竭的诱因，积极治疗原有心脏疾病。急性肺水肿发作过后，如原发病因得以去除，病人可完全恢复；若原发病因继续存在，病人可有一段稳定时间，待有诱因时又可再发心功能不全症状。

2.嘱病人在静脉输液前主动告诉护士自己有心脏病史，便于护士在输液时控制输液量及速度。

（马文静）