急性有机磷杀虫药中毒

第一节　急性有机磷杀虫药中毒

农业杀虫药种类很多，在使用过程中因效果不好或对人畜毒性太大不断被淘汰。20世纪50年代主要使用有机氯杀虫药中氯代烃类（二二三、六六六）。该类药性质稳定，对人畜毒性小，但因环境污染严重和破坏生态平衡，已被弃用。以后生产的氯化撑萘类（氯丹、七氯化茚）、狄氏剂、艾氏剂）和氯化莰烯类（毒杀芬）农业杀虫药，目前亦较少使用。20世纪50年代有机磷杀虫药（organophosphorous insecticides）生产使用以来，有些种类仍沿用至今。70年代后又生产出氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类和杀虫脒等杀虫药。目前我国使用有机磷杀虫药仍较普遍，本节主要介绍有机磷杀虫药中毒。有机磷杀虫药与其他杀虫药混合使用时，应注意发生混合中毒。

一、护理评估

（一）分类　我国生产的有机磷杀虫药的毒性按大鼠急性经口LD₅₀（半数致死量）可分为以下四类：

1.剧毒类　LD₅₀＜10mg/kg，如甲拌磷3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、八甲磷等。

2.高毒类　LD₅₀10～100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏。

3.中毒类　LD₅₀100～1000mg/kg，如敌百虫、乐果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪农（地亚农）。

4.低毒类　LD₅₀1000～5000mg/kg，如马拉硫磷等。

（二）病因和发病机制

1.职业性中毒　主要原因是生产设备不够完善或生产管道发生故障，以及制造、包装、运输、保管时防护不严格，杀虫剂可通过皮肤、呼吸道吸收所致。

2.使用性中毒　其常见的原因是配药或施药时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸入空气中杀虫药所致。

3.生活性中毒　主要由于误服、自服，或摄入被杀虫药污染的水源和食物；也有误用有机磷农药灭蚤、治癣等原因引起中毒者。

有机磷杀虫药毒性作用很多，能抑制多种酶，但对人畜的毒性主要是抑制胆碱酯酶所致。进入体内的有机磷毒物，与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，失去分解乙酰胆碱的能力，造成乙酰胆碱在体内大量积聚，从而产生中枢神经系统和胆碱能神经兴奋，再由过度兴奋转入抑制。

乙酰胆碱为中枢神经细胞突触间及胆碱能神经的递质，胆碱能神经分4种：交感与副交感神经节前纤维；副交感神经节后纤维；部分交感神经节后纤维，如支配汗腺分泌及横纹肌血管舒张的神经；运动神经。有机磷杀虫药中毒时，上述神经功能紊乱，故出现一系列的症状和体征。

（三）临床表现　生产性中毒，接触史较明确，非生产性中毒有的隐瞒服农药史，有的为误服，有的间接接触或摄入，要注意询问陪伴人员：病人近来情绪、生活、工作情况，现场有无药瓶、呕吐物气味等。

有机磷的毒性强，吸收后6～12小时血浓度达最高峰，病情发展迅速，表现复杂。

1.毒蕈碱样症状　这组症状出现较早，主要是副交感神经末梢兴奋所致。表现有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎；支气管痉挛和分泌物增加，咳嗽、气急、泡沫痰、肺部湿性啰音以及心跳减慢和瞳孔缩小等。

2.烟碱样症状　由于运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤、肌肉痉挛、肌力减退、肌肉麻痹（包括呼吸肌麻痹），以面部肌群开始。严重者全身抽搐。

3.中枢神经系统症状　由于中枢神经系统受乙酰胆碱刺激所致，表现为先兴奋后抑制，可有头痛、头晕、疲乏、失眠、烦躁不安，后期出现嗜睡，逐渐转为昏迷，可发生脑水肿及中枢性呼吸衰竭等。

4.中毒程度分级　为了便于观察病情，决定治疗方案，急性有机磷农药中毒可分为轻度、中度、重度三级：

（1）轻度中毒：表现为毒蕈碱样症状及轻度中枢神经系统症状，如头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎、多汗、视力模糊等，瞳孔缩小不很明显。全血胆碱酯酶活力在50％～70％。

（2）中度中毒：除有明显的毒蕈碱样症状，尚伴有烟碱样症状，如尚有肌束颤动、瞳孔中度缩小、呼吸困难、精神恍惚、语言不清。血胆碱酯酶活力降低至正常值30％～50％左右。

（3）重度中毒：除上述症状外，瞳孔极度缩小、心率快、呼吸困难、口唇紫绀、肺水肿、呼吸衰竭、二便失禁、血压下降、抽搐、昏迷。血中胆碱酯酶活力在30％以上。

为便于掌握上述分度的重点，一般以只有轻度副交感神经兴奋症状和中枢神经症状者列为轻度中毒，有肌肉束颤动即属中度中毒；出现肺水肿、昏迷或呼吸抑制时则属重度中毒。若诊断有困难，可用阿托品作诊断性治疗；阿托品1mg加入50％葡萄糖液20ml静注。若是有机磷农药中毒，症状有所好转；若不是，则出现颜面潮红、口干、口渴等不适感觉。

（四）实验室检查

1.全血胆碱酯酶活力测定　此是诊断有机磷杀虫药中毒和判断中毒程度、疗效和预后的依据。健康人全血胆碱酯酶活力值为100％；急性有机磷杀虫药中毒时，胆碱酯酶活力有不同程度的下降。

2.尿中有机磷杀虫药分解物的测定　此可反映毒物吸收程度，有助于诊断。例如，对硫磷和甲基对硫磷在体内分解后，由肾脏排出硝基酚；敌百虫中毒时，尿中出现三氯乙醇。

二、治疗要点

有机磷农药中毒病情重笃，变化多端，抢救工作必须争分夺秒。

（一）清除毒物　立即将患者撤离有毒环境，脱去染毒衣物，对沾有毒物的皮肤，立即用微温的肥皂水或淡碱水或1％～5％碳酸氢钠溶液彻底洗涤。眼睛内溅有毒液时，可立即用2％碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。

对口服中毒者，立即进行彻底有效的洗胃，这是抢救成功与否的关键环节，以前的提法是服后6小时以内应洗胃，目前认为，无论中毒时间长短，病情轻重，均应洗胃即使中毒已达24小时仍应进行洗胃，并且要反复清洗，务求达到彻底清洗。因为有机磷进入消化道后，由于保护性反应，加上阿托品的作用，胃排空时间延长，同时在胃黏膜皱襞的毒物是不容易被排空的，如不能及时、反复彻底的洗胃，则毒物将继续不断地被吸收而加重中毒症状。有关文献报道：中毒20小时后呼出的气味仍有敌敌畏味，而另一报道为一服毒的患者，已11天胃肠道内仍有敌敌畏和大蒜臭味。也有报道后治疗已4天，症状仍有反复，再次洗胃，仍有敌敌畏的大蒜臭味。最后是手术切开直视洗胃才彻底。

洗胃方法有畏管洗胃、切开洗胃、导泻与洗肠。其中胃管洗胃最常用，并尽量选择较粗的胃管且有多个进出水孔以防堵塞，插入深度以50cm左右为宜，太深有可能滑进幽门而起不到洗胃作用。病人最好是左侧卧位，头低位，反复进行，然后变动体位洗胃。每次注入量以300～500ml为宜，过少延误洗胃时间，过多易使毒物进入小肠，增加毒物吸收。液体温度以25℃～30℃为宜，因温度太低会引起寒战，过热则使黏膜血管扩张而加速毒物吸收。洗胃液总量需用15000～20000ml，以洗胃液澄清透明为度。洗胃液以清水或生理盐水洗胃最合适。由于危重型有机磷农药中毒时，摄入量大、时间久，故首次洗胃后应保留洗胃管12～24小时，每隔2～4小时吸出胃内容物后，再用上述洗胃液2000ml反复冲洗。洗胃后给予大量药用炭（活性炭）和硫酸镁（30～60g）导泻，昏迷者不宜用硫酸镁，以硫酸钠为宜。此外，如果服毒前是饱食的，应先行催吐，将胃内容物吐出后再行洗胃，以免食物堵塞胃管而致洗胃失败。对于饱餐服毒或昏迷抽搐或喉头水肿及食道贲门口痉挛水肿或胃管反复堵塞及服毒量大者可行切开洗胃。

（二）解毒药物的应用　目前常用解毒药物有两大类：抗胆碱剂和胆碱酯酶复活剂。

1.抗胆碱药　阿托品可拮抗乙酰胆碱对交感神经和中枢神经系统的作用，减轻毒蕈碱样症状及中枢抑制，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力恢复无效。治疗原则是早期、足量、反复使用，迅速达到阿托品化，并进行维持量治疗。在用药过程中应密切观察患者瞳孔大小和全身反应，随时调整用药时间和间隔。阿托品化的表现是瞳孔散大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，心跳加快，肺部湿啰音消失。出现上述表现应减少阿托品的剂量，或延长给药时间，一般维持用药至症状消失24小时后才可停药。如出现瞳孔显著散大、颜面绯红、神志模糊或狂躁不安、抽搐、心动过速和尿潴留等症状，提示阿托品中毒，应停用阿托品。

（1）轻度中毒：阿托品1mg，皮下注射或口服，每1～2小时1次。“阿托品”化后每4～6小时0.5mg皮下注射，或0.3～0.6mg口服。

（2）中度中毒：阿托品2～4mg静脉注射，以后每15～30分钟重复1次。“阿托品化”后改为每2～4小时0.5～1mg静脉注射。

（3）重度中毒：阿托品5～10mg静脉注射，以后每10～30分钟重复1次。“阿托品化”后改为每1～2小时0.5～2mg静脉注射。

2.胆碱酯酶复活剂　有机磷与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活力。而胆碱酯酶复活剂可使磷酰化胆碱酯酶脱磷酰化，从而恢复胆碱酯酶的活性，具有水解乙酰胆碱的能力。

胆碱酯酶复活剂对抗烟碱样毒性作用较明显，与抗胆碱药使用可增强解毒效果。胆碱酯酶复活剂的使用应做到：①早期使用；②首次足量；③重复使用；④联合应用。

（1）解磷注射液：疗效迅速、效佳。轻度中毒1/2～1支，肌注。中度1～2支、重度2～3支，静脉注射。1/2～1小时后复查胆碱酯酶活力，若未恢复在60％以上，则中度中毒1支，重度中毒2支，肌注。1～2小时后再复查胆碱酯酶活力，以确定是否再重复应用。

（2）氯磷定：轻度用0.25～0.5g，中度0.5～0.75g，肌注。重度0.75～1g，静脉注射。视病情于1/2～2小时后可按原量重复1次。

（3）解磷定：轻度0.4g，中度0.8～1.2g，重度1.2～1.6g，静脉注射。

（4）双复磷：轻度0.125～0.25g，肌注。中度0.5g，肌注或静脉注射。重度0.5～0. 75g，静脉注射。视病情于1/2～2小时可按原量重复1～3次。

注意事项：胆碱酯酶复活剂系肟类化合物，在碱性溶液中可水解产生具有剧毒的氰化物；用量过大、注射过快或未稀释注射会抑制肌肉－神经传导、抑制呼吸，类似有机磷中毒。

有机磷杀虫药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与阿托品两药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活剂。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。

（三）换血疗法　当胆碱酯酶复能剂无效或酶已老化时，可采用换血疗法。其适应证为：①昏迷已超过1天或更长的病人；②需用大量阿托品而无法减轻的危重病人；③已知对胆碱酯酶复能剂反应差的病人；④已知酶已老化或需迅速提高胆碱酯酶活性的病人。方法：一般在400ml为一换血单元，可先放血后输血，也可边输边放，每换400ml后观察2～4小时，如无效则再换400ml。换血后，血胆碱酯酶活性明显增高，阿托品用量明显减少，绝大多数垂危的病人经换2个单元血后即可获救。换血疗法也可防止反跳。

（四）血液净化疗法　严重有机磷中毒，特别是就诊较晚的病例，经上述治疗后常难奏效，中毒本身及长时间的昏迷引起的各种并发症常可致命，借助换血、血液灌流、血浆置换等血液净化技术，从血液中直接迅速去除毒物，可减少毒物对组织器官的损害，输注鲜血可补充胆碱酯酶，因此，被认为是积极的疗法，可降低病死率，有条件时采用。

（五）对症治疗　有机磷杀虫药中毒的主要死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭，休克、急性脑水肿、心肌损害和心跳骤停等亦是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，例如保持呼吸道通畅，给氧或用人工呼吸器。肺水肿用阿托品、休克用升压药、脑水肿应用脱水剂和肾上腺皮质激素，以及按情况及时应用抗心律失常药物等。

（六）反跳的防治　急性有机磷农药中毒经治疗明显好转或基本缓解后，再度出现中毒症状或突然死亡，称反跳。其原因主要是停药过早，或洗胃不彻底，未能阻断毒物继续作用的途径，此外过分依赖“阿托品化”未能继续密切监测血胆碱酯酶活力的变化，以及观察病人体征的变化来调节阿托品的用量。反跳的临床表现：与中毒初期相似，首先出现毒蕈样症状，并发展为急性肺水肿，或仅表现为晚发性肺水肿和呼吸衰竭，或恶性心律失常。反跳前常有一些先兆症状，如食欲不振、唾液增多。皮肤微汗、瞳孔缩小、精神萎靡、面色转白等。治疗措施如再次清除毒物、重新阿托品化等。阿托品单位时间内用量可参照初次阿托品化时的剂量。同时可加用东莨菪碱治疗。东莨菪碱可根据情况每次用0.9～4.5mg，与阿托品交替静注，直至重新阿托品化，同时酌情用复能剂。重新阿托品化后，维持治疗的时间需更长些，更需加强护理和严密观察，以上措施效差时，应迅速进行换血或血液灌流疗法。

另外在重症有机磷农药中毒病人的早期治疗中不可忽视激素的短期应用。激素除有利于防治肺水肿、脑水肿外，还可增强机体的应激能力。

（七）治疗中需注意的几个问题

1.洗胃应注意的问题

（1）洗胃时间越早越好，一般服毒6小时以内皆应洗胃，如昏迷48小时以上，抽出胃液和呕吐物中仍有蒜臭味，仍须彻底洗胃。

（2）胃管口径要大，且应要有多个进出水孔以防堵塞而失败。掌握胃管合适深度，避免插管太深滑进幽门而起不到洗胃的作用。对插胃管困难的重度中毒者必要时紧急行胃造瘘洗涤，或手术切开洗胃。

（3）洗胃液种类除敌百虫外均可用4％碳酸氢钠溶液洗胃，因为多数有机磷酸酯类均易在碱性环境中分解失效，但硫化硫酸酯类（3911、1059、1605、乐果、马拉硫磷等）中毒禁用高锰酸钾洗胃（因可氧化为毒性更强的对氧磷）。如暂不能确诊为何种有机磷中毒时用盐水或用清水洗胃，温度以32℃～38℃为宜，因温度太低会引起寒战，而过热则使黏膜血管扩张而加速毒物吸收。洗胃液总量可为5000～10000ml左右，甚至更多，以洗胃液澄清透明为度。

（4）对于昏迷病人要防止胃管误入气管，洗胃时头偏一侧，避免误吸发生窒息。

（5）洗胃后暂保留胃管，这样既可以方便观察，必要时还可再行洗胃。

2.应用阿托品应注意的问题

（1）要早期、足量，力求短时间内达到“阿托品化”，如瞳孔散大、口唇皮肤干燥、颜面绯红、肺部啰音消失、心率增快、体温升高、腹胀、尿潴留及躁动等。阿托品化后改为维持量，并密切观察，以防用量不足或过量中毒。一般阿托品应维持3～7天或更长时间，以防“反跳”和“猝死”。

（2）静脉给药以推注为主，不加稀释。这样既可快速达到阿托品化，又可便于观察。

3.应用胆碱酯酶复能剂应注意的问题

（1）要早期、足量使用。中毒已超过3天或慢性中毒者，体内的乙酰胆碱酯酶已老化，复能剂难于使其复活。

（2）勿2种或3种复活剂同时应用，以免其毒性增加。

（3）复能剂用量过大，注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中毒，须特别加以注意。

三、护理问题

（一）潜在体液不足　与有机磷杀虫药中毒所致的多汗、频繁呕吐、腹泻有关。

（二）低效性呼吸型态　与有机磷毒物使呼吸道平滑肌痉挛有关。

（三）气体交换受损　与呼吸道分泌物增多，肺水肿有关。

（四）知识缺乏　与缺乏预防有机磷杀虫药中毒的知识有关。

（五）医护合作性问题　潜在并发症：呼吸衰竭、脑水肿、心力衰竭、上消化道出血、急性出血坏死性胰腺炎。

四、护理措施

（一）一般护理

1.立即脱去病人污染的衣服并保存。

2.大量清水或肥皂水冲洗污染皮肤，特别注意毛发、指甲部位。禁用热水或乙醇擦洗。腿部污染可用2％碳酸氢钠溶液、生理盐水或清水连续冲洗。

3.口服中毒者要立即用清水、2％碳酸氢钠（敌百虫忌用）或1∶5000高锰酸钾（硫酸忌用）反复洗胃，直至清洗后无大蒜气味为止。

4.患者躁动不安，精神运动兴奋时，要及时安好床栏，或用束带等安全保护措施。病人尿失禁时，应留置导尿，按时排放尿液，冲洗膀胱，以防止尿路感染。

5.对大小便失禁者，要及时更换污染物，保持病人清洁和床铺清洁干燥。

6.为病人及时更换体位，按时翻身，按摩受压部位。

7.及时为病人清除呼吸道分泌物，防止病人发生误吸。

8.病人情绪稳定后，选择适当时机讲解有机磷类农药的作用，鼓励病人树立信心，认识再发生的危害性，使患者提高自身认识。

（二）病情观察与护理

1.密切观察呼吸情况，及时纠正缺氧。有机磷中毒所致呼吸困难较常见，在抢救过程中应严密观察呼吸情况，若发现痰量增多，应及时吸痰。若发现辅助呼吸肌收缩、呼吸不规则、呼吸表浅等呼吸衰竭先兆征象；病人出现咳嗽、胸闷、咯大量泡沫样痰时，提示有急性肺水肿，均应立即报告医生并按医嘱做好抢救准备，协助医生进行气管内插管或气管切开，用正压人工辅助呼吸，有条件的可选用同步压力控制型呼吸器维持有效呼吸。使用呼吸器进行人工辅助呼吸时，必须有专人在床旁监护，以保持高流量氧气吸入，纠正缺氧。

2.注意观察血压变化。中毒早期，病人血压多有升高；而到中毒晚期血压则下降，甚至发生休克。恢复期病人血压升高是反跳的先兆。重度中毒病人血压下降是危险征象。因此，应密切观察血压的变化，发现异常，应通知医生，并按医嘱采取相应的措施。

3.注意观察有无喷射样呕吐、头痛、惊厥、抽搐等脑水肿征象，发现后及时报告医生，并按医嘱用20％甘露醇液200～400ml快速静脉滴注或呋塞米40～60mg溶于25％葡萄糖液中静脉推注。必要时可重复使用。

4.注意观察瞳孔变化。多数病人中毒后即出现意识障碍，瞳孔缩小为其特征之一。因此，应注意如瞳孔扩大表示阿托品用量已足，瞳孔再度缩小是病情反复的征象，应通知医生并按医嘱采取治疗措施。

5.及时测量体温，注意观察体温变化。有机磷农药中毒病人，由于中毒后肌肉震颤和强力收缩而致产热增加，大量使用阿托品可引起散热障碍及可能继发感染，体温升高是常见的。当体温高达38.5℃以上时，应给予物理降温，同时应检查瞳孔、肺部啰音、皮肤、神志等变化，以了解是否阿托品化。如已阿托品化，则应报告医生按医嘱减少阿托品用量。若有感染征象，则应按医嘱给予抗感染治疗。

6.应注意观察有无尿潴留。若有尿潴留则需安置保留导尿管，到病人清醒后即刻拔除。注意呕吐物、粪便的性质和量，必要时留取标本。若发现有出血征象，应报告医生，按医嘱采取相应措施。若出现昏迷，则应按昏迷病人进行护理。

7.要注意观察药物不良反应及“反跳”现象。使用阿托品过程中应及时、准确记录，用药时间、剂量及效果。严格交接班，严密观察有机磷反跳现象，及时处理。

8.详细记录出入量，对频繁呕吐或腹泻引起脱水及电解质紊乱者，应及时送验血标本，按医嘱给予补液，严重者应作好输血准备。

9.对恢复期病人的护理绝对不能放松，尤其是病情观察更应细致。如发现流涎增多、胸闷、冷汗、呼吸困难、瞳孔缩小等“反跳”的早期征象，应立即通知医生并做好抢救准备。对易发生反跳的乐果、氧化乐果、久效磷、敌敌畏等农药中毒的恢复期护理，不能少于7日。最近有人认为恢复期观察应以流涎情况为重点，这可避免有的病人瞳孔变化不准确和正常出汗误诊为反跳的弊端。

（三）对症护理　除按中毒的一般护理外，还需针对以下临床表现进行护理。

1.急性有机磷中毒一旦发生呼吸肌麻痹，多在较短时间内发生呼吸停止，故依病情在继续解毒治疗的基础上，早期气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气，有助于改善患者的预后。机械通气后应加强呼吸道管理，防止痰栓窒息，定时监测血气分析，保证呼吸机正常运转。加强气道湿化，补充足够的血容量，及时吸痰，按时翻身、拍背，以助排痰。

（2）重度中毒患者会出现休克、脑水肿，甚至心跳骤停，应连接生命体征监护仪密切观察，如有异常及时通知医师作相应处理。

（3）达到阿托品化后患者表现为烦躁、谵语，应加强保护措施，专人看护，固定好各管道，保证其通畅，防止滑脱，禁止用力约束病人的肢体，以免造成骨折。

（四）健康教育

1.向生产者、使用者，特别是农民普及预防有机磷农药中毒的有关知识，阐明毒物侵入途径，喷洒农药时要遵循安全操作规程，具体要求：①须穿戴个人防护用具，如要穿厚质长袖衣裤，扎紧袖口、裤管，戴口罩、手套，避免皮肤和药液接触；②施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟及进食；③施药时需顺风向行进，隔行喷洒，衣服被污染应及时更换并清洗皮肤；④施药后凡接触农药的用具、衣物及防护物品均需用清水冲洗，盛过农药的容器绝对不能存放食品；⑤喷洒农药过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心呕吐等症状时，应立即到当地医院就诊。指出生产有机磷农药工厂的生产设备须密闭化并经常进行检修，防止毒物、毒气泄漏，定时监测工作环境毒物浓度，定期体检测定全血胆碱酯酶活力，活性在60％以下时不宜从事农药生产工作。

2.出院时告知病人应在家休息2～3周，按时服药，不可单独外出，防止发生迟发性神经损害。

（晁慧）