第一节 慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis),简称慢性肾炎,是一组病情迁延、病变进展缓慢,最终将发展成为慢性肾衰竭的原发性肾小球疾病。临床上以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本表现。
一、护理评估
(一)病因和发病机制 仅少数病人是由急性肾炎发展而来,绝大多数病人起病即属慢性肾炎,与急性肾炎无关。
本病的病理类型不同,病因及发病机制也不尽相同。一般认为本病的起始因素为免疫介导性炎症,但随疾病的进展,也有非免疫非炎症性因素的参与,如肾小球内的高压、高灌注、高滤过等,可促进肾小球的硬化。另外,疾病过程中出现的高脂血症、蛋白尿等也会加重肾脏的损伤。
由于免疫复合物分子量的大小和电荷不一,对各种肾组织的亲和力也不同,沉积部位各异,故慢性肾炎的病理变化可有以下几种类型。
1.系膜增生性肾炎 系膜区有免疫复合物沉着,引起轻度至中度的系膜细胞增殖。临床症状较轻,可有肾病综合征及(或)血尿。在我国,这是成人中较为常见的一种类型。
2.膜性肾炎 肾小球基膜及上皮细胞下有IgG及C3呈颗粒状沉着,有钉突状突起,或呈球状包围沉着物,使基膜的通透性增高,久之增厚。在国外,膜性肾病是成人肾病综合征的主要类型,我国较少见。缓慢发展为肾功能衰竭。小儿患此类型者预后优于成人。
3.系膜及基膜增殖性肾炎 表现为系膜细胞增生,基膜增厚。临床上肾病与肾炎综合征同时存在的特点,较快发展为肾功能衰竭。
4.局灶性节段性肾小球硬化性肾炎 部分肾小球或毛细血管袢受累。表现为局灶性系膜、内皮细胞增生或局灶性毛细血管袢硬化,玻璃样变,并与肾小球囊腔上皮细胞粘连。临床上以蛋白尿或肾病综合征伴血尿为主要表现。后期出现高血压及肾功能衰竭。
(二)临床表现 慢性肾炎可发生于任何年龄,以青、中年为主,男性居多。仅少数是由急性肾炎发展所致(直接迁延或临床痊愈若干年后再发)。
慢性肾炎可发生于任何年龄,但以青中年为主,男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性,蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现,可有不同程度肾功能减退,病情时轻时重、迁延,渐进性发展为慢性肾衰竭。
1.水肿 可有可无,可轻可重,慢性肾炎前几年水肿可持续存在,后期因肾功能显著减退,蛋白尿减少,水肿不如前期显著。
2.高血压 一部分慢性肾炎患者会有高血压症状,血压可持续升高,也可间歇出现,以舒张压升高(高于12kPa)为特点,后期并发小动脉硬化后,血压可持续升高。
3.肾功能不全 肾小球滤过率下降,内生肌酐清除率在正常的50%以上,血肌酐与血尿素氮在正常范围或仅轻度升高,稍后即有肾小管功能不全的表现,如夜尿、尿比重降低及酚红排泄率下降等。遇有应激状态如感染、创伤及应用肾毒药物等,使处于代偿阶段的肾功能急骤恶化发展成为尿毒症。
4.中枢神经系统症状 可有头痛、头晕、疲乏、失眠等表现。
5.全身症状 常有食欲不振,劳动耐力差,轻、中度贫血。
6.并发症 常伴有呼吸道、泌尿道及皮肤感染。
7.临床分型 根据临床表现可分以下几种亚型:
(1)普通型:少数病人起病可与急性肾炎相似,有明显的血尿、浮肿、高血压等。以后病情暂时缓解或进行性恶化,几年后发展至尿毒症。大多数病人起病时可无症状,或在劳累感冒后有浮肿、腰酸、乏力等,经尿检查才发现本病。病程进行很慢,经历多年或数十年后,逐渐进入肾功能衰竭期。病人有蛋白尿(蛋白+~+++或24小时少于3.5g),尿沉查红细胞数每高倍镜视野大于10个,有不同程度管型尿;轻度至中度浮肿;血压升高(但非主要表现);一定程度的肾功能障碍,如肌酐清除率下降、酚红排泌试验降低、尿浓缩功能下降(比重在1.015以下)、氮质血症等。普通型是慢性肾炎中较多见的一种类型。
(2)肾病型:又称原发性肾病综合征Ⅱ型。其特点为大量蛋白尿,血浆蛋白降低,血胆固醇增高,明显水肿,不同程度的血尿和高血压。
(3)高血压型:多以血压升高为主要症状,常持续在21.3~24.0/12.0~14.7kPa,伴头痛,眩晕、视力障碍、贫血等。可因肾血管痉挛导致肾功能进一步恶化,多伴有眼底改变。
(4)混合型:临床上既有肾病型表现又有高血压型表现,同时多伴有不同程度肾功能减退征象。
(5)急性发作型:在病情相对稳定或持续进展过程中,由于细菌或病毒等感染或过劳等因素,经较短的潜伏期(多为1~5天),而出现类似急性肾炎的临床表现。经治疗和休息后可恢复原先稳定水平或病情恶化,逐渐发生尿毒症;或是反复发作多次后,肾功能急剧减退出现尿毒症一系列临床表现。
(三)实验室及其他检查
1.尿常规 尿蛋白±~+++,呈选择或非选择性蛋白尿。镜下血尿较为常见,可见颗粒管型和透明管型,晚期可有蜡样管型。一般尿蛋白多少对判断预后并无重要意义,尿中红细胞增多反映疾病处于活动期。
2.肾功能检查 主要表现为肾小球滤过功能下降,内生肌酐清除率降低。疾病早期并不明显,但在后期内生肌酐清除率可降至正常的50%以下,血肌酐和尿素氮升高。肾小管功能也受到损害,出现夜尿增多,酚红排泄率下降,尿比重降低。晚期还出现电解质紊乱和代谢性酸中毒。
3.血常规 肾功能受损后出现贫血,呈正常细胞正色素性贫血。
4.X线及超声检查 可见双肾影对称性缩小。
5.肾活体组织检查 可确定病理类型,对选择治疗方案、判断病情和预后有重要价值。
二、治疗要点
治疗要点:①一般治疗:凡有水肿、高血压、肾功能减退或血尿、蛋白尿明显者应卧床休息;注意个人卫生,避免受寒和感冒,积极防治呼吸道和泌尿道感染,避免使用肾毒性药物;肾功能减退者,给予低蛋白(每日0.5~0.8g/kg)及优质蛋白饮食;水肿、高血压明显者应低盐饮食,每日食盐摄入量1~3g。②对症治疗:利尿:可选用双氢克尿噻、呋塞米、氨苯喋啶、安体舒通等。提高血浆胶体渗透压也可出现显著的利尿效果,常用的有:血浆(无钠血浆)、血浆白蛋白、血浆代用品等静脉滴入。合并心脏病者慎用,因血容量急增而引起左心衰竭。降压:高血压的主要原因是钠、水潴留,大部分病人经休息、限盐和利尿剂的应用均可得到控制。如效果不满意可加用降压药,如钙离子拮抗剂硝苯地平5~15mg,口服3次/d,或盐酸肼屈嗪(肼苯达嗪)、甲基多巴等扩张小动脉的药物。对较顽固的高血压还可加用抑制肾素-血管紧张素系统活性的药物,如卡托普利(巯甲丙脯酸)12.5~50mg,口服每8小时1次,或盐酸普萘洛尔(心得安)10~30mg,口服3次/d。对慢性肾炎高血压患者,降压不宜过快、过低,以免影响肾血流量。一般降至收缩压20kPa,舒张压13.3kPa即可。③激素和免疫抑制剂应用:目前国内外对是否应用激素和免疫抑制剂治疗慢性肾衰意见不一致,应用它并不能改变慢性肾衰的病变自然发展规律和过程,常因其副作用使病人死亡率高。国外研究认为只可能改善临床表现,不能改变病理形态学的过程。国内认为可缓解临床症状,控制疾病发展,是否能应用,根据病人临床表现并结合病理类型制定相应方案。糖皮质激素:强的松每日1mg/kg(或2mg/kg,隔日用),服用2~3个月,如有效,可逐渐减量,以后以小剂量(每日10mg)维持半年至一年。若疗效不佳或停药后蛋白尿增多,可加用或改用免疫抑制剂或其他药物,但激素不可骤然停药,而应逐渐减量撤药,以免出现急性肾上腺皮质功能不全。免疫抑制剂:环磷酰胺每日100~200mg,口服或静注,疗程总量为6~8g;硫唑嘌呤每日150mg。但要注意骨髓抑制、出血性膀胱炎等副作用,伴肾衰者不宜采用免疫抑制剂或激素治疗。④抗凝:慢性肾炎的尿蛋白较多或顽固性水肿、低蛋白血症明显并经肾上腺皮质激素治疗无效的病人,临床医师常对抗凝抗栓治疗寄于希望,如患者有高凝状态表现,可选用肝素每日50~100mg加入5%葡萄糖250ml中静滴,4周为一疗程。或尿激酶每日2万~4万U加入5%葡萄糖250ml中静滴,4周为一疗程。一般认为尿激酶疗效优于肝素。抗凝、抗栓治疗易带来出血副作用,治疗中需做凝血酶原时间监测,女病人月经期停止用药。潘生丁能抑制血小板聚集,减少血栓形成机会,并有扩血管作用。75~100mg,每日3次,可长期服用。⑤其他药物治疗:异搏停:40mg,每日3次,口服。出现满意疗效后再用1~2周,然后减量维持3~4周。对慢性肾炎顽固性蛋白尿者有较好疗效。己酮可可碱:开始2周,每日800mg(600mg口服,200mg静滴),3~4周剂量减至900mg,以后每日口服300mg,维持1~2年。文献报道可使原发性慢性肾炎病人肾功能改善。雷公藤:治疗慢性肾炎有较好疗效,可与小剂量强的松合用或单独服用。如雷公藤多甙片10~20mg,每日3次,或雷公藤饮片15g煎服,每日2次,疗程6个月。有感染者可使用青霉素、氨苄青霉素等抗生素,避免使用磺胺类药物。
慢性肾炎是一持续进行性发展的肾脏疾病,最终发展至终末期肾衰竭——尿毒症。其发展的速度主要取决于肾脏病理类型、延缓肾功能进展的措施以及防止各种危险因素。
三、护理问题
(一)焦虑 与长期卧床失去正常工作学习条件,经济负担加重,又因水肿、高血压影响,病人感到明显不适有关。
(二)营养失调 低于机体需要量,与摄入量减少,蛋白尿引起蛋白损失,代谢紊乱有关。
(三)体液过多 与肾功能减退,肾小球滤过率降低,水钠潴留增多,低蛋白血症有关。
(四)知识缺乏 与病人缺乏对本病相关的危险因素,如感染、高血压、劳累等因素有关。
(五)医护合作性问题 ①潜在药物毒副作用;②潜在感染;③潜在心肾功能不全。
四、护理措施
(一)一般护理
1.恢复期适当休息,急性发作期或高血压、水肿严重时,应绝对卧床休息。
2.给予高热量、高维生素、低盐易消化饮食。大量蛋白尿及肾功能正常者,给优质高蛋白饮食;明显水肿及高血压者应限制钠盐和水的摄入。
3.以1∶5000洗必泰漱口,保持口腔清洁,防止细菌繁殖。
4.防止感冒,避免受凉及交叉感染。
5.因高血压致头痛时,头部可放冰袋,如视力模糊,应在生活上加强护理。
6.保持皮肤清洁,严防因尿素氮刺激而抓破皮肤,发生感染及褥疮。
7.准确记录出入量,尿少、尿闭时及时通知医师处理。
8.每日定时测血压2次并记录,防止高血压脑病的发生,注意病人安全。
9.每周测体重2次并记录。
10.做好精神护理,让病人对疾病有所认识,鼓励病人树立与疾病长期斗争以及战胜疾病的信心。
(二)病情观察与护理
1.认真观察病情变化,注意有无尿毒症早期征象,如头痛、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、尿少和出血倾向等;定时测量血压,血压过高者注意有无高血压脑病征象。如发现异常及时通知医生。此外,应密切观察药物治疗的疗效及药物副作用。如应用激素易引起继发感染;环磷酰胺等易出现胃肠道毒性反应。
2.注意观察药物疗效及药物副作用。按医嘱定时留尿送检。如并发高血压脑病、心力衰竭、肾功能衰竭,应协助医师抢救。
(三)健康教育
1.如无明显水肿或高血压可坚持上班,但不能从事重体力劳动,避免劳累。
2.进行提高呼吸道抵抗力的锻炼。因为呼吸道感染(特别是反复感染)常会加重病情。
3.禁忌吸烟、饮酒。不宜盲目服用“偏方秘方”。
4.一般认为持续肾功能减退或明显高血压者、新月体性肾炎、局灶或节段性肾小球硬化预后较差,局灶或节段性肾小球肾炎、系膜增生性肾炎预后相对较好。
(张承敏)
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