病毒性休克患者的病毒来自哪里

第三节　肾综合征出血热

肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是由汉坦病毒（hantan－viru。）引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现。典型病例病程呈五期经过。广泛流行于亚欧等国，我国是本病的高发区。本病各国命名不统一，1982年世界卫生组织（WHO）建议统称为肾综合征出血热。

一、护理评估

（一）病原学　病原体是汉坦病毒。目前已分离出上百种病毒株。我国的肾综合征出血热与南朝鲜出血热、俄罗斯的出血性肾病肾炎、北欧的流行性肾病为同一病原体引起。汉坦病毒具有双层包膜，呈圆形或卵圆形，平均直径80～115nm，表面有刺突，电镜下表面结构含有格子样形态亚单位。病毒基因组为负性单链RNA，可分为大、中、小3个片段，已知中片段编码包膜糖蛋白（GhG2），小片段编码核蛋白，大片段编码病毒多聚酶。已知有6个血清型，我国流行Ⅰ、Ⅱ两型（即汉坦病毒和汉城病毒）。汉坦病毒对外界抵抗力较弱。对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感。37℃以上pH5.0以下易灭活。在1％的小牛血清白蛋白平衡盐液中置－60℃可保存4年以上。

（二）流行病学

1.宿主动物及传染源　本病毒呈多宿主性，有60余种脊椎动物自然感染汉坦病毒。在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主和传染源，林区则是大林姬鼠，大白鼠则为实验室感染的主要来源。人际传染发病者罕见。

2.传播途径

（1）接触传播：接触宿主动物的血液、排泄物、分泌物，病毒由损伤的皮肤和黏膜侵入人体。

（2）呼吸道传播：鼠类带病毒排泄物沾附尘埃，可经呼吸道侵入人体。

（3）消化道传播：进食被鼠排泄物污染的食物，病毒由口、咽、食管黏膜侵入人体。

（4）垂直传播：孕妇感染本病后，病毒可经胎盘感染胎儿。

（5）虫媒传播：寄生鼠类的革螨或恙螨可能有传播作用，有待证实。

3.流行特征

（1）地区分布：主要流行于欧亚大陆，我国为高发区。根据地区分布特点，可分为林间湿草型、河湖低洼型和水网稻田型等。根据传染源的不同，可分为野鼠型、家鼠型等。

（2）季节分布：本病全年均有散发，但有明显的季节性。野鼠型以秋冬季（10～12月）为多，部分地区5～7月还有小流行高峰；家鼠型以春夏季（3～5月）为主。

（3）人群分布：各年龄组均可发病，但以青壮年为主，男性多于女性，野外工作人员及农民发病率高。

（三）易感性和免疫力　人群普遍易感，隐性感染率低，发病以青、壮年为高。病后有较稳固免疫力，少有二次发病者。

本病的发病机制和病理主要为全身小血管和毛细血管的中毒性损害，原因是由于病毒直接损害血管壁和免疫复合物形成结合补体损伤血管所致。休克属于中毒性、失血浆性低血容量性；出血与血管壁脆性增加和血小板量与质的改变有关；肾功能不全主要是由肾小球滤过率下降引起，重型者常并发DIC。

（四）临床表现

以汉坦病毒和多布拉伐病毒引起者症状较重，而汉城病毒引起者次之，普马拉病毒引起者较轻。本病潜伏期4～46d，一般为7～14d，以2周多见。典型病例病程中有发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期和恢复期的五期经过，非典型和轻型病例可出现越期现象，而重症患者则出现发热期，休克期和少尿期之间的重叠。

1.发热期　除发热外，主要表现为全身中毒症状，毛细血管损伤和肾损害征。

（1）发热：少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始。多数患者突然起病，有畏冷、发热、体温39℃～40℃之间，以稽留热和弛张热多见，热程多数为3～7d，少数达10d以上。一般体温越高，热程越长，则病情越重。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。

（2）全身中毒症状：表现为全身酸痛，头痛和腰痛，少数患者出现眼眶疼痛，以眼球转动时为甚。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。头痛为脑血管扩张充血所致，腰痛与肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关，眼眶痛是眼球周围组织水肿所致，重者可伴有眼压升高和视力模糊。

多数病人可以出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐、呃逆，亦可有腹痛、腹泻，腹痛剧烈者，腹部有压痛、反跳痛，易误诊为急腹症而进行手术。此类患者多为肠系膜局部极度充血和水肿所致。腹泻可带黏液和血，易误诊为肠炎或痢疾。

部分患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。

（3）毛细血管损害征：主要表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部潮红，重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔的软腭和咽部，皮肤出血多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样、条索点状淤点。黏膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。如在病程4～6d，腰、臀部或注射部位出现大片淤斑，可能由DIC所致，是重症表现。渗出水肿征主要表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时球结膜有漪涟波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出眼裂。部分患者出现眼睑和脸部浮肿，亦可出现腹水，一般渗出水肿越重，病情越重。

（4）肾损害：主要表现在尿蛋白阳性，镜检可发现管型等。

2.低血压休克期　主要为低血容量休克的表现。常在起病后3～7日出现，体温开始下降或退热后不久出现低血压（收缩压低于90mmHg，脉压差小于20mmHg，或低于基础血压20mmHg），重者发生休克（收缩压低于70mmHg）。表现为肢端发凉，心率加快，脉细弱，汗出湿冷，烦躁不安，意识模糊，口唇及四肢末端发绀，呼吸短促，尿少等。可见出血加重，合并DIC、心力衰竭、水及电解质平衡失调等。本期一般持续1～3天，重者达6天以上。部分患者此期也可不明显，由发热期迅速进入少尿期或多尿期。

3.少尿期　少尿期为本病的极期，主要表现为氮质血症，水、电解质及酸碱平衡失调（酸中毒、高钾、低钠、低钙等）。病人出现厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有头晕、头痛、烦躁不安、嗜睡、抽搐、昏迷。伴高血容量综合征者，头痛，烦躁，脉搏洪大有力，静脉充盈，心力衰竭，可出现肺水肿及脑水肿。可并发内脏出血或原有出血加重，也可并发感染（如肺部感染）等。

本期与低血压期常无明显界限，二者经常重叠或接锺而至，也可由发热期直接进入少尿期。多始于6～8病日，血压上升，尿量锐减甚至尿闭。24小时尿量在500～800ml为少尿倾向，少于500ml为少尿，少于50ml为无尿。少尿期一般持续2～5天，重者无尿超过1周。

4.多尿期　由于肾小管回吸收功能的恢复迟于肾小球滤过功能的修复，尿量逐渐增多，至每日3000ml，进入多尿期。尿量多达4000～10000ml/日，少数患者超过10000ml/日。尿量达500～2000ml/日为移行期。病期多为2周左右。多尿初期，氮质血症、高血压、高血容量仍可存在，甚至加重。至尿量显著增加后，症状和体征逐步消退。若末及时补充水和电解质，可发生水电解质平衡失调及二次休克。可继发感染，个别有内脏出血甚至大出血而危及生命，但多数恢复顺利。

5.恢复期　尿量每日恢复至2000ml以下即为恢复期。尿量、浓缩功能逐渐好转。精神、食欲逐渐恢复，体力开始恢复，但少数患者仍有软弱无力、头昏、食欲减退、腰酸等症状，一般1～6个月才能恢复。

（五）实验室检查

1.血象　早期白细胞总数正常或偏低，第3～4病日开始升高，低血压及少尿期达高峰，多在（15～30）×10⁹/L，少数重病人更高；中性粒细胞同时增多，核左移，重型可呈现类白血病反应。异型淋巴细胞在1～2病日即可出现，且逐日增多，重者可达15％以上。血小板第2病日即开始减少，数量减少与病情发展、预后相一致，在低血压少尿期降至（40～60）×10⁹/L，少尿期后开始恢复。红细胞及血红蛋白在发热后期和低血压期因血液浓缩而升高，至少尿期随血容量增多血液稀释而降低。

2.尿常规　第2～3病日即可见尿蛋白，且在短期内迅速增加是其特征性变化。部分病人可见尿中红细胞、各类管型和膜状物（为大量蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物）。

3.血生化检查　血尿素氮和肌酐逐渐增高，少尿期和多尿期早期达高峰。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。全病程多低血钠、低血氯、低血钙，发热期和低血压休克期血钾多偏低，少尿期多高血钾，多尿期又降低。

4.凝血功能检查　血小板第2病日开始减少，并可见异型血小板，出现DIC时血小板减少常在50×10⁹/L以下。高凝期则凝血时间缩短，消耗性低凝期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，进一步检查活化凝血活酶凝结时间（APTT）、纤维蛋白降解物（FDP）、3P试验等可判定有无继发性纤溶（纤溶亢进期）。

5.检测特异性抗体　lgM抗体在发病后第2～3天即可检出，急性期阳性率可达95％以上，因此检测此抗体具有早期诊断价值。根据情况可选用间接免疫荧光法（IFA）和酶联免疫吸附测定（ELISA）。后者又可分为lgM捕捉法和间接法，其中以lgM捕捉法的敏感性和特异性力最好。特异性lgG抗体需检测双份血清（间隔至少1周），恢复期血清抗体滴度比急性期升高4倍以上有意义。

6.检测特异性抗原

（1）直接免疫荧光：可检测细胞中颗粒抗原，在血液白细胞内抗原阳性率达80％以上；尿液沉渣细胞内抗原阳性率达70％。

（2）免疫组织化学法：以汉坦病毒特异单克隆抗体与多克隆抗体检测组织细胞中的病毒抗原并进行抗原定位。

7.检测病毒基因

（1）核酸分子杂交多用于检测血液白细胞中的病毒RNA。

（2）原位分子杂交多用于组织内病毒RNA的检测。

（3）反转录PCR可用于检测血、尿标本中病毒RNA。

8.病毒分离　患者急性期血液、尸检组织或感染动物的肺、肾等组织均可用于病毒分离，组织需研磨成悬液。常用Vero－E6细胞分离培养。也可接种易感动物来分离病毒，常用者为小白鼠乳鼠，通过腹腔或脑内接种，接种后逐日观察动物有无发病或死亡，并定期取动物脑、肺等组织，冷冻切片或将组织研磨成悬液后分别用免疫荧光法或ELISA检查是否有病毒抗原。

以上方法中，临床最常用的是ELISA法，检测特异性抗体lgM，其次是IFA。

二、治疗要点

本病以综合疗法为主，强调“三早一就”，即早发现、早诊断、早治疗及就地治疗。早期应用抗病毒药物以控制感染，减少抗原，减轻免疫反应性损伤。中晚期采取对症处理，切实把好休克关、出血关、肾衰关三关。根据本病发展的阶段性和病程相关极为密切的特点，治疗应有计划性和预见性。如发热后期可转入休克期，此时应密切观察，血压有下滑倾向，立即静脉输液控制休克发展。

1.发热期

（1）抗病毒治疗：发病4天以内可给予3～5天的抗病毒药物，以控制病毒感染。病毒唑1g，加入10％葡萄糖注射液中静脉滴注，1次/日。干扰素100万U，肌肉注射，1次/日。阿糖胞苷100～200mg，加入平衡液中静脉滴注，1次/日。

（2）减轻血浆外渗：每日静脉输液1000ml左右，以平衡液为主，不足者可适当增加。外渗明显者，20％甘露醇125～250ml，静脉滴注。维生素C0.2g加入液体中，静脉滴注，1次/日。复方路丁20mg，3次/日，口服。

（3）改善中毒症状：高热者给予冰袋冷敷，50％酒精擦浴。其他症状明显者，每日给予氢化可的松200～300mg或地塞米松10～20mg，静脉滴注。

（4）预防DIC：肝素0.5～1mg/kg，静脉滴注，6～12小时重复1次，连用1～3日。低分子右旋糖酐注射液500ml，静脉滴注，1次/日。双嘧达莫50mg/次，3次/日，饭前服。

2.低血压休克期　治疗原则：积极补容，注意纠酸。在补容时强调“一早、二快、三适量”。即出现低血压倾向时就应早期补充血容量。出现休克时宜快速补容，争取24小时内血压稳定。此外，补充血容量要适量，避免过量补容引起肺水肿心衰。

（1）补充血容量：补充血容量时切忌单纯加入葡萄糖液，由于输入葡萄糖在体内氧化或利用后葡萄糖液即为低渗水溶液。由于肾综合征出血热患者血管通透性增加，低渗水溶液很快进入周围组织，而不能达到补充血容量的目的。因此，输注液体应晶胶结合，以晶为主。即以平衡盐液为主，低分子右旋糖酐、血浆或人血白蛋白等胶体溶液为辅。①平衡盐液，其所含电解质、酸碱度和渗透压与人体细胞外液相似，有利于体内电解质及酸碱平衡。常用的复方醋酸纳溶液，每升含氯化钠5.85g，氯化钙0.33g，醋酸钠6.12g。即含钠145mmol/L，钾4mmol/L，氯108.5mmol/L，钙2.25mmol/L。休克较重患者，也应用双渗平衡盐液（即每升各种电解质浓度加倍）更能达到快速补容目的。这是因为输入高渗液体后，能使外渗于组织的体液回流血管内，达到快速补容。②胶体溶液，常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和人血白蛋白。低分子右旋糖酐渗透压为血浆的1.5倍，除补容作用外，尚有防止红细胞和血小板在血管壁凝聚，有改善微循环作用，每日输入量不宜超过1000m1，否则易引起出血。本病由于血浆大量外渗，对严重或顽固性休克患者宜补充血浆或人血白蛋白，由于本期存在血液浓缩，因而不宜应用全血。

（2）纠正酸中毒：休克时由于脏器组织血流灌注不足，氧化过程障碍，乳酸形成增多，导致代谢性酸中毒。常用5％碳酸氢钠，以5％～10％葡萄糖液稀释后滴入，以维持二氧化碳结合力在18mmol/L以上为宜。

（3）血管活性药：如血容量补充、血压仍不稳定时，可根据休克类型合理选用血管收缩药或血管扩张药。常用者有：

1）多巴胺：常用量为10～20mg置于100ml液体中静脉滴注。根据血压上升情况，调整速度和用量，但剂量不能过大。多巴胺在碱性溶液中易失去活性，故不能加在碱性溶液中应用。

2）阿拉明：主要作用于α受体，与去甲基肾上腺素相似，能使微血管收缩，兴奋心脏，使心搏出量增加，从而升高血压，增加脑、肾脏及冠状动脉血流量。一般可用10～20mg置于l00m1液体中，静脉滴注。

（4）激素治疗：一般可用氢化考的松200～300mg或地塞米松10～20mg静滴。

（5）强心药物应用：适用于心功能不全而休克持续者。常用者为毒毛旋花子甙K 0. 125～0.25mg，以葡萄糖40ml稀释后静脉推注。

3.少尿期

（1）稳定内环境：严格控制输入量，每日补液量为前一日尿量加500～700ml。补液用5％碳酸氢钠注射液、高渗葡萄糖注射液，补糖时加入适量胰岛素。苯丙酸诺龙25mg，深部肌肉注射，隔日1次。

（2）利尿：呋塞米20～100mg/次，加入葡萄糖200ml中静脉注射，可多次重复使用，每日用量以不超过800mg为宜。

（3）导泻：20％甘露醇注射液250ml或甘露醇25g，口服。50％硫酸镁溶液30ml，口服。

（4）透析疗法：可选用腹膜透析或血液透析。其指征是：①无尿2日或持续少尿5日以上，有明显尿毒症；②高血容量综合征和肺水肿；③血尿素氮、肌酐高于正常4～5倍以上者；④进行性酸中毒药物治疗无效者；⑤血钾＞6.0mmol/L。

4.多尿期

（1）移行期和多尿早期治疗同少尿期。

（2）多尿后期：①维持水与电解质平衡，开始按每日排出量的75％补充水分，以后维持出入量平衡，以口服补液为主，不足者静脉输入，注意补充钾、钠离子。②防治继发感染，用青霉素或先锋霉素。

5.恢复期　注意休息，加强营养，适当活动。

6.积极防治并发症　积极防治并发症，如腔道大出血、急性肺水肿、呼吸窘迫综合征及各种继发感染等。

三、护理问题

1.体温过高　与病毒血症、免疫反应有关。

2.舒适性改变　疼痛，与血管扩张充血、组织水肿有关。

3.组织灌流量改变　与血浆外渗有关。

4.液体不足　丢失过多、摄入不足，与呕吐、腹泻、高热，不能进食有关。

5.体液过多　与肾受损有关。

6.皮肤完整性受损　与全身广泛小血管损伤、血小板减少，DIC有关。

7.急性意识障碍　与脑水肿、脑实质病变有关。

8.低效性呼吸型态　呼吸困难，与急性心衰、肺水肿、成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）有关。

9.营养失调　低于机体需要量，与高热、呕吐、不能进食有关。

10.焦虑　与病程长、病情危重有关。

11.有感染的危险　呼吸道、消化道、泌尿道继发感染，与免疫功能低下有关。

12.有传染的危险　与病毒可经多种途径传播有关。

13.知识缺乏　缺乏本病的有关知识和消毒隔离知识。

14.医护合作性问题　潜在并发症：腔道或颅内出血，常见有鼻出血、呕血、咯血、便血、尿血与肾受损有关。

四、护理措施

1.按虫媒传染病隔离及接触隔离要求做好隔离。对病人的血液、排泄物及其污染物，要随时消毒。病家内应防鼠、灭鼠、防螨、灭螨。

2.在发热期病人要卧床休息，低血压期、少尿期要绝对卧床休息，保持安静，严禁转运，直至恢复期才可逐渐增加活动量，以利恢复健康。出院后，轻型病人要继续休息一个月，重型病人要休息2～3个月。

3.应给予易消化吸收高热量的流质或半流质饮食。多食含维生素B、C、K丰富的食物。在肾功能未改善前，蛋白质及钾盐丰富的食物，要适当加以控制。口腔黏膜有出血点时，应进无渣饮食。

4.做好病人日常生活护理。休克时要注意保暖，注意口腔卫生，皮肤卫生，保护淤斑，避免破溃后继发感染。眼结膜出血者要加强眼睛护理；注意观察眼结膜的水肿程度，并把观察结果及时报告医生。床单要平整柔软，以防发生褥疮。

5.发热期间应密切观察生命体征的变化，注意有无蛋白尿、出血、弥漫性血管内凝血等。体温过高时给予物理降温，因本病有广泛性毛细血管损害，故不宜用酒精擦浴，宜采用头部及大动脉冷敷。忌用发汗退热药物，以防引起休克。

6.低血压期要严密观察血压变化情况，每15～30分钟测血压1次，详细记录。出现休克、心功能不全时立即通知医生，做好抢救准备。应使收缩压稳定在＞12.0kPa，脉压差＞3.0kPa，脉搏＜100次/分，尿量＞25ml/小时。

7.少尿期要严密观察病情，观察有无抽搐、尿毒症、肺水肿及急性心衰的表现，观察皮肤黏膜出血情况，准确记录出入量。同时做好病人的清洁护理，定期帮助病人翻身，严防继发感染。

8.出现休克时，保证液体输入通畅，必要时开放2条静脉输液通道，以达到扩容目的。但对年老体弱、小儿及心肾功能不全者，输液速度应按医嘱适当放慢。休克期给氧气吸入，并注意保暖。

9.少尿期配合医师做好利尿或导泻等治疗，观察并记录治疗反应，及时采集尿液及血液标本，有高氮质血症者，准确及协助作好腹膜透析或血液透析，做好术后护理。

10.多尿期和恢复期应加强营养，注意观察尿量，有无水和电解质平衡，并适当下地活动，有利康复。

11.健康教育

（1）搞好防鼠、灭鼠，管理好传染源，保管好粮食和各种食品，防止被鼠的排泄物污染。剩饭剩菜要经高热处理方可食用。

（2）搞好室内外卫生，不在野外留宿（必要时可搭工棚，睡高铺）。保护皮肤，防止损伤，如有损伤，应及时包扎，避免感染。

（林建英）