椎基底动脉系统供血障碍

第一节　脑血栓形成

脑血栓形成（cerebral thrombosis，CT）是脑梗死最常见的类型，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征。

脑梗死（cerebral infarction，CI）是缺血性卒中（ischemic stroke）的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70％，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。

一、护理评估

（一）病因和发病机制　脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化、高血压、高血脂症和糖尿病等可加速脑动脉硬化。少见原因有动脉壁的炎症，如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等。也可见于血液成分的改变，如真性红细胞增多、血小板增多及血液黏度增加、凝固性增高等。血液动力学异常，如血流速度过缓或血流量过低等，可引起脑灌注压下降而出现急性缺血症状。

脑的任何血管均可发生血栓形成，但以颈内动脉、大脑中动脉为多见，基底动脉和椎动脉分支为次之。当血压降低、血流缓慢和血液黏稠度增高时，血小板，纤维蛋白，血液红、白细胞逐渐发生沉积，而形成血栓。其次，各种原因的脉管炎，可引起内膜增厚，管腔变窄，亦可引起血栓形成，如常见的钩端螺旋体脉管炎，闭塞性动脉内膜炎，胶原纤维病的血管损害等，此外颈部外伤、感染、先天性血管变异也可造成脑血栓形成。

（二）临床表现　多见于60～70岁以上患有动脉粥样硬化的老年人，常伴有高血压、糖尿病等脑血管疾病危险因素，部分患者有TIA史。常在安静或睡眠中发病，起病急。一般意识清楚，但当大脑大面积梗死或基底动脉闭塞时，常出现意识障碍，甚至脑疝危及生命。据临床发病及进展情况，可分为：①完全型（6小时内症状达高峰者）；②快速进展型（3～5天内达高峰）；③缓慢进展型（2周后症状仍进展）；④可逆性缺血性神经功能缺失（reversible is－chemic neurological deficit，RIND，多在1～3天内完全恢复）。临床神经功能缺失的基础是脑缺血导致神经解剖结构的损害，依照血管供应的神经结构的功能，可将脑梗死分为以下主要的血管综合征。

1.发病症状　常为肢体无力、麻木、言语不清、头晕等，25％～45％有意识障碍，头痛、恶心、呕吐等症状较少见。

2.局灶症状　脑局灶损害症状主要依赖病损血管的分布和供应区脑部功能而定。

（1）颈内动脉：临床表现复杂多样，它与闭塞部位及颈外动脉能否代偿有关。表现为病变对侧肢体有不同程度的瘫痪及感觉障碍，优势半球损害可有运动性失语。眼动脉受累出现单眼一过性失明，同侧霍纳（Horner）征。检查病变侧颈动脉搏动减弱或消失，局部可闻及收缩期血管杂音。

（2）大脑前动脉：皮层支供应大脑半球内侧面前3/4的皮质，深穿支供应内囊前肢和尾状核。皮层支闭塞出现病变对侧下肢运动及感觉障碍，同时伴大小便功能障碍，面部少有受累。深穿支闭塞出现病变对侧中枢性面、舌和上肢轻瘫，而下肢一般较轻。双侧大脑前动脉闭塞时，可出现淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射等。

（3）大脑中动脉：皮层支供应大脑半球外侧面额、颞叶，深穿支主要供应内囊前3/5。主干闭塞出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲（即三偏征），若在优势半球可有失语。皮层支闭塞出现的偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重，非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍。深穿支闭塞出现上、下肢程度一致的偏瘫，一般无感觉障碍和偏盲。

（4）椎基底动脉：以脑干及小脑体征为主，可出现交叉瘫、多颅神经受损、交叉性感觉障碍及共济失调。如主干闭塞，可出现高热、昏迷、瞳孔针尖样缩小、四肢瘫、抽搐、去脑强直等体征。

（5）小脑后下动脉：眩晕、眼球震颤、交叉性感觉障碍、同侧软腭及声带麻痹、共济失调、霍纳征阳性，或有外展神经、面神经麻痹。

（6）大脑后动脉：梗死时症状较轻。皮质支病变时出现对侧同向偏盲或上象限盲，主侧半球病变时出现失写、失读、失语等症状。深穿支受累时表现丘脑综合征，即对侧偏身感觉障碍、感觉异常、感觉过度、丘脑性疼痛及锥体外系症状（舞蹈手足徐动症、震颤等）。

（三）实验室及其他检查

1.实验室检查　除血、尿等常规检查外，应查血糖、血脂、血流动力学等。

2.CT　发病24～48小时后梗死区可出现低密度灶。早期检查可排除脑出血，因此发病后应尽快进行CT检查。但头颅CT对脑干、小脑病灶和较小梗死灶分辨率较差。

3.MRI　可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等，MRI弥散加权成像（DWI）可在发病2小时内显示缺血病变。

4.DSA　可显示血管狭窄、闭塞或血管畸形等，为血管内治疗提供依据，是脑血管病变检查的“金标准”。另外，MRA、CTA也可显示血管病变，并且无创，有条件时亦可选择应用。

5.TCD　可检测脑底动脉血流、颅内动脉狭窄闭塞，但目前不能替代DSA。也有用TCD进行溶栓治疗监测。

6.脑脊液检查　不作为常规检查。在无CT等设备时选用。结果大多数为正常，出血性梗死者可有少量红细胞，大面积梗死时压力可增高。

二、治疗要点

（一）急性期治疗　入院前应争分夺秒，将脑梗死患者在最短时间内送至相应的医疗机构，以做恰当处理。治疗原则是维持患者生命需要，调整血压，防止血栓进展，增加侧支循环，减少梗塞范围，挽救半影区，减轻脑水肿，防治并发症。

由于脑血栓患者致病原因各异，病情轻重及就诊时间不同。治疗时应遵循个体化原则。

1.一般处理　急性期应静卧休息，头放平，以改善脑部循环。对于脑水肿明显、伴意识障碍者，可立即予以吸氧及降颅压治疗，如静脉滴注地塞米松、甘露醇等。对血压偏高者，降压不宜过快、过低，使血压逐渐降至发病前水平或20/12kPa左右。血压偏低者头应放平或偏低，可输胶体物质或应用升压药维持上述水平。吞咽困难者给予鼻饲。预防褥疮，保持口腔卫生。

2.控制血压　除非血压过高，一般在急性期不使用降压剂，以免血压过低而导致脑血流灌注量的锐减，使梗死发展及恶化。维持血压比患者病前平日血压或患者年龄应有的血压稍高水平。

3.控制脑水肿　对于脑水肿明显，伴有意识障碍者可立即予以吸氧及降颅压治疗。20％甘露醇250ml，加压静滴，每日1～2次；地塞米松每日10～15mg加入甘露醇中或加于10％葡萄糖500ml中静滴，连用3～5天；10％甘油250～500ml（1.0～1.2g/kg），每日1～4次静滴，连用3～5天。

4.溶栓治疗　早期使用可能有效，血栓老化后则反而有害无益。

溶栓适应证：①急性缺血性卒中，无昏迷；②发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时；③年龄≥18岁；④CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血；⑤患者本人或家属同意。

绝对禁忌证：①TIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微者；②病史和体检符合蛛网膜下腔出血；③两次降压治疗后Bp仍＞185/110mmHg；④CT检查发现出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形；⑤患者14日内做过大手术或有创伤，7日内做过动脉穿刺，有活动性内出血等；⑥正在应用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗；⑦病史有血液疾病，出血素质、凝血障碍或使用抗凝药物史（PT＞15s，APTT＞40s，INR＞1.4，血小板计数＜100×10⁹/L）。

常用的制剂为：

（1）组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）：常用剂量为0.85～0.9mg/kg，10％剂量静推，其余90％加入葡萄糖液中，于60分钟内滴完。

（2）尿激酶（urokinase）：剂量为150万单位，其中10％立即静脉推注，其余部分加入生理盐水中于60分钟内静滴。

（3）链激酶（streptokinase）：在多中心临床试验中未证实安全有效。

溶栓治疗必须严格控制入组时间窗，发病后6小时以上者不是溶栓治疗的指征。溶栓治疗有5％～10％病者并发脑内出血，应当特别注意。基层医院不提倡溶栓治疗。

5.抗凝治疗　适用于非出血性梗塞，尤其进展型中风，亦可预防再次血栓形成。在治疗开始前及治疗中需多次监测凝血时间及凝血酶原时间。

（1）肝素：成人首次剂量以4000～6000U为宜。以后一般以肝素12500～25000U溶于10％葡萄糖液500～1000ml，静滴，每日1次，使用1～2天。以后根据病情及实验室检查结果调整药量。出血性疾病、活动性溃疡病、严重肝肾疾患、感染性血栓及高龄患者忌用。

（2）双香豆素：可在肝素的同时口服，第1天200～300mg，以后维持量每日50～100mg，治疗天数依病情而定。治疗中应使凝血酶原指数在20％～30％间，或凝血时间（试管法）维持在15～30分钟。应经常检查有无血尿及其他出血倾向，如有出血立即停药，并用鱼精蛋白静滴对抗。

（3）华法令：第1天给药4～6mg，以后每日2～4mg维持。

（4）藻酸双酯钠：研究表明该药具有抗凝，降低血黏度，降血脂和改善微循环作用。常用剂量为每日1～3mg/kg静滴，10天一疗程。目前认为，该药疗效确切、显著，无明显副作用及出血倾向。是治疗脑血栓形成比较理想的药物。

6.改善脑的血液供应

（1）血液稀释疗法：是通过改变红细胞压积和全血黏度，降低血管阻力，增加脑血流达到治疗目的。此法疗效肯定，治疗时一般对红细胞压积降低到30％～33％为宜。血液稀释分为等容量、高容量和低容量三种，选择何种方法要因人而异。临床上以前两种应用较多。①高容量稀释（扩容稀释），方法为每日静脉滴注低分子右旋糖酐500～1000ml，连续7～14天。其他扩容剂如706代血浆、白蛋白等亦可选用。颅内压增高及心功能不全者禁用。同时要注意过敏反应。②等容量稀释，其方法为每日静脉滴注低分子右旋糖酐500～1000ml，连续7～14天，同时另静脉放血每日250～400ml，直到红细胞压积达30％～33％。

（2）血管扩张药物：疗效尚不肯定。用药原则是：症状轻微者发病后可立即使用或3周以后血管调节恢复正常时使用。颅压增高者或低血压者禁用。常用药为：

1）罂粟碱：30mg，日2～3次，肌注，或60～90mg加入5％葡萄糖500ml内静滴，每日1次。

2）烟酸：50～100mg每日3次口服，或200～300mg加入5％葡萄糖250ml静滴，每分钟30～50滴，每日1次，2～3周为一疗程。

3）5％碳酸氢钠：200～400ml静滴，每分钟不超过60滴，每日1次，2周为一疗程。

4）硝苯吡啶：10mg，每日3次，同时可静滴丹参注射液。

5）尼卡地平：每日60mg，口服加静滴，15天为一疗程。是治疗脑血栓形成有发展前途的药物。

6）东莨菪碱：0.3～0.6mg加入5％～10％葡萄糖300～500ml中静滴，每日1次，10天为一疗程，疗效满意。

7）硫酸镁：用25％硫酸镁穴位注射，主穴大椎，配内关、曲泽、三阴交、足三里等穴。每次选主穴大椎，配瘫侧上、下肢各两穴，每穴注射硫酸镁1ml，每周3次，5次一疗程，肌力达Ⅳ级即停止治疗，一般为两个疗程。日本学者证明，硫酸镁治疗能够改善局部脑血流，而且有预防和治疗的双重作用。

8）其他：己酮可可碱0.1g，每日3～4次口服；脑益嗪25mg，每日3次口服；或西比灵5mg，每日1次口服；环扁桃酯，又名抗栓丸，每次200～400mg，每日3～4次口服；卡兰5mg，每日3次口服，适用于脑梗塞、脑出血后遗症与脑动脉硬化的治疗；活血素2～4ml，每日2次，适用于脑梗塞、脑动脉硬化、偏头痛的治疗。

7.介入治疗　现有经皮血管成形术，超选择血管内溶栓术，已用于临床。另经皮内膜斑块切除术和超声血管内成形术尚处于试验阶段。

8.抗自由基治疗　缺血可导致自由基大量产生，自由基连锁反应是脑缺血的核心病理环节，再灌流后使这一连锁反应激化，引起神经组织膜损伤，通透性增加，代谢障碍，脑水肿，细胞坏死。①自由基生成抑制剂：抑制体内自由基生成：有钙离子拮抗剂：尼莫地平30mg，每日3次口服；脑益嗪25mg，每日3次口服；地尔硫卓30mg，每日3次口服。②自由基清除剂：甘露醇；维生素类：常用的为维生素E和A；肾上腺皮质类固醇，莨菪碱等。

（二）恢复期、后遗症期的治疗　治疗原则是促进肢体、语言、智力恢复、预防再梗死。

1.外科治疗　对于有或无症状、单侧重度颈动脉狭窄＞70％，或经药物治疗无效者可以选择颈动脉内膜切除术（CEA）。大面积脑梗死，颅内高压可行去骨瓣减压术。小脑梗死压迫脑干，可行抽吸梗死组织和后颅窝减压术。

2.脑保护治疗　常用药物种类包括：①钙离子拮抗剂，如尼莫地平、氟桂利嗪；②自由基清除剂，如依达拉奉；③细胞膜稳定剂，如胞磷胆碱、神经节苷脂；④兴奋性氨基酸拮抗剂和镁剂等可在临床试用。

3.中医治疗　一般采用活血化瘀、通经活络的治疗原则。常用丹参、川芎、红花、地龙、黄芪、桂枝等可在临床试用。

三、护理问题

（一）躯体移动障碍　与脑梗死压迫神经细胞和锥体束有关。

（二）生活自理缺陷　与偏瘫、认知障碍、体力不支有关。

（三）语言沟通障碍　与脑梗死部位、范围有关。

（四）吞咽困难　与神经肌肉损伤有关。

四、护理措施

1.将日常用品和呼叫器置于病人健侧随手可及处，方便病人随时取用　为病人提供低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素、足量纤维素的无刺激性饮食，喂食或用健侧手自行进食。有面肌麻痹者，应将食物送至口腔健侧的舌后部；有吞咽困难及呛咳者要加强吞咽功能训练，做好进食护理，防止误吸发生。如发病24h后仍不能进食时，应给予鼻饲，保证入量及营养。当病人能起坐时，指导并协助病人用健肢辅助瘫肢完成脱衣服、洗漱、取物、进食、大小便等生活自理活动。

2.急性期绝对卧床休息，避免搬动　一般取平卧位，头部禁用冷敷，将血压维持在略高于病前的水平，以防止脑血流量减少。

3.病人常因突然出现瘫痪、失语等，容易产生焦虑、情感脆弱、易怒等情感障碍；疾病后期，则因遗留症状或生活自理能力降低而形成悲观忧郁、痛苦绝望等不良心理。护士应提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊的言行；指导病人正确面对疾病，克服急躁心理或悲观情绪，避免过分依赖心理；增强病人自我照顾的能力与信心。鼓励家属、朋友多与病人交谈，并耐心、缓慢、清楚地逐个问题解释，直至病人理解；营造一种和谐的亲情氛围或语言学习环境。并充分利用家庭和社会力量的关心、帮助病人。

4.由于此病是出现严重脑血管病的先兆。因此严密观察病情。协助医师及早诊断及时治疗，对防止发展为完全性脑卒中十分重要，观察的重点包括神经系统局限症状与体征变化。

（1）颈内动脉系统的病变：注意观察一过性肢体单瘫和偏瘫，偏身麻木，失语及一侧视力障碍等。如有单一症状出现就应想到短暂性脑缺血发作的可能，应及时报告医师，采取相应的治疗。

（2）椎－基底动脉系统的病变：注意观察发作性眩晕、呕吐，一侧或两侧的肢体瘫痪感觉障碍、复视，吞咽困难及共济失调等，如有单一症状出现就应想到报告医师处理。

（3）药物反应观察

1）抗凝治疗：应密切注意有无出血倾向，如消化道出血，皮下出血，鼻衄及结合膜出血等，在服药期间，应定期检验出凝血时间，凝血酶原时间及尿常规等。

2）血小板抑制剂：为防止或减少此病的发作及脑卒中，可口服抗血小板聚集药物，如阿司匹林等。但长期大量应用，可引起恶心、呕吐。皮疹及消化道出血或其他部位的出血倾向，故有胃病及上消化道出血史者应慎用。应用药物期间，应严密观察上述药物反应，一旦出现，就立即报告医师，及时处理。

3）扩容剂：如低分子右旋糖苷常有过敏反应，表现为发热，荨麻疹，甚至休克。静脉点滴前应详细询问有无过敏史，静脉点滴时速度不宜过快，否则易引起心室纤颤。有出血倾向者也应慎用。

5.健康教育

（1）积极治疗已有的高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病和高脂血症　避免精神紧张及操劳过度，保持情绪稳定，经常发作的病人不要从事过重的体力劳动及单独外出，以防疾病发作时跌倒。坚持锻炼身体，戒烟、少饮酒，该病如能积极配合医生治疗，按时服药，预后较好。本病如未经适当治应定期复查血脂、血糖、胆固醇等。注意劳逸结合，避免过度的情绪激动和重体力劳动。

（2）多食谷类、豆类、蔬菜、水果等高复合碳水化合物、高纤维、低脂肪的食物，少食甜食，戒除烟酒，保持大便通畅。

（3）出院时应注意指导病人避免过度劳累和精神刺激，加强瘫痪肢体功能锻炼，低脂饮食，多吃新鲜蔬菜，坚持语言训练。

（晁慧）