第二节 再生障碍性贫血
再生障碍性贫血（acute aplantic anemia）是由多种病因引起的骨髓造血干细胞及造血微环境损伤，导致红骨髓总容量减少，代之以脂肪髓、造血衰竭、全血细胞减少为主要表现的一组综合征。急性再障也称重型再障－1型，以出血和感染为主要表现。
一、护理评估
（一）病因和发病机制 可分为原发性和继发性两大类：
1.原发性（或特发性） 原因不明，占再障的半数以上，其中有的是先天性的（如Fanconi贫血），但多数无明显病因可查到。
2.继发性 是由于物理、化学、生物等因素所引起，或继发于其他疾病。
（1）化学因素：化学物质及药物中有一类，只要剂量较大，就会引起再障，如苯、三硝基甲苯、无机砷，各种化疗药物，如氮芥类、蒽环类（柔红霉素、阿霉素等）及抗代谢药（阿糖胞苷、6－巯基嘌呤、氨甲蝶呤等）；另一类在治疗剂量下，对有些人可引起再障，较常见的有氯霉素、磺胺类药、砷剂、消炎痛、保泰松、苯妥英钠、硫氧嘧啶、他巴唑、氯丙嗪、利眠宁、金盐。有机磷农药、染发剂等在少数情况下，也可成为再障的原因。苯和氯霉素是引起再障最常见的两种化学物质及药物。氯霉素引起的再障据国内有的报告，可占再障病因中的20％～80％。
（2）物理因素：主要是各种电离辐射，如放射牲核素、X射线、γ射线可穿过或进入细胞直接损害造血干细胞和骨髓微环境，阻止DNA复制。长期超允许量放射线照射如放射源事故、放疗等可致再障。不同种属细胞，对电离辐射的敏感性不同，骨髓细胞的敏感性强弱依次为：红细胞系＞粒细胞系＞巨核细胞系，对淋巴细胞有溶解作用，而非造血细胞（浆细胞、网状细胞等）较耐照射。
（3）生物因素：与再障发病关系密切的是病毒感染，其中以肝炎病毒最常见。病毒性肝炎患者再障发病率显著高于一般人群，可能是肝炎病毒对造血干细胞有直接抑制作用，还可致染色体畸变，或通过免疫机制所致。再障发生于病毒性肝炎之后，且病情较重，称为病毒性肝炎相关性再障（HAAA），是病毒性肝炎最严重的并发症之一，发生率不到1. 0％，占再障患者的3.2％。甲、乙、丙型病毒性肝炎均可导致再障，其中约80％由丙型病毒性肝炎引起。肝炎相关性再障临床上有两种类型：①急性型多见，起病急，再障病情较重，生存期短，发病年龄轻，大多系在丙型病毒性肝炎基础上发病。②慢性型少数，大多在慢性乙型病毒性肝炎基础上发病，病情轻，生存期长。部分再障病例起病前有病毒性呼吸道感染病史，如腮腺炎、麻疹、流行性感冒、风疹、传染性单核细胞增多症等。
（4）感染因素：严重的细菌感染，如粟粒性结核、肺炎、伤寒、白喉等，因细菌毒素抑制骨髓造血；病毒感染，其中以肝炎（主要为病毒性肝炎）后再障最为严重，可能为肝炎病毒直接抑制骨髓、损伤干细胞或通过自身免疫产生抗干细胞自身抗体等所致；严重的寄生虫病，如黑热病、晚期血吸虫病等。
（5）其他疾病：如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）后期。
（二）临床表现
1.急性再障 起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首发症状。贫血呈进行性加重，皮肤黏膜出血广泛而严重，咯血、呕血、便血、尿血等均多见，颅内出血发生率高。感染发热多为高热，常见皮肤感染、肺部感染、口咽部感染等，易发生败血症而死亡。急性再障病情危重，疗效较差，多数患者在一年内死亡。
2.慢性再障 起病缓慢，病程长，以贫血症状为主。主要表现为倦怠乏力、劳累后气促、心悸、头晕、面色苍白。随着病程的延长，各种症状逐渐加重；出血和感染较轻，肝、脾与淋巴结不肿大。
（三）实验室及其他检查
1.血液检查 全血细胞减少。贫血多属正常细胞、正常色素型；白细胞减少以粒细胞和单核细胞为主；血小板减少，其中小型者约占50％，且有形态异常；网织红细胞绝对值显著减少。但全血细胞减少情况较急性再障为轻。
2.骨髓检查 急性再障骨髓象多部位增生低下，粒细胞、幼红细胞及巨核细胞三系列均明显减少，淋巴细胞相对增多，骨髓小粒非造血细胞增多。慢性再障骨髓至少一个部位增生不良，骨髓小粒脂肪细胞增加。若要明确诊断需多次、多部位穿刺，有条件时应做骨髓活检。
3.骨髓活检 造血组织减少，脂肪组织增加，其比值常在2∶3以下。巨核细胞减少，非造血细胞增加，间质水肿及出血。
二、治疗要点
（一）急性再障的治疗
1.控制感染 对于再障患者的感染，应作细菌培养和药敏试验，及早应用有效抗生素治疗。
2.控制出血 出血者一般可用止血药，如酚磺乙胺（止血敏）等，非胃肠道出血者可适当用糖皮质激素；血小板＜20×109/L，或有严重出血尤其内脏出血者，或同时有高热感染者，宜输注浓缩血小板，采用HLA配型相合的血小板可提高疗效，这是控制出血的最有效办法。
3.输血 严重贫血血红蛋白＜60g/L患者，可输注浓缩红细胞，尽量少用全血，避免滥用或多次输血。输血的并发症有传染性肝炎、继发性血色病等。
4.骨髓移植 国外资料表明同基因骨髓移植成功率很高，异基因移植前未输过血者，移植后长期无病存活率达83％；移植前输过血，移植后补充输给白细胞层者为73％，未补充白细胞层者为43％。因此，凡年龄在40岁以下，未经输血，在病程早期移植者疗效较好。凡移植成功则可望治愈。
5.胎肝细胞输注 胚胎发育过程中，肝脏为造血器官，含有大量造血干细胞和造血物质，因而胎肝细胞输注可以治疗再障。方法是取水囊引产的3～5月胎龄儿的肝脏，在无菌条件下，制成胎肝细胞悬液。一般在短期内输入3～5次为一疗程，间歇1～3个月可重复输注。
6.免疫球蛋白 odenstein等应用大剂量免疫球蛋白治疗4例重型再障。方法：IgG0. 4g/kg静滴1～4天，每隔3周治疗1次。这种治疗可避免使用标准ATG疗法的毒性。结果例1于第1个疗程取得CR持续4个月；例2取得PR超过18个月，血小板50×109/L以上，Hb100g/L以上，WBC×109/L以上，但需要用Ig反复维持；例3的血细胞计数稳定，已4个月不需输血小板与红细胞，治疗期发生上呼吸道感染；例4对大剂量免疫球蛋白无效。在加用CSA后例3取得PR超过7个月，例4取得PR超过9个月，但例2的血细胞计数无改善。检查3例的BM细胞明显增加。作者认为大剂量免疫球蛋白是除ATG外的治疗严重再障另一有效途径。其作用机制尚不十分清楚，但认为它可能阻止抗体的产生。
7.免疫抑制剂 可选用环磷酰胺、长春新碱、硫唑嘌呤、左旋咪唑、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）。
（二）慢性再障治疗
1.雄激素 为治疗慢性再障的首选药物，可促进骨髓造血功能。常用制剂有丙酸睾酮50～100mg，肌内注射，每日或隔日1次；司坦唑2～4mg/次，3次/日，口服；达那唑2.5～5mg/次，3次/日，口服，疗程至少3个月以上。如治疗半年无网织红细胞及血红蛋白上升趋势，才可认为无效。药物副作用有：男性化，以丙酸睾酮最明显；肝脏毒性反应，以司坦唑较为明显，用药过程中应定期检查肝功能。药物副作用于停药后短期内可以消失。
2.改善骨髓微环境药物 一叶秋碱与莨菪碱用于治疗慢性再障，通常与雄激素合用，可提高疗效。
3.肾上腺皮质激素 能减轻和停止出血，抑制免疫机制，暂时改善症状；并能改善造血微环境，有利于干细胞的生长和发育。常用强的松，每日20～40mg，分3次口服，可连续应用5～6个月。或用氢化可的松每日100～200mg静滴。
4.硝酸士的宁 用于治疗慢性型再障。常用为5天疗法，即第1天肌注士的宁1mg，第2天2mg，第3、4天各肌注3mg，第5天4mg，疗程完后休息2天，以后按上述方法重复治疗，一般要3～6个月以上才显效，有效率约77.8％，副作用较少，仅少数人可有痤疮及失眠。
5.氯化钴 每日剂量90～120mg，分3次服，用药4～6月。副作用较小，适用于儿童患者。
6.碳酸锂 临床应用证明锂对骨髓有刺激作用，可促进红细胞、白细胞、血小板的增殖，适用于慢性再障。用法：0.4～0.9g，每日2～3次口服，4～6周为一疗程，休息1周，反复用3个月。心肾疾患、电解质紊乱、糖尿病禁用。
7.心得安 10mg，每日3次，可逐渐加量到50mg，每日3次，至缓解。本品可使造血干细胞表面的β肾上腺能受体的密度增加，易于受内源性肾上腺素能物质的作用，而促进GO期多能造血干细胞进入细胞周期，而增加造血作用。
8.植物血凝素（PHA） 40～50mg溶于5％葡萄糖500ml内静滴，每日1次，10次为一疗程，休息7～10天，反复应用，直至缓解，也可取20mg加生理盐水1ml由髂骨前后嵴和胸骨5个部位交替注入，每周1次，每次1片，连续应用，直至缓解。
9.脾切除 脾切除适用于红细胞破坏过多成为贫血主要因素的慢性或亚急性病例。脾切除并不能改善骨髓造血功能，但常可使贫血减轻。
三、护理问题
（一）悲观情绪 由于病情恶化及预后不良，使患者对疾病治疗失去信心。
（二）感染倾向 骨髓增生低下导致白细胞减少而易于感染。
（三）出血倾向 骨髓增生低下而血小板减少，以及毛细血管脆性增加导致易于出血。
（四）心功能不全 再生障碍性贫血患者大多贫血严重，遇高热状态以及输液、输血过量或过多时易诱发心力衰竭。
（五）活动耐力降低 贫血、组织缺氧及感染发热等使体力下降。
四、护理措施
1.休息 轻度贫血可以下床活动，重者须严格卧床休息，一级护理。
2.饮食 给予富含高蛋白、高维生素、易消化的食物，对带刺、骨的食物要小心用餐，以免引起出血和感染，并主动向病人说明饮食治疗的重要性，取得病人的配合。
3.预防感染 病人抵抗力较低，治疗中有合用皮质激素者，易发生呼吸道、皮肤、会阴、肛门周围感染，故应保持室内空气新鲜，注意保暖，防止受凉；保持大便通畅，便后清洗会阴部。对粒细胞显著下降的病人，应采取保护性隔离，每日用0.1％有效氯洗涤液擦拭床、床头柜、窗台，地面用0.1％有效氯洗消液拖擦，冬季每月用0.2％过氧乙酸空气喷雾消毒2次。
4.皮肤护理 有的病人皮肤干燥，应以温水擦浴，涂油，以保持皮肤清洁润滑，防止出血感染。对受压部位经常按摩，促进血液循环。对卧床病人每日冲洗会阴一次。
5.高热病人护理 对高热病人应及时采取物理降温，并观察体温变化，出汗时用干毛巾擦汗更衣，防止受凉，保持皮肤清洁。
6.口腔护理 病人易发生口腔炎及口腔溃疡，应经常保持口腔清洁，嘱其晨起、饭前、饭后、睡前用1∶5000呋喃西林液漱口。口腔溃疡时，做完口腔护理后溃疡处涂以1％碘甘油。
7.鼻腔护理 病人血小板减少易并发鼻出血，尤其在冬季室内空气干燥时更易发生，故每日鼻腔内滴入洗必泰鱼肝油3～4次，以预防鼻出血。
8.防止感染 肌肉注射或静脉穿刺应严格执行无菌技术操作，注射毕进针处延长压迫时间，以防出血和注射部位感染。
9.心理护理 急性再障，死亡率高，症状重，出血感染合并症多，病人思想负担重，往往随着症状不断加重而增加焦虑和不安。医护人员在生活中应多关心体贴病人，经常与其交谈，了解病人的焦虑和不安，帮助其正确对待疾病，增加治疗信心。在日常生活中精神上要乐观，适当参加一些力所能及的工作，以促进其早日康复。
10.病情观察与护理
（1）急性型再障病人症状重，预后差，应特别注意有无感染和出血倾向，尤其是消化道和颅内出血。注意观察病人的口腔黏膜、牙龈、鼻黏膜及皮肤等处有无出血情况。女性病人应详细询问月经量有否增多。如发生消化道或颅内出血，应立即通知医生，并做好各种抢救准备。
（2）注意观察药物的不良反应，长期用雄激素可出现痤疮、浮肿、体重增加、毛发增多，应向病人解释，消除顾虑。
11.健康教育
（1）保持良好的生活、卫生、饮食习惯和精神上的乐观。劳逸结合，适当营养，增强身体素质。
（2）严格掌握用药适应证，防止滥用对造血系统有损害的药物。
（3）防止受凉感冒，传染病流行季节勿到公共场所，以免感染。
（王志芬）
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