第五节 新生儿寒冷损伤综合征
新生儿寒冷损伤综合征（neonatal col injure syndrome）是指由寒冷引起体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿，此时又称新生儿硬肿症（neonatal scleredema）。
一、护理评估
（一）病因和发病机制 发病机制可能与寒冷、早产、感染、缺氧等有关。
1.新生儿体温调节中枢发育不成熟，体表面积相对较大，皮下脂肪少，皮肤嫩薄等，导致新生儿易于散热，体温易偏低。新生儿皮下脂肪组织中饱和脂肪酸成分多，熔点高，体温低时易凝固。局部血液循环不良导致毛细血管通透性增高，而致皮下水肿。
2.棕色脂肪含量少，新生儿在寒冷时主要靠棕色脂肪产热，如果由于寒冷时棕色脂肪消耗过多，则不能保持正常体温。而早产儿棕色脂肪含量更少，更易发病。在感染、窒息、缺氧时，不但增加了热量的消耗，并且使棕色脂肪产热受到抑制，致低体温而发生硬肿。
3.新生儿血液中红细胞多，血红蛋白高，血液黏稠，而低体温、缺氧、酸中毒、使血流更缓慢。血流缓慢、组织灌注不良及缺氧是肾衰竭，并发DIC及肺出血的病理基础。
（二）临床表现
本病多发生于出生后1周内，多有受寒、早产、感染、窒息等病史。
1.低体温 体温常降至35℃以下，重症常＜30℃，早期腋－肛温差为正值，病程长和重症者为负值，表示能量贮备耗竭。夏季由于重症感染致病者多无低体温，仅见皮肤僵硬，且无水肿，其发病机制可能为周围循环衰竭所致。
2.硬肿 多发生在全身皮下脂肪积聚部位，皮肤紧贴皮下组织，不能移动，其特点为硬、亮、冷、肿、色暗红，压之轻度凹陷。硬肿发生顺序是：小腿→大腿外侧→整个下肢→臂部→面颊→上肢→全身。严重硬肿可使肢体僵硬，面部、胸腹硬肿可致呼吸困难，不哭及吮吸困难，硬肿范围计算，头颈部20％，双上肢18％，前胸及腹部14％，背及腰骶部14％，臀部8％，双下肢26％。
3.多器官功能受损 早期常有心音低钝、心率变慢、微循环障碍表现。严重时可导致休克、心衰、DIC、肺出血、急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。常合并肺炎、败血症。
根据临床表现，病情可分为轻、中、重度，见表12－2。
表12－2硬肿症病情诊断分度
说明：①总分为0者为轻度，1～3分为中度，4分以上为重度；②体温检测：肛温在直肠内距肛门约3cm处测，持续4分钟以上；腋温将上臂贴紧胸部测8～10分钟。腋－肛温差正值说明产热良好，负值提示产热衰竭；③器官功能低下包括不哭、不吃、反应低下。功能损害表现有心率缓慢、心电图异常、血生化异常等。器官功能衰竭指休克，心、肾功能衰竭，DIC，肺出血等。
（三）实验室及其他检查
1.血象 以血小板减少为主，若合并感染时，白细胞增高，以中性粒细胞为主。
2.血生化检查 低血糖，红细胞压积升高，凝血酶原时间延长。血气分析示低氧血症及代谢性酸中毒，PaO2↓，PaCO2↑。
3.心电图 P－R间期延长，Q－T间期延长，低电压，T波低平、倒置，ST段下降。
4.胸部X线 肺部有炎症、淤血、水肿、出血改变。
二、治疗要点
（一）一般治疗 患儿居室宜温暖，耐心喂养，供给充分热量，使身体产热而复温。
（二）复温 是对低体温患儿治疗的关键，如低体温持续时间延长，病情易于恶化。1990年全国新生儿学术会议制订的新生儿硬肿症复温方法如下：
1.体温＞30℃，腋－肛温差为正值的轻、中度患儿，可放入预热至30℃的暖箱内，根据患儿体温恢复情况，将箱温调至30℃～34℃范围内，使患儿于6～12小时恢复正常体温。
2.体温＜30℃，腋－肛温差为负值的重度患儿，先以高于患儿体温1℃～2℃的暖箱温度开始复温，每小时提高箱温1℃，于12～24小时内恢复正常体温。
3.复温措施 基层单位可采用热水袋、热炕、电热毯包裹或母怀取暖，要防止烫伤及闷捂综合征。有条件者亦可采用恒温水浴、远红外线抢救台复温等方法。复温时应记录生命体征、出入液量、体温、环境温度，并进行必要的实验室检查。
（三）喂养 保证足够的热卡供给，对疾病的恢复是很重要的。若有吸吮和吞咽功能者，可直接哺喂放滴管喂养，不会吸吮可用胃管喂养。重症或伴腹胀、呕吐者，暂不哺喂而由静脉补充液体和营养。
（四）热量和液体供给 患儿在寒冷刺激下消耗大量糖原，在复温过程中，代谢加快，葡萄糖需要量增加，供给足够的热量和水分有利于患儿自身产热而复温。开始每日209kJ/kg（50kcal/kg）（100～120kcal/kg）。早产儿或伴产热衰竭患儿适当增加热量。液量按每日50ml/kg，有尿后可给每日60～90ml/kg，液体以葡萄糖为主，可输血浆每次25ml，以补充蛋白质、维持胶体渗透压、促进水肿消退。并可酌情加生理盐水。有条件可静脉高营养保证热量的摄入。
（五）控制感染 硬肿症常同时伴有感染，须注意隔离，适当选用抗生素。一般用青霉素或氨苄青霉素，如合并肺炎或败血症者可加用其他广谱抗生素。
（六）肾上腺皮质激素的应用 能促进机体代谢，促进糖原异生和分解以增加热量，增强耐寒力。轻症者可口服强的松每日1～2mg/kg，分3～4次；重症者以氢化可的松每日5～10mg/kg静脉滴注，连用3～5天。
（七）DIC的治疗
1.肝素 疑有DIC者给肝素每次1mg/kg，加于10％葡萄糖5ml中，静脉注射，每6小时1次，第2天每8小时1次，第3天每12小时1次，至凝血酶原时间和凝血时间正常，或病情好转停药。一般用药3天左右。应用肝素1～2次后立即输血25ml，必要时翌日再输血1次。
2.莨菪类药 山莨菪碱能解除血管痉挛，增加肾脏血流量，改善肾小球滤过功能，增加尿量，加速体内毒素排泄，调节酸碱平衡，还能减轻心脏前后负荷，从而改善心功能。有人在综合治疗基础上应用山莨菪碱每次2～3mg/kg加入到10％葡萄糖80～100ml内静脉滴注，每日1次，用至硬肿完全消失为止。结果病死率32％。用药后可见体温上升时间平均为18.9小时，硬肿完全消退时间为7天。另有人用东莨菪碱0.01～0.1mg/kg加入10％葡萄糖液中静滴，重者酌加剂量，治疗新生儿硬肿症25例，治愈20例；对照组25例，治愈10例。
3.多巴胺 机理是本品可增加肾血流灌注，促进利尿；也可扩张冠状动脉，增强心肌收缩力；此外还能改善循环障碍，有助于胃肠功能恢复和阻断DIC和预防肺出血等作用。文献报道在综合治疗的基础上加用本品治疗42例，治愈28例，死亡14例，死亡率33％，与目前国内外的报道明显降低。方法：在纠正酸中毒、扩容后静脉滴注多巴胺，剂量每次1mg/kg（每1mg多巴胺加入10％葡萄糖10ml内），滴注速度每分钟5～8μ g/kg，每日1～2次，连用2～7天。
4.潘生丁 可降低血液粘滞度，加快血液流速，改善微循环，对早期DIC疗效显著。强调早期应用，尤其是早产儿和双胎儿可防治DIC的发生和进展。剂量每日1～2mg/kg加入10％葡萄糖50ml缓慢静滴，待硬肿开始消退停用，一般用药3～4天。
5.其他补充凝血物质，DIC消耗凝血因子，故应及时输入少量鲜血或血浆，每次5～10ml/kg。此外，应适量使用纤溶抑制药物，如6－氨基己酸，0.1g/kg；或对羧基苄胺每次8～12mg/kg。
（八）合并心力衰竭及肺水肿的治疗 可用强心利尿剂，常用氨茶碱2～3mg/kg，速尿1～2mg/kg，毒毛旋花子甙K0.007～0.01mg/kg，缓慢静脉注射。
（九）循环障碍的治疗 有休克或循环障碍者及时扩容、纠酸。扩容先用2∶1液15～20ml/kg（明显酸中毒者用1.4％碳酸氢钠等量代替）在1小时内静脉滴入，继用1/3或1/4张液，每日70～90ml/kg。纠正酸中毒，以5％碳酸氢钠2～3ml/kg，或以血气BE值公式计算：补充碳酸氢钠的mmol数＝BE×体重（kg）×0.3。先给1/2量，稀释成等张液后滴注，必要时余量4～6小时内给予。血管活性药：早期伴心率低者首选多巴胺，每分钟5～10μ g/kg静点，或用酚妥拉明，每次0.3～0.5mg/kg，每4小时1次；或山莨菪碱（654－2），每次0.5～1mg/kg，15～20分钟1次，可连用2～4次。
（十）急性肾功能衰竭的治疗 严格限制液量，尿少或无尿给速尿（呋喃苯胺酸）每次1～2mg/kg。无效时加用多巴胺或氨茶碱静脉滴注。有高钾血症时给胰岛素加葡萄糖静脉输注（每4g葡萄糖加1U胰岛素），同时控制钾的摄入。低钙血症时，补充葡萄糖酸钙。
（十一）肺出血的治疗 早期作气管内插管，进行正压呼吸（CPAP或IPPV）治疗，平均气道压（MAP）1.05～1.25kPa（10.75～12.75cmH2O）。2～3天后病情好转，减低呼吸器参数并撤离。同时要积极治疗引起肺出血的原因。
（十二）其他 补充维生素，维生素C每日200～300mg；维生素E5mg，每日3次口服。中药以活血化淤，温阳祛寒为主。
三、护理问题
（一）体温过低 与新生儿体温调节功能不足、寒冷、早产、感染和窒息等因素有关。
（二）皮肤完整性受损 与皮肤硬化、水肿，局部血液供应不良有关。
（三）有感染危险 与皮肤黏膜屏障功能低下有关。
（四）营养失调 低于机体需要量：与吸吮无力，热能摄入不足有关。
（五）潜在并发症 肺出血、DIC。
（六）知识缺乏 与患儿家长缺乏正确保暖及育儿知识有关。
四、护理措施
（一）一般护理
1.保持室内空气清新，室温应保持在26℃～28℃，相对温度为55％～60％。每日定时空气消毒，避免交叉感染。
2.加强喂养，供给足够的热量和水分，有吸吮能力者，尽量给予母乳喂养，无吸吮能力者可用滴管或鼻饲喂养。注意喂奶速度要缓慢，喂奶后取头稍高右侧位，以免呕吐引起室息或吸入性肺炎。重症及呕吐的病儿应暂禁喂奶。改由静脉补充热量和水分，待病情好转后再开始喂奶。
3.保持口腔清洁，预防口腔感染，注意保持皮肤清洁，避免皮肤擦伤，要经常变换体位，防止体位性水肿与坠积性肺炎。
4.复温为治疗之关键，必须遵循逐渐复温之原则，切忌升温过快。措施如下：
（1）入院后先用体温计（可用水温表代替）正确测量肛温，作好记录。然后根据不同体温给予处理。
（2）中度低体温（30℃以上，肛腋温差为零或正值）患儿可立即放入30℃～32℃的温度环境中，通过减少散热使体温升高。根据患儿病情和体温恢复情况，把暖箱箱温调节到30℃～34℃范围内，力争6～12小时内复温。
（3）重度低体温（低于30℃，肛腋温差为负值，说明无产热能力）患儿应在立即纠正代谢紊乱、恢复器官功能、静脉补充热量的同时采用外加温形式逐渐复温。先让患儿在比其体温高1℃～2℃的暖箱内复温，然后每小时提高0.5℃～1℃箱温（不超过34℃），使患儿体温在12～24小时内恢复正常。
（4）复温过程中用低温计测肛温，每2小时一次，体温正常6小时后改为每4小时一次，并做好记录。
（5）同时记录患儿生命体征、尿量、环境温湿度，并检测血气、血糖、电解质及肾功能。
（6）给氧：对有窒息史、感染合并缺氧及休克的患儿，应给氧。
5.有酸中毒者可给予5％碳酸氢钠3～5ml/kg稀释成等渗液后静脉滴注。
6.对有呼吸困难、发绀者，应及时给氧，并注意保持呼吸道通畅。
7.皮下和肌肉注射药物时，应避开硬肿处以利吸收。
8.当出现各种并发症时，分别做好各有关护理。
（二）病情观察与护理
1.密切观察病儿一般状态及生命体征的变化，此类病儿反应差，呼吸表浅，循环不良，如面色突然发青、发灰，是内出血的征兆，立即报告医师进行处理。
2.观察皮肤的颜色、硬肿部位及程度、范围。硬肿严重者，注意皮肤黏膜及其他部位的出血倾向。如鼻腔溢出血性泡沫液体为肺出血，立即报告医师，在抢救过程中，避免胸部做人工呼吸，以防加重肺出血。
3.静脉滴注葡萄糖时，滴速不宜过快；遵照医嘱应用激素、肝素、抗生素、止血药治疗时，剂量应准确，并观察毒副反应；应用肝素过程中须定时测定凝血时间。
4.注意观察并发症的发生
（1）肺炎与败血症：如病儿治疗反应不佳，而出现呼吸浅促、紫绀、呼吸暂停时应作胸部摄片。如病情加重、反应差、黄疸加深、皮肤有淤点时，应及时作血培养。因此类病儿易伴发肺炎或败血症。
（2）弥散性血管内凝血：对重症病儿要密切注意皮肤有无淤点、淤斑以及有无消化道或呼吸道出血症状。如有呕血或黑便时表明有胃肠道出血现象。如口鼻流血性泡沫样分泌物，肺内出现细湿啰音时，表明已有肺出血。为弥散性血管内凝血之改变。要及时通知医生，积极进行抢救。
（三）健康教育
1.向家属说明保暖对患儿疾病恢复的重要性及保暖的方法，如使用热水袋的注意事项。
2.向家属介绍保持空气新鲜、阳光充足、室内温湿度及定期消毒的重要性：即预防感染，温度保持在26℃～28℃，湿度为55％～65％。
3.教受母亲母乳喂养的方法（坐式、侧卧式、环抱式）及母乳喂养的优点。母亲保证充足休息和加强营养的重要性。
4.及时更换尿布，保持局部皮肤干燥、清洁，以免发生红臀，保持脐部干燥，以免尿布刺激引起脐部感染。
5.说明严禁探视及讲究卫生的重要性：患儿抵抗力、防止交叉感染。
6.说明发生并发症的早期表现及对疾病预后影响，如肺炎、败血症、DIC的先兆症状。
（何恒霞）
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