第一节 消化性溃疡
消化性溃疡是一种划界清楚的局限性组织缺损（超过黏膜肌层），其形成与胃酸－胃蛋白酶的消化作用有关，在临床上主要是指发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦包括发生在食管下段、胃－空肠吻合口附近及含有胃黏膜的Meckel憩室等部位的溃疡。
一、护理评估
（一）病因和发病机制 胃溃疡和十二指肠溃疡在病因、发病机制等方面不尽相同，但是否构成两种独立疾病，尚有争论，由于在流行病学、基本临床表现及治疗方面有许多相似之处，因此一并讨论。
消化性溃疡的病因和发病机制迄今尚未完全明确。目前认为，溃疡的形成是由于胃、十二指肠黏膜的保护因素和损害因素之间的关系失调所致。
食物的化学性和机械性刺激，胃酸和胃蛋白酶的消化作用等，是对胃黏膜的潜在性损害因素。但因机体具有一系列的保护性机能，如胃黏液、胃黏膜屏障，黏膜细胞的更新高度旺盛，胃肠壁有丰富的血供，碱性十二指肠液中和胃酸的作用，肠抑胃泌素和其他胃肠激素，以及胃、十二指肠正常的节律性运动等。所以在正常生理情况下，胃、十二指肠不会发生溃疡。如果一旦损害因素增加，或保护因素削弱时，就会导致胃、十二指肠溃疡形成。
1.损害因素
（1）胃酸、胃蛋白酶的消化作用：是溃疡形成的主要原因，特别是胃酸的作用占主要地位。胃酸是由胃体壁细胞所分泌，胃酸分泌与壁细胞数量有关，在十二指肠溃疡患者壁细胞数增多为重要的发病原因。正常男性其壁细胞总数约10亿个，女性约8亿个，而在十二指肠溃疡可高出正常的1倍。壁细胞数增多可能与体质因素有关，也可能是壁细胞长期遭受刺激所致。有迹象表明迷走神经处于持续兴奋状态不但能使胃酸分泌增多，而且能促进胃窦运动，加速胃排空，其结果是十二指肠球部有持续的过度酸负荷，终于导致溃疡形成。但部分十二指肠球部溃疡患者，胃酸分泌正常，其溃疡形成可能是其他因素所致。
（2）精神、神经和内分泌功能紊乱：大脑皮质和下丘脑通过自主神经系统和内分泌系统两个途径调节胃肠道的分泌、消化、运动等功能和血液循环。迷走神经的异常兴奋，通过刺激壁细胞和G细胞，使胃酸分泌过高，在十二指肠溃疡发病机制中起重要作用。自主神经系统受大脑皮质的调节，而后者的功能障碍往往是上述迷走神经兴奋性异常增高的原因，因此，持续和过度的精神紧张、情绪激动等神经精神因素在十二指肠溃疡的发生与复发中占显著地位。
肾上腺糖皮质激素具有兴奋胃酸、胃蛋白酶分泌和抑制胃黏液分泌作用。当内分泌功能紊乱而有过多肾上腺糖皮质激素时，上述作用增强，使十二指肠溃疡易于形成。
（3）刺激性食物与药物：长期服用对胃有刺激的食物或药物，以及不规则的进食等，均能直接损伤胃、十二指肠黏膜，导致消化性溃疡的发生与复发。
（4）胃泌素和胃窦部潴留：正常人体的胃窦部具有丰富的胃泌素细胞，所分泌的胃泌素具有兴奋壁细胞，使之分泌胃酸的作用。当副交感神经兴奋，胃窦部黏膜接触蛋白质及其分解物，或因胃窦部动力障碍导致胃窦部潴留、扩张等均能促使胃泌素细胞分泌胃泌素，从而促使壁细胞分泌胃酸增多，易形成溃疡。
2.削弱保护的因素 正常情况下，胃和十二指肠黏膜不被胃内容物损伤和被胃液消化，是因为有一道胃黏膜屏障。这道屏障的主要组成部分是胃黏膜上皮细胞膜的脂蛋白层。当脂蛋白层遭到破坏（凡能溶解脂肪的化合物，如某些药物、酒精、胆盐等，均能破坏脂蛋白层），胃液中的H+回渗到黏膜层里，使胃黏膜受损。胃的炎症亦可削弱黏膜的抗酸能力。近年认为，幽门螺旋杆菌（HP）与消化性溃疡的发生有密切关系。此外，各种因素导致的十二指肠内容物，特别是胆汁反流入胃，能削弱黏膜屏障的保护作用。
3.其他因素 许多观察认为，O型血者患十二指肠溃疡或幽门前区溃疡比其他血型者的发病率约高出40％。还观察到消化性溃疡患者的亲属中，本病的发病率亦高于常人大约2～3倍。这些可能与遗传因素有一定关系。
上述有关因素，黏膜的损害与保护的关系失调为本病的发病基础。胃溃疡的发生着重于保护因素的削弱，表现为胃黏膜屏障的破坏，胃幽门运动功能失调与十二指肠液反流对胃黏膜抵抗损害能力的削弱等。十二指肠溃疡的发病则着重于损害因素的增强，表现为壁细胞总数的增大，神经内分泌功能紊乱所致的胃酸分泌增加，HP感染等。
（二）临床表现 临床表现不一，少数病人可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。多数消化性溃疡有慢性过程、周期性发作和节律性疼痛的特点。其发作常与不良精神刺激、情绪波动、饮食失调等有关。
1.症状
（1）腹痛：上腹部疼痛是本病的主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或呈饥饿样不适感。疼痛多位于上腹中部、偏右或偏左。多数病人疼痛有典型的节律，与进食有关。DU的疼痛常在餐后3～4h开始出现，如不服药或进食则持续至下次进餐后才缓解，即疼痛－进餐－缓解，故又称空腹痛。约半数病人于午夜出现疼痛，称午夜痛。GU的疼痛多在餐后1/2～1h出现，至下次餐前自行消失，即进餐－疼痛－缓解。午夜痛也可发生，但较DU少见。部分病人无上述典型疼痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛不适，也可因并发症的出现而发生疼痛性质及节律的改变。
（2）其他：消化性溃疡除上腹疼痛外，尚可有反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，也可有失眠、多汗、脉缓等自主神经功能失调表现。
2.体征 溃疡活动期可有剑突下固定而局限的压痛点，缓解期则无明显体征。
3.并发症
（1）出血：出血是消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡易发生。约有10％～15％的患者以上消化道出血为首发症状。出血量与被侵蚀的血管大小有关，可表现为呕血或黑便。出血量大时甚至可排鲜血便，出血量小时，粪便隐血试验阳性。
（2）穿孔：穿孔通常是外科急诊，最常发生于十二指肠溃疡。表现为腹部剧痛和急性腹膜炎的体征。当溃疡疼痛变为持续性，进食或用制酸药后长时间疼痛不能缓解，并向背部或两侧上腹部放射时，常提示可能出现穿孔。
（3）幽门梗阻：约见于2％～4％的病例，主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。表现为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食，严重时可引起水和电解质紊乱，常发生营养不良和体重下降。
（4）癌变：少数胃溃疡可发生癌变，尤其是45岁以上的病人。
（三）实验室及其他检查
1.X线钡餐检查 胃或十二指肠壁上见到溃疡龛影，也可见到龛影周围辐射状的黏膜皱襞。
2.胃镜检查 当鉴别溃疡属良、恶性有困难时，或X线检查呈阴性而临床仍疑有胃病时，或消化不良久治不愈时，都要行纤维胃镜检查，必要时作活检。
胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，偶也呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围黏膜可有肿胀充血。与X线钡餐检查比较，胃镜发现胃后壁溃疡和十二指肠巨大溃疡更可靠。胃镜检查对消化性溃疡有确诊价值。
3.胃液分析
（1）胃溃疡者，胃酸分泌正常或稍低于正常。
（2）十二指肠溃疡者，胃酸分泌过高，刺激后MAO增高。
（3）胃癌者，MAO缺乏。
（4）慢性胃炎者，MAO降低。
（5）胃泌素瘤则BAO、MAO均增高。
4.血清胃泌素测定 消化性溃疡时血清胃泌素较正常人稍高，诊断意义不大。但如果疑为胃泌素瘤时应作此项测定，胃泌素瘤者，胃酸和胃泌素同时增高。
5.幽门螺杆菌检查 由于消化性溃疡绝大多数与其感染有关，故为常规检查。所有活检标本应先作快速尿素酶试验（阳性者标本在含酚红和尿素的试液中呈红色），再作微氧环境下培养。标本也可作吉姆萨染色或特殊染色以寻找此菌。结果阳性者应作灭菌治疗。
6.粪便隐血检查 经食3天素食后，如粪便隐血试验阳性，提示溃疡有活动性，经正规治疗后，多在1～2周转阴。
二、治疗要点
治疗目的为消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、避免并发症和防止复发。
（一）一般治疗 生活要有规律，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，对焦虑、紧张、失眠的患者，可用镇静药。戒烟、酒，饮食规律，避免粗糙、过冷过热和刺激性大的饮食，如辛辣、浓茶、咖啡等，症状严重者可暂进流质或半流质饮食，少食多餐。
（二）药物治疗 治疗消化性溃疡的药物主要包括降低胃酸的药物、根除幽门螺杆菌感染的药物和增强胃黏膜保护作用的药物。
1.降低胃酸的药物 包括制酸药和抗分泌药两类。
（1）制酸药：迄目前为止，仍为内科治疗的基本药物。制酸药的使用目的在于降低胃液的酸度，减少胃液对溃疡病灶处神经末梢的刺激，减轻疼痛，改善症状，更重要的是使胃液的pH值提高到4以上，从而使胃蛋白酶的活力显著降低，促进溃疡愈合。常用的复方制酸药有胃舒平、胃疡宁、钙铋镁、胃得乐、乐得胃、胃速乐、乐胃片等。制酸药的疗效以液体（凝胶、溶液）最佳，粉剂次之，片剂又次之。服药时间宜在两餐之间或餐后1小时及临睡前各1剂，如有效则宜持续服用6个月或更长时间。
（2）抗分泌药物：主要有组胺H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两类。
1）H2受体拮抗剂：目前常用的甲氰咪胍，2次/日，0.4g/次；雷尼替丁，2次/日，150mg/次；法莫替丁，2次/日，20mg/次，连续服用，一般十二指肠溃疡愈合快，服药4周后愈合率为80％，余者半数经服药至6～8周时愈合。而胃溃疡需8～12周愈合。肝肾功能不全者慎用。哺乳期妇女禁用。
2）质子泵抑制剂：抑制胃酸分泌的作用远较H2受体拮抗为强，而且能抑制HP的增长，是治疗溃疡最有效药物。常用药物为奥美拉唑，1次/日，20～40mg/次；兰索拉唑，1次/日，15～30mg/次，连续服用6～8周，副作用小。
2.根除HP治疗 根除HP是消化性溃疡治疗上的重要进展。现已普遍达成共识：对HP相关性溃疡不管是初发还是复发，不论是活动或静止，不论有无并发症，均应抗HP治疗。清除HP指药物治疗结束时HP消失，而根除HP是指药物治疗结束后至少4周无HP复发。临床要求达到根除。
对HP感染治疗的药物较多，但根治该菌十分困难，细菌对部分药物可产生耐药性。故不宜单一抗生素及单一抗菌治疗。多采用将抑制胃酸分泌药或胶体铋剂、抗菌药联合应用的方案。一种胶体铋或一种PPI与克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中的两种，组成三联疗法，疗程7d。常用量：奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg，CBS240mg，克拉霉素250～500mg、阿莫西林500～1000mg、甲硝唑400mg；均2/d。
现普遍认为HP疫苗是在全球范围内控制HP感染的最有效方法。如今，HP疫苗的研制已取得极大进展。
3.胃黏膜保护剂 ①硫糖铝：每次1g，每日3～4次，餐后2小时服。此药能结合胃蛋白酶，并形成保护膜。②生胃酮：每次50mg，每日3次，口服。此药能促进黏液的分泌并延长胃上皮细胞的寿命，促进胃溃疡愈合，但对十二指肠溃疡疗效稍差。有心脏病、高血压和肾病者慎用。③复方铋剂（三钾二枸橼酸铋）：每次120mg，每日4次，口服。此药能在溃疡面形成氧化铋的保护性薄膜，对胃溃疡愈合率高达90％。④其他药物：米索前列醇，每次200μ g，每日4次，口服。胃膜素每次2～2.5g，每日3次，口服。
4.促进胃动力药物 在消化性溃疡病例中，如凡有明显的恶心、呕吐和腹胀，实验室检查有胃潴留、排空迟缓、胆汁返流或胃食管返流等表现，应同时给予促进胃动力药物。
（1）胃复安：10mg，每日3～4次，餐前15～30分钟与睡前服用。对胃溃疡、十二指肠溃疡有效。不宜与抗胆碱能药合用，长期服用（数周至数月）可出现类似震颤性麻痹发作那样的锥体束外神经系症状，应加以监护，及时停用。
（2）多潘立酮：又名吗丁啉。适用于胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、糖尿病性胃瘫和功能性消化不良等。本品能促进食管和胃的排空，极少透过血脑屏障，不产生锥体外系症状。常用剂量每次10mg，每日3～4次。
（3）西沙必利：又名普瑞博思。能增加胃的排空和蠕动，对消化道动力有促进作用。主要用于功能性消化不良、反流性食管炎等。副作用很少。常用剂量每次5～10mg，每日3～4次。
5.抗胆碱能药物 主要作用系抑制迷走神经而减少胃酸分泌、解除平滑肌和血管痉挛、改善局部营养和延缓胃排空，而有利于延长制酸药和食物对胃酸的中和，但因具有延缓胃排空的作用而引起的胃窦部潴留，使胃泌素分泌增加，故不宜于治疗胃溃疡。较常用的有：阿托品：每次0.3～0.6mg。颠茄合剂：每次10ml。颠茄酊：每次1ml。普鲁本辛：每次15～30mg。胃疡平：每次1～2mg。胃欢：每次15mg。胃长安：每次1～2mg。安胃灵：每次5～10mg。胃安：每次0.5mg。胃复康：每次1mg。有焦虑症状者用安胃灵或胃复康较好。
6.作用于大脑皮层与下视丘药物 舒必利（止呕灵）50～100mg，每日3次。此外还有三四丙咪嗪、氯苯卓胺和安他心。
（三）难治性消化性溃疡的治疗 消化性溃疡经目前各种有效的抗溃疡治疗后，多于4～8周愈合，如经过正规的抗溃疡治疗3个月，溃疡仍不愈合，则称为难治性溃疡。
应积极去除影响溃疡愈合的不良因素，劝患者住院治疗，延长治疗时间（如原用H2受体阻滞剂治疗，可再延长4～6周），能使部分难治性溃疡愈合。酌情更换治疗药物，如将H2－受体阻滞剂换成黏膜保护性药物。
三、护理问题
（一）疼痛 与消化性溃疡胃酸对溃疡面的刺激有关。
（二）营养失调，低于机体需要量 与疼痛、恶心呕吐引起摄入量减少，消化吸收障碍有关。
（三）知识缺乏 缺乏溃疡病防治知识；缺乏有关胃镜检查的知识。
（四）潜在并发症 上消化道出血/再出血。
四、护理措施
（一）一般护理
1.休息 在溃疡病急性发作期或有并发症时，要卧床安心休息，以促进疾病的恢复。由于溃疡病是慢性疾病，病程迁延，经常发作甚至产生并发症，因此可能引起病人情绪波动而影响休息，所以应给病人进行耐心的解释，以体贴同情的语言劝慰病人，指导病人正确掌握发病的规律性和预防复发的措施，以调动病人的主观能动性。对消化性溃疡病人忽视心理护理，即使最周到正确地进行躯体护理，对病人来说，也是不全面的。
2.饮食 嘱患者选用易消化、少渣及柔软饮食，限制摄入刺激性食物。进食多加咀嚼，避免急食。咀嚼可增加唾液分泌，唾液能中和胃酸。溃疡病有出血、穿孔等合并症时，应暂禁食。平时应保持情绪乐观，注意生活规律与劳逸结合，保持良好的睡眠和休息。尽量避免服用刺激胃酸分泌或破坏胃黏膜屏障的药物。限饮食咖啡、浓茶、酒和汽水等。
（二）病情观察与护理
1.注意观察疼痛的部位、时间、性质与饮食、药物的关系 如上腹部出现难以忍受的剧痛，继而全腹痛，伴恶心呕吐、面色苍白、血压下降、出冷汗等休克表现，检查腹部发现腹肌紧张，全腹有压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失，应考虑是否有溃疡病穿孔。并及时通知医生，禁食、迅速备血、输液及做好术前准备，及时插胃管行胃肠减压，抽取胃内容物，以防止腹腔继续污染，争取穿孔后6～12小时内紧急手术。若疼痛的节律性出现有改变，服制酸剂治疗无效，同时伴食欲不振，应考虑有癌变之可能，应报告医生，并协助进一步检查，以明确诊断，及早进行治疗。
2.注意观察呕吐的量、性质及气味 如吐出隔日或隔餐食物，量多，伴有酸臭气味，吐后症状缓解，检查上腹部常见到胃蠕动波、振水音，则应考虑有幽门梗阻的可能。轻度病人可给予流质饮食，准确记录液体出入量，定时复查血液电解质。重度病人应禁食，补充液体，注意水、电解质酸碱平衡，若经内科治疗病情未见改善，则可能因溃疡周围结缔组织增生形成疤痕、痉挛收缩而造成幽门梗阻，应做好术前准备，进行外科手术治疗。
3.观察大便的颜色、量 溃疡病并发出血可有黑便，应注意观察大便的颜色、量，并注意是否有头晕、恶心、口渴、上腹部不适等呕血先兆症状。发现异常，及时报告医生并协助处理。
4.注意观察药物治疗的效果及不良反应。备好止血药物及有关抢救器械，并熟练掌握药物性能及操作规程与方法。
（三）健康教育
1.向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张与劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。
2.教育病人按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药或减量，防止溃疡复发。指导病人慎用或勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等。定期复诊。若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。
（张承敏）
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