第一节 甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症（hypeerthyroidism）简称甲亢，是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所致的一组常见内分泌病。其特征有甲状腺肿大、高代谢症群、神经及心血管系统功能异常等。临床上最常见是弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症（又称突眼性甲状腺肿——Graves病）。本文仅阐述此症。
一、护理评估
（一）病因和发病机制 目前认为它是一种原因还不十分清楚的自身免疫性甲状腺疾病。
1.遗传因素 遗传因素在GD发生中起一定作用，家庭聚集现象明显，GD在普通人群中发病率为0.5％，同卵双胎患GD的一致率达30％～60％，异卵双胎为3％～9％；50％GD病人的亲属循环血中存在甲状腺自身抗体。本病与某些HLA基因表达的相关性已被许多研究所证明，但在不同人群间存在着较大的差异。如白种人与HLA－DR3及B8相关，日本人与HLA－Bw35、Dw12为突出，中国人与HLA－B46明显相关。最近发现，GD与非HLA基因（如性、T－细胞多形核抗原受体）、控制免疫应答基因（如IL－1ra、CT－LA－4）、HLA等位基因结构上的核苷酸差异呈相关。
2.环境因素 感染、应激、药物、创伤和性腺激素等均可诱发本病，尤其是精神因素。精神应激可使病人血中肾上腺皮质激素急剧升高，进而改变抑制或辅助性T淋巴细胞的功能，增强免疫反应，使甲亢的临床表现加剧。近年发现长期摄入含碘量较多的水和食物后，发病率和过去相比在增多，值得关注。
3.自身免疫 有报道，在病人和他们的亲属中，其他自身免疫疾病如胰岛素依赖型糖尿病、重症肌无力、干燥综合征、红斑狼疮，及特发性血小板减少性紫癜的发病数增多。
本病的发病机制至今尚未完全阐明，可能是在遗传的基础上，遭遇精神刺激、感染等应激时，使体内免疫稳定性破坏，产生自身抗体（TSI）或TSAb，刺激甲状腺细胞增生并合成与分泌大量甲状腺激素所致。因此，本病为自身免疫性疾病。
甲状腺弥漫性肿大，可为正常的2～4倍。镜下见滤泡增生为主要特征。间质充血、并有淋巴细胞及浆细胞浸润，常伴有淋巴滤泡形成。眼球后部常有水肿及炎细胞浸润，眼外肌肿胀，肌纤维可见不同程度的退行性变和淋巴细胞，成为浸润性突眼的病理基础。心、肝等脏器也多有细胞变性和脂肪浸润改变。
（二）临床表现 本病以20～40岁女性多见。大多起病缓慢，少数于精神刺激、感染、创伤等应激后急性起病。临床表现轻重不一，典型表现为T3、T4分泌过多所致的高代谢症群、甲状腺肿和突眼征。老年和小儿病人表现常不典型。
1.甲状腺激素分泌过多综合征
（1）高代谢综合征：由于T3、T4分泌过多，促进物质代谢，使产热和散热增加，病人基础代谢率明显增高。表现为乏力、怕热多汗、低热；蛋白质分解加速致负氮平衡，可有消瘦；糖氧化利用和脂肪分解加速可致糖耐量异常、血总胆固醇降低。
（2）精神、神经系统：中枢神经系统兴奋性增高，表现为急躁易怒、不安失眠。少数可有幻觉，甚至躁狂症或精神分裂症。可有手、舌、眼睑震颤，腱反射亢进。
（3）心血管系统：由于甲状腺激素直接作用于心肌和周围血管并加强对儿茶酚胺的敏感性，病人可有心悸、胸闷、气促，重者发生甲亢性心脏病。常见的体征有心律失常，以窦性心动过速、过早搏动多见，也有心房颤动或心房扑动。心脏增大，可发生心力衰竭。收缩压升高、舒张压降低，脉压增宽，可出现周围血管征。
（4）消化系统：食欲亢进，多食消瘦。由于甲状腺激素刺激使肠蠕动增快而排便次数增多，粪便呈糊状。重者可有肝脏肿大及肝功能损害。
（5）运动系统：多有慢性甲亢性肌病，表现为不同程度肌无力和肌萎缩。部分病例伴周期性麻痹，以青年男性多见，原因不明，也可伴重症肌无力。
（6）生殖系统：女性常有月经减少或闭经，男性可有阳痿，偶有乳腺发育。
（7）造血系统：外周血中白细胞总数偏低，血小板寿命缩短，可出现血小板减少性紫癜。血容量增加，可伴轻度贫血。
2.甲状腺肿大 甲状腺对称性弥漫性肿大，质地较软，随吞咽运动而上下移动，常有震颤和血管杂音。
3.眼症 突眼多呈双侧性，并有睑裂增宽，上眼睑挛缩，两眼聚合不良，上看时前额皮肤不能皱起等征象。重症有恶性突眼，其突眼显著，且有畏光，复视，流泪，结膜充血水肿或有结膜溃疡及眼外肌麻痹。
4.甲亢危象 多由甲亢恶化时重危急并发症，常因感染、手术、131碘治疗、劳累、精神激动、严重创伤等诱发。表现原有甲亢症状加重，体温＞39°以上，大汗淋漓，脱水，极度烦躁不安，心动过速，恶心、呕吐，腹泻，以至休克，昏迷。死因多为高热虚脱，心衰，肺水肿，水、电解质代谢紊乱。
5.其他 甲状腺功能亢进症时，还可并发甲亢性心脏病、局限性黏液水肿等。
（三）实验室及其他检查
1.甲状腺摄131Ⅰ率升高，且高峰前移（3小时＞0.3～0.5，24小时＞0.45～0.5）。
2.T3抑制试验阴性。
3.血清总甲状腺素（TT4＞140μ g/L），总三碘甲状腺原氨酸（TT3＞1500μ g/L），游离甲状腺激素（FT4＞38.7mmol/L）升高，血清促甲状腺素（TSH）水平低（＜50％），且对促甲状腺释放激素（TRH）兴奋试验无反应。
4.甲状腺有结节者可作TSH兴奋试验，以发现是否功能自主性或功能性结节。
5.基础代谢率（BMR）增高，+0.15～0.3者为轻度，+0.3－+0.6为中度，＞0.6为重度。
6.血浆蛋白结合碘（PBI）＞0.63mmol/L。
二、治疗要点
本病的主要治疗方法：①抗甲状腺药物治疗：硫脲类或咪唑类药物：主要通过抑制甲状腺激素的合成发挥抗甲状腺作用。常用药物为他巴唑及丙基硫氧嘧啶，初始剂量为他巴唑每日30mg或丙基硫氧嘧啶每日300mg，疗效不佳或病情较重者可酌情增加剂量，但每日最大量不宜超过上述剂量的2倍。至症状缓解，T3、T4恢复正常（多在治疗后4～8周）时开始减量，一般每2～4周减1次，每次减他巴唑5～10mg或丙基硫氧嘧啶50～100mg，逐渐减至最小维持量，维持1.5～2年。由于复发率较高，如无不良反应，作者倾向于在维持治疗后，再长期服用半量维持量，以降低复发率。疗程中须定期随访疗效及反应，症状完全消除，T3、T4降到正常偏低水平时应加服小剂量甲状腺片，以防止甲状腺肿大及突眼恶化；出现粒细胞减少时应加服升白细胞药物，严重者须立即停用抗甲状腺药物。交感神经阻滞剂：多选用普萘洛尔，能有效降低心率，并在一定程度上抑制T4在周围组织中向T3转化。常用量为每日30mg，分3次口服，至心率降至正常后停药。碘剂：能迅速抑制甲状腺激素的释放，并使增生肿大的甲状腺血液供应减少，质地变硬，主要用于甲亢术前准备及甲状腺危象的治疗（具体用法见有关章节）。②放射性131I治疗：放射性131I能在甲状腺内高度浓集，并放出β射线（射程仅2mm），使甲状腺滤泡上皮破坏萎缩，从而产生抗甲状腺作用。适应证：中度Graves病年龄在30岁以上者；对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能续用，或长期治疗无效或治后复发者；合并肝、心、肾等疾病不宜手术或术后复发或不愿手术者；某些结节性高功能性甲亢。禁忌证：妊娠哺乳期妇女；年龄在20岁以下者；有重度肝、心、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L者；重度浸润性突眼；甲状腺危象；以往曾用大量碘而不能吸131I者。并发症：主要为甲减，可分为暂时性与永久性两组。国内报告第一年发生率为4.6％～5.4％，以后每年递增1％～2％，较国外报告者低。出现甲减后应补充甲状腺片治疗。③手术治疗：主要适用于中、重度甲亢药物治疗无效或不愿长期服药、甲状腺显著肿大有压迫症状、结节性甲状腺肿伴甲亢者。
三、护理问题
（一）营养低于机体需要量 与代谢增高有关。
（二）活动无耐力 与蛋白质分解增加，甲亢性心脏病、肌无力等因素有关。
（三）有受伤的危险 与浸润性突眼有关。
（四）潜在并发症 甲状腺危象。
（五）焦虑 与疾病引起病人情绪激动、精神烦躁不安、病情复杂、病程长等有关。
（六）知识缺乏 缺乏药物治疗知识及自我护理知识。
（七）体液不足 与多汗、呕吐、腹泻有关。
（八）性功能障碍 与内分泌功能紊乱有关。
（九）自我形象紊乱 与突眼、甲状腺肿大等有关。
四、护理措施
1.甲亢病人因基础代谢亢进，活动耐力下降。评估病人目前的活动量，活动和休息方式，与病人共同制定日常活动计划。活动时以不感疲劳为度，适当增加休息时间，维持充足的睡眠，防止病情加重。病情重、有心力衰竭或严重感染者应严格卧床休息。
2.保持环境安静，避免嘈杂。甲亢病人因怕热多汗，应安排通风良好的环境，夏天使用空调，保持室温凉爽而恒定。
3.给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食。给予充足的水分，每天2000～3000ml。禁止摄入刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。避免进食含碘丰富的食物。
4.病人出现甲状腺危象时，应设专人护理，立即给予氧气吸入，并立即建立静脉输液通道，遵医嘱用去甲肾上腺素点滴维持血压。有脱水休克，按休克护理，高热者用物理降温，谵妄者加床栏保护。同时注意尿量，观察体温、脉搏、血压的变化。
5.做好皮肤护理，保持皮肤的清洁干燥。及时擦干汗液，更换被服。
6.加强精神护理，对病人体贴关心。随时了解病人思想，尽量满足病人身心两方面的护理需要，解除其焦虑与紧张情绪，避免精神刺激和过度兴奋，使病人能处于接受治疗的最佳的心理和生理状态。
7.严密观察体温、脉搏、呼吸和心率等变化，观察有无甲状腺危象发生。如发现病人持续高热、心率快、躁动不安、谵妄、血压上升、呕吐、腹泻、大汗淋漓等症状，应及时通知医师。
8.对心律紊乱的病人，测脉搏时应注意脉律，并测1分钟，发现异常应及时通知医师处理。
9.腹泻时给含纤维素少、易消化的食物。观察大便次数。
10.应用芦戈氏液碘剂等治疗时，应准确掌握剂量，注意中毒反应；应用甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑药物等，注意有无粒细胞减少和药物疹等反应；若伴药物热和肠胃道反应应通知医生避免发生剥脱性皮炎和中毒性肝炎；掌握基础代谢率和甲状腺摄131碘率的试验前准备及其临床意义。对需服131碘和手术治疗病人，应及时与有关科室联系，做好转科工作。对眼球突出、眼睑不能闭合者应经常点眼药水、涂眼药膏或生理盐水纱布湿敷，以保护角膜和球结膜，预防损伤、感染和溃疡。
11.健康教育
（1）指导病人保持身心愉快，避免精神受刺激，建立良好的人际关系，并提供良好的社会支持系统。维持充足的睡眠时间，避免过于劳累，以免加重病情。
（2）向病人解释长期服药的重要性，指导病人按时服药，定期到医院复查，如服用抗甲状腺药物者应每周查血象1次，每隔1～2个月作甲状腺功能测定。讲解使用甲状腺抑制剂的注意事项，如须定期检查甲状腺大小、基础代谢率、体重、脉压差、脉率，密切注意体温的变化，观察咽部有无感染，如出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等应及时就诊。
（3）妊娠期甲亢病人，在妊娠期间及产后力争在对母亲及胎儿无影响的条件下，使甲状腺功能恢复正常。妊娠期不宜用放射性碘和手术治疗，抗甲状腺药物的剂量也不宜过大，由于抗甲状腺药物可从乳汁分泌，产后如需继续服药，则不宜哺乳。
（张承敏）
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