第二节 流行性乙型脑炎
流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B）亦称日本脑炎，简称乙脑，是由乙脑病毒所致的、以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。经蚊媒传播，流行于夏秋季。临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征及病理反射为特征，重型病人可留有后遗症。
一、护理评估
（一）病原学 乙脑病毒属虫媒病毒（arborvirus）乙组的黄病毒科（flaviviridae），直径15～22nm，呈球形，核心为单股正链RNA，外有脂蛋白包膜及含糖蛋白的表面突出物，该突起中有血凝素（hemagglutinin）。乙脑病毒对温度、乙醚和酸等常用消毒剂敏感，100℃2min或56℃30min即可灭活，但耐低温和干燥，用冰冻干燥法在4℃冰箱中可保存数年。乙脑病毒为嗜神经病毒，在细胞质内繁殖，可在小鼠脑内传代，在鸡胚、猴肾和Hela细胞中生长繁殖。在蚊体内繁殖的适宜温度为25℃～30℃。
乙脑病毒的抗原性较稳定。人与动物感染病毒后，可产生补体结合抗体、中和抗体及血凝抑制抗体，有助于临床诊断和流行病学调查。
（二）流行病学
1.传染感染 人和动物，尤其家畜、家禽都是乙脑的传染源，但以猪为主。人群对乙脑病毒普遍易感，但大多数人仅表现为隐性感染，并获得较持久的免疫力；发病多为10岁以下儿童。蚊子（三带喙库蚊为主）是乙脑的传播媒介，可能还是长期宿主。故乙脑的流行与蚊的生活规律密切相关，表现出严格的季节性。绝大多数病例集中在7～9月，热带地区则终年发生。
2.传播途径 人被带病毒的蚊虫叮咬后，病毒进入人体，先在单核－巨噬细胞内繁殖，随后进入血流，引起病毒血症。病毒若无侵入中枢神经系统则呈隐性感染或为轻型病例。仅在少数情况下，当机体防御功能减弱，病毒可通过血脑屏障进入中枢神经系统而发生脑炎。有报道，如注射百日咳菌苗后，或原有脑囊虫病或癫痫等，可降低血脑屏障功能，促使乙脑发病。
3.人群易感性 人普遍易感，但感染后多数呈隐性感染，显性与隐性感染之比为1∶300，亦有高达1∶2 000的报道。感染后可获得较持久和稳定的免疫力，再次患病者甚少。
4.流行特征 乙脑流行在以亚洲为主的东南亚地区，我国除东北、西北的边远地区及高原地区外，均有本病不同程度流行，但发病农村高于城市，山区高于沿海地区。
病毒在人的脑、淋巴结、骨髓、脾和肾等组织增殖，出现病毒血症。中枢神经系统主要是脑，脊髓是它的靶器官，大脑、中脑和间脑病变最为严重，尸检见及脑膜血管充血，脑实质明显充血水肿，脑沟变浅，颅压升高，出现脑疝。脑部出现粟粒状软化灶，散在或融合。在切片上可见血管扩张充血，神经细胞变性和坏死，神经胶质细胞增生和炎症细胞浸润，脑实质坏死灶形成。
（三）临床表现
有严格的季节性，7、8、9月发病率最高。成年人及儿童均可发病，以儿童为多见。既往无此病史，未接种乙型脑炎疫苗，缺乏防蚊设备，有蚊叮咬史。
潜伏期4～21日，一般10～14日。
1.典型的临床经过 可分为三期。
（1）初期：病初1～3d，为病毒血症期。起病急，体温很快升高达39℃～40℃，持续不退，伴有头痛、倦怠、纳差、恶心和呕吐，轻度嗜睡，此期因神经系统症状和体征不明显易误为上呼吸道感染。少数患者可出现神志淡漠、颈项强直。
（2）极期：病程3～10d，除初期症状加重外，突出表现为脑实质受损表现。
1）高热：体温高达40℃，并持续不退直至极期结束，一般持续7～10d，轻者3～5d，重者可达3周以上。发热越高，热程越长，病情越重。
2）意识障碍：意识障碍加重，表现为嗜睡、谵妄、昏迷。神志不清最早可见于病程第1～2d，但多发生于第3～8d，通常持续1周左右，重症者可在1个月以上。昏迷越早、越深、越长，病情越重。
3）抽搐：发生率40％～60％，是病情严重的表现，系高热、脑实质炎症及脑水肿所致。先有面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后肢体抽搐、强直性痉挛，可发生于单肢、双肢或四肢，重者全身强直性抽搐，历时数分钟至数十分钟，并反复发生。长时间、频繁抽搐，可导致发绀、脑缺氧和脑水肿，昏迷程度加深，甚至呼吸暂停。
4）呼吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭，多见于极重患者，由于脑实质炎症、缺氧、脑水肿、颅内高压、脑疝和低血钠脑病等所致，其中以脑实质病变，尤其延脑呼吸中枢病变为主要原因。表现为呼吸节律不规则，如双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、呼吸暂停等，最后呼吸停止。此外，因脊髓病变致呼吸肌瘫痪可发生周围性呼吸衰竭。如出现脑疝，除前述呼吸异常外，尚有相应的临床表现。小脑扁桃体疝（颞叶钩回疝）表现为昏迷，病侧瞳孔散大，上眼睑下垂，对侧肢体瘫痪和椎体束征阳性；枕骨大孔疝则表现为极度躁动，眼球固定，瞳孔散大和对光反射消失，脉搏缓慢，呼吸微弱或不规则，随之呼吸与心跳停止。
高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重表现，三者互为因果，互相影响，尤其呼吸衰竭常为致死的主要原因。
5）其他：在病程10日内可出现生理反射改变、脑膜刺激征、锥体束征、单瘫、偏瘫、吞咽困难、语言障碍、大小便失禁等。
（3）恢复期：极期后1～2周体温逐渐下降，神志逐渐清醒，神经和精神症状好转。凡神经精神症状在半年未恢复者应视为后遗症。
2.临床类型 临床分型对乙脑的诊治很重要，根据病情轻重和神经系统损害分为四型：
（1）轻型：体温在38℃左右，神志清楚，仅有轻度头痛、呕吐、嗜睡，无惊厥，可无（或有）脑膜刺激征。病程约1周。
（2）普通型：体温39℃～40℃，上述症状加重，并有昏睡或浅昏迷，有惊厥和脑膜刺激征，恢复期可有神经精神症状。病程约1～2周。
（3）重型：起病急，初期短而极期长，体温迅速升高，剧烈头痛，随即昏迷，反复惊厥，部分病例可有后遗症。病程约2～4周。
（4）极重型：来势凶险，体温骤升，可达41℃以上，迅速进入深昏迷，反复或持续惊厥，常在极期死于呼吸或循环衰竭或脑疝，幸存者常有严重的后遗症。
3.老年人乙脑 国内报道，近年来老年乙脑病人患病率较前显著增加。临床表现为重型及极重型的比例大，并发症较多，以慢性呼吸道感染、心血管疾病、败血症及消化道出血等最为常见。
4.并发症 发生率为10％左右，以支气管肺炎最常见，其次为肺不张、金黄色葡萄球菌败血症、大肠杆菌所致的尿路感染等。近年来褥疮、角膜炎、口腔炎等并发症已少见。
（四）实验室及其他检查
1.一般检查 血白细胞总数增高，一般在（10～20）×109/L，个别甚至更高，中性粒细胞在80％以上，这与大多数病毒感染不同。
2.脑脊液 外观无色透明，偶微混浊，压力增高，白细胞多有轻度增加，在（50～500）×106/L之间，少数可高达1000×106/L以上，也有个别为正常者。病初以中性粒细胞为主，随后则淋巴细胞增多。白细胞计数的高低与病情轻重及预后无关。蛋白轻度增高，糖正常或偏高，氯化物正常。脑脊液有变化者约10～14d恢复正常，个别病例需1个月时间。
3.病毒分离 在1周内死亡病例脑组织中分离到病毒，也可用免疫荧光技术（IFI）在脑组织中找到病毒抗原。
4.血清学检查 测定患者双份血清特异性抗体，恢复期抗体效价比急性期升高4倍以上有诊断价值。应用酶联免疫吸附试验或微量免疫荧光等检测特异性IgM，阳性率达90％，有重要诊断意义。
二、治疗要点
目前尚无有效的抗病毒药物，可试用利巴韦林、干扰素等药物，治疗以积极对症处理为主，降低乙脑病死率的关键是做好高热、惊厥和呼吸衰竭等危重症状的抢救。①对症支持疗法：患者常须鼻饲，注意供给营养，加强护理，适当吸氧，保持呼吸道通畅，防治褥疮、肺部和泌尿道感染等并发症。维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。高热时用冷敷、酒精擦浴等物理降温，必要时用药物降温或亚冬眠疗法降温。惊厥时可用镇静镇痉剂，如安定、苯巴比妥、水合氯醛或副醛等药物。脑水肿明显时，须用脱水疗法，除严格控制入液量外，主要是选用甘露醇、高渗葡萄糖液、甘油、速尿、利尿酸钠等脱水剂。②循环衰竭的处理：出现循环衰竭时，应用血管扩容剂及改善微循环的药物。若有心力衰竭，则用强心甙类药物，如西地兰0.4mg加在50％葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射。③呼吸衰竭的处理：保持呼吸道通畅，雾化吸入异丙肾上腺素，解除支气管痉挛。必要时插管或行气管切开，应用人工呼吸机。使用呼吸兴奋剂，如山梗菜碱、尼可刹米、利他林等。④肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素有抑制炎症反应、抗脑水肿等作用，应及早使用。⑤改善脑营养代谢：为促使脑功能恢复，必须重视改善神经细胞的营养代谢。可选用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆碱等。⑥增强机体免疫功能：抗病毒治疗，有用转移因子，成人每次2ml，每日2次，皮下注射，也可用病毒唑、聚肌胞、阿糖腺苷、干扰素、无环鸟苷等。
三、护理问题
1.体温过高 与病毒血症和中枢神经系统感染有关。
2.躯体移动障碍 与高热、脑缺血缺氧、脑实质损害有关。
3.低效型呼吸型态 与脑实质损害、脑疝、呼吸道痰阻有关。
4.急性意识障碍 与脑实质损害有关。
5.营养失调 低于机体需要量，与高热、昏迷、不能进食有关。
6.皮肤完整性受损 与躯体活动受限、排出物刺激有关。
7.有感染的危险 与昏迷、营养不良致机体抵抗力降低有关。
8.有传染的危险 与本病具有传染性有关。
9.知识缺乏 病人及家属对该病人流行病学知识、疾病过程、治疗、预后等不了解，缺乏虫媒隔离知识。
四、护理措施
1.报告昆虫隔离，病室应彻底灭蚊，须有防蚊设备隔离至体温正常为止。
2.卧床休息，病室应保持安静，空气流通，光线稍暗，温度适宜，避免强光、噪音刺激。
3.发热期间宜给予清淡而富于营养的流质或半流质饮食。供给足够水分，可选用绿豆汤、西瓜水等。昏迷者可鼻饲，不能鼻饲者静脉补液。恢复期逐渐增加营养。
4.高热病人，应采用物理降温、药物降温或针刺降温，使体温控制在38℃左右。同时注意降低室温，使室温控制在28℃左右，可采用通风、凉水洒地、放置冰块、电扇或空调等。
5.惊厥与昏迷者，吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅，防止咬伤舌头，持续导尿，预防褥疮及吸入性肺炎。
6.呼吸衰竭者，给予脱水剂及呼吸兴奋剂；如呼吸停顿，立即行人工呼吸，必要时采用人工呼吸器等。
7.循环衰竭者，必须保暖，可盖薄被或用热水袋。如出冷汗、脉细速、血压下降则为循环衰竭早期症状，应立即通知医生给用强心剂、升压药。在滴注升压药时需严格控制输入速度。
8.病儿出现昏迷时按昏迷护理常规护理。
9.保持口腔清洁，每日用生理盐水清洗口腔3～4次，有口腔溃疡涂以1％龙胆紫或冰硼散，口唇涂以石蜡油，以防干裂。
10.注意皮肤清洁干燥，每日进行床上擦浴更衣，局部进行按摩，保持床单平整、清洁、干燥，经常翻身拍背，以防褥疮及坠积性肺炎的发生。
11.恢复期病儿加强护理，防止各种并发症的发生。耐心为病儿进行各种功能锻炼。长期卧床肌肉萎缩者，可每日作按摩肢体及被动运动，如伸、屈、内展、外旋，扶住患儿每日1～2次锻炼走路及教会握物，促进功能恢复。如有畸形，每日在关节处先涂凡士林，然后用艾灸熏20分钟，或用伸筋草、透骨草、干姜煎水后熏及沐浴，再作肢体推拿、电按摩及针刺疗法，这对恢复期病儿有很大疗效。有失语者，可用电针刺激哑门、廉泉、合谷等穴位。并且要不厌其烦地教病儿讲话，先从单字讲起。
12.密切观察病人呼吸频率、节律、意识状态、瞳孔大小、对光反应、血压改变。若有呼吸困难、发绀、叹息样呼吸则为呼吸衰竭的表现，若同时有烦躁、喷射性呕吐、双侧瞳孔大小不等、血压升高多为合并脑疝。应立即报告医生。
13.遵医嘱使用药物，注意观察其疗效和副作用。应用血管扩张剂如东莨菪碱，可有口干、腹胀、尿潴留和心动过速等，大剂量兴奋剂可诱发惊厥，应注意。
14.备好气管插管、气管切开、人工呼吸器等物品，若有突然发生的呼吸停止、深昏迷痰液阻塞、呼吸肌麻痹等，经一般处理仍不能维持其换气功能者，应及时配合医生予气管切开或气管插管；若有自主呼吸停止、严重换气障碍者，可应用人工呼吸器辅助呼吸。
15.健康教育
（1）加强卫生宣传，大力开展群众性的清洁卫生运动，做好防蚊、灭蚊工作以切断传播途径，是预防本病的关键措施。根据蚊类习性，消灭蚊类孳生地，正确使用蚊帐及防蚊油。
（2）病人给予昆虫隔离。但由于传染源以家畜、家禽为主，其管理应以未过夏的幼龄动物为主，着重做好牲畜棚的滞留性药物喷洒，定期处理周围环境的蚊孳生地。
（3）搞好预防接种，目前所用乙脑疫苗为地鼠肾组织培养的乙脑灭活疫苗，注射后反应轻、安全、免疫效果好，人群保护率为76％～90％，接种对象为6～12岁儿童和来自非疫区的人群，于流行开始前1个月进行注射。
（林建英）
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