新生儿败血症

第四节　新生儿败血症

新生儿败血症（neonatal septicemia）是指细菌侵入血循环并生长繁殖、产生毒素造成的全身性感染。目前仍是新生儿、早产儿、极低出生体重儿常见的疾病，也是重要的死因之一。

一、护理评估

（一）病因和发病机制　新生儿尤其是早产儿由于免疫功能不完善和围产期的环境有一定联系，故易患败血症。

新生儿非特异性和特异性免疫的防御机制与众人不同，一方面未发育成熟，功能尚欠完善，另一方面是缺乏“经验”，尚未接触过外环境中的抗原物质。因此，更易感染某些病毒、细菌、霉菌和原虫，且病情较重，治疗反应欠佳等。

1.非特异性免疫反应　新生儿血液中C₃水平低，白细胞吞噬过程中的调理趋化性差。皮肤屏障作用差，如皮肤角化层及真皮层薄弱，胶原纤维粗松，易受机械和物理性损伤；皮肤含水量多；pH值高利于细菌生长；消化道肌层薄弱，通透性高利于细菌通过；淋巴结过滤作用差，不易使感染局限等等。

2.特异性免疫

（1）体液免疫：IgG：脐血IgG等于或稍高于母体水平（可超过母体水平10％），早产儿，小于胎龄儿，过期产儿的IgG水平则低于母体，新生儿期血清IgG水平迅速下降，出生4周的IgG约为脐血水平的1/2。

IgM：不能通过胎盘。脐血IgM升高（＞20～30mg％）时，应考虑有宫内感染。IgM很少，易患革兰氏染色阴性细菌感染。

IgA：脐血中IgA含量甚微，IgA不能通过胎盘，故易患呼吸道及消化道感染。若脐血IgA增高，同样提示宫内感染的可能性。

（2）细胞免疫：由于正常胎儿在宫内没接触过病原性的抗原物质，T细胞反应能力低，生后5～10天内未致敏的T细胞不能充分发挥细胞免疫作用，因此易患严重的病毒感染，甚至死亡，缺乏致敏淋巴细胞也容易发生真菌感染。

（二）临床表现　可有产程过长、羊膜早破、羊水污染、皮肤黏膜损伤、脐带感染等病史。

常缺乏“典型”表现。一般早期有不同程度衰弱，食欲低下甚至拒奶，体重不增或下降。体温波动大，发热或反而体温不升。随病情进展，中毒症状明显，嗜睡，烦躁不安或惊厥。黄疸进行性加重，呕吐，腹泻，腹胀，肝脾肿大。严重病例可见出血倾向，少数可有中毒性心肌炎及循环衰竭表现，如心音低钝、心律不齐、脉搏微弱等。

（三）实验室及其他检查　血培养有致病菌生长。血白细胞增高或明显降低，白细胞内有中毒颗粒。C反应蛋白增高（≥15μ g/ml）。白细胞层涂片检查可发现较多的细菌。暴露感染灶或脐部涂片、深部脓液等培养有参考价值。血浆、浓缩尿的对流免疫电泳、乳胶凝集试验阳性对诊断B组链球菌败血症有帮助。

二、治疗要点

（一）一般治疗　注意保温，纠正缺氧。供给足够的热量和水分，维持水与电解质平衡，口服量不足时，予10％葡萄糖溶液或1∶4液（生理盐水∶5％葡萄糖溶液）每日50～60ml/kg，静脉滴注。病情严重者可予少量多次输血浆或新鲜全血。

（二）控制感染　在病原菌未明确前选用球菌、杆菌兼顾的抗生素联合给药、经静脉给药，疗程2～3周，脓毒败血症则需4～6周。一般先用两种抗生素，明确病原菌后根据药物敏感试验调整用药。

1.病情危重而病原菌不明时可用头孢羧甲噻肟加邻氯青霉素静滴。

2.病情不严重病原菌不明时用新青霉素Ⅱ加氨苄青霉素或丁胺卡那霉素静滴。

3.革兰氏阴性杆菌败血症用氨苄青霉素加丁胺卡那霉素或孢噻肟。

4.金黄色葡萄球菌败血症用新青霉素Ⅱ、邻氯青霉素、头孢霉素或万古霉素。

5.链球菌、肺炎双球菌败血症用大剂量青霉素，每日10万～20万U/kg。或头孢吡肟、头孢噻肟。

6.绿脓杆菌败血症用羧苄青霉素，≤7天每日200mg/kg，分2次；＞7天者每日300mg/kg，分3次。

7.厌氧菌败血症时首选甲硝唑，其用量≤7天者每日15mg/kg，分2次；＞7天者每日15～30mg/kg，分3次，也可用洁霉素。

（三）治疗并发症　休克者扩充血容量及使用血管活性药物如多巴胺。高胆红素血症时应进行光疗，肾上腺糖皮质激素的应用必须在有效足量抗生素的前提下方可应用。

（四）免疫治疗

1.免疫球蛋白治疗　尤其是早产儿，可用大剂量免疫球蛋白0.5～1g/kg，静脉点滴。

2.部分交换输血　主要用于严重感染，白细胞减少或有高胆红素血症，不仅供给抗体、补体、调理素、粒细胞，还可将含毒素或未结合胆红素的血换出来，一般用新鲜肝素化全血（150ml/kg）。

三、护理问题

1.有体温改变的危险　与感染有关。

2.皮肤完整性受损　与脐炎、脓疱疮有关。

3.营养失调，低于机体需要量　与吸吮无力、摄入量不足有关。

四、护理措施

1.严格做好消毒隔离工作，病儿应当隔离预防交叉感染。工作人员在护理病儿前后应用肥皂水洗手或用75％酒精甘油擦手，病儿出院后被褥衣物应进行消毒处理。

2.供给足够的营养和水分，增强机体抵抗力。喂养时应耐心、细心，能吸吮者宜直接母乳喂哺。吸吮能力较差者可用滴管滴入。不能进食时可采用鼻饲喂养，或通过静脉补充热量、水与电解质。喂时如发现面色有变化，应立即停喂，并寻找原因。所用奶具每次用前应经煮沸消毒。

3.每天用温水擦浴，更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。如有小脓疮可用75％酒精棉签擦除脓液后涂龙胆紫。

4.脐部感染时应每天换药，先用3％双氧水溶液清洗、拭净，撒以消炎粉，并敷消毒纱布。换药用具和脏敷料须经高压蒸气消毒后再处理。

5.口腔护理常用的清洗液为消毒生理盐水或1∶5000呋喃西林溶液。

6.注意保暖，患儿体温变化大，应每2～4小时测体温1次。高热者头部置冰袋，并适当解松襁褓及少盖被。四肢发凉、体温不升者应用热水袋或暖箱保暖。

7.如有呼吸急促、紫绀或循环不良表现时应及时给氧。

8.病儿的精神状况，对外界刺激的反应性，体温与体重的变化，面色、黄疸、食欲、吸吮力等为病情观察之重点。若经治疗后如体温渐趋稳定，对外界反应转灵活，吸吮有力，黄疸渐消退，此乃病情之好转，反之则属病情恶化，应注意严密观察。

9.注意观察有无并发症，若患儿体温升高、面色青灰、喷射性呕吐、前囟饱满、阵发性尖叫及两眼凝视等，提示并发化脓性脑膜炎可能；呼吸急促、口唇青紫、口吐白沫、咳嗽等有并发肺炎的可能；对末梢循环不良、体温过低者应检查下肢、臀部、耻骨联合等部位有无皮脂硬化症的发生。

10.注意出血倾向，观察皮肤、黏膜有无出血，并注意淤点大小及增减情况。重危者可口吐咖啡色液体，大便呈柏油样或便血，此时应及时吸出或清除呕吐物，禁食，并给予氧气吸入、止血药物等抢救治疗。

11.应密切观察神志与黄疸进展程度，防止核黄疸及中毒性脑病的发生。如发生呻吟、烦躁不安、神志不清，甚至发生惊厥，表示病情在继续恶化，应及时与医生联系，以便及早给予相应的处理。

12.入院后即遵医嘱抽血作常规检验及血培养，以及早明确病原菌。熟练掌握头皮静脉穿刺，使抗菌药物顺利滴入，并严格控制补液速度，了解常用抗菌药物的配伍禁忌及使用方法及注意事项，密切观察药物疗效及反应。

13.健康教育　加强孕妇保健工作，注意对高危孕妇的管理，避免临产时感染；加强临产时监护，防止新生儿感染，保持皮肤及脐部清洁。注意保暖，供给足够热量，鼓励母乳喂养，一遇感染立即隔离治疗。（何恒霞）