第六节 小儿心力衰竭
心力衰竭是指心脏泵功能下降。小儿的心力衰竭，多见于在心脏充足回心血量前提下，不能维持足够的心排血量供应生理需要，而出现静脉回流受阻，体内水分潴留，脏器淤血等，临床上表现为充血性心力衰竭（congestive heart failure），简称心衰。小儿各年龄均可发病，1岁以内发病率最高。
一、临床表现
（一）病因
1.心源性 以先天性心脏病引起者最多见。心肌炎、心包炎、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病、心糖原累积病等亦为重要原因。
2.肺源性 婴幼儿时期常见支气管肺炎、毛细支气管炎、儿童时期常见于哮喘持续状态。
3.肾源性 急性肾炎所致的急性期严重循环充血。
4.其他 克山病、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、电解质紊乱和缺氧等均可引起心力衰竭。
（二）护理评估
详细询问病人的病史、发病过程。有无呼吸困难、咳嗽、气喘、胸闷、浮肿及青紫史，发现心脏杂音及其他心脏疾患的具体时间。收集病人饮食、生活方式、活动情况、尿量多少等。
小儿心衰的临床表现依病因不同、心衰发生的部位、心功能减退的程度、心衰发生的速度及代偿机制不同等因素而有差异。临床表现除原发病症状及体征外，同时有心衰的表现。
1.心功能减退的表现 尿少、可凹性水肿（足背部、胫前、踝部等）、上腹部胀痛、食欲不振、精神萎靡或烦躁不安、多汗、心慌气短、咳嗽。体检有心动过速、心脏扩大、舒张期奔马律、末梢循环障碍（脉搏无力、血压偏低、肢端发凉、皮肤发花等）及生长发育障碍等。
2.右心衰竭的表现 肝脏肿大伴叩触痛，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，浮肿严重者可有腹水、胸水、心包积液，也可出现轻度黄疸。
3.左心衰竭的表现 呼吸急促浅表，重者可有呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，咳泡沫血痰与紫绀，严重者呈端坐体位（婴儿常表现为直立抱起或半卧位时呼吸困难减轻），肺部可闻喘鸣音及湿性啰音。
小儿多见左右心衰同时存在，临床常发生左心衰，继发于左心衰后肺动脉压增高，则致右室负荷增加出现右心衰。右心衰出现后则肺动、静脉压开始下降，肺水肿减轻，即左心衰症状减轻。
（三）实验室及其他检查
1.胸部X线检查 对心衰的严重程度及心脏原发病诊断提供依据。心衰时心脏扩大，心胸比率增加。由于肺静脉压增高，肺血管增粗，肺部淤血。随肺毛细血管楔压（PWP）升高，液体由血管移向肺间质［正常时PWP为0.8～1.6kPa（6～12mmHg）］，当PWP大于2067kPa（20mmHg）时出现轻度肺淤血，PWP为2.7～3.3kPa（20～30mmHg）时，中度至重度肺淤血，大于4.0kPa（30mmHg）则急性肺水肿。晚期心衰肺门充血，可呈絮状渗出，严重时可有片状影及Kerley氏B线。可有单侧或双侧胸腔积液。透视下心搏动幅度减低。
2.超声心动图 对心衰的病因及心功能检测有重要价值。泵功能测定可有射血分数减低（正常值大于50％），短轴缩短率下降（正常值35±2.7％），左室每搏出量减少，心排血量及心脏指数减低，等容收缩及等容舒张期延长，心室射血时间及充盈时间缩短，心室内径增大等。此外，二尖瓣EF斜率降低，左室舒张末压和肺毛细血管楔压增高提示左室舒张功能减低。此外观察心脏内部结构，有助于病因诊断。
3.心电图 对心衰诊断无特异性。心衰时由于心室容量负荷增加可引起右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，尤以前者多见。偶见心室肥厚及心律失常（如早搏、短阵室性心动过速、心房纤颤等）。
4.血流动力学监测 为有创性心功能检测，肺毛细血管楔压增高〔正常0.80～1. 60kPa（6～12mmHg）〕，中心静脉压升高〔正常0.081～1.18kPa（10～12cmH2O）〕。动脉血压下降，表明心泵功能明显减低。
5.放射性核素技术检查 可计算心室容量、左室射血分数及心脏贮备功能，对诊断有参考价值。
6.其他 可见血清胆红素轻度升高〔正常值小于＜34μ mmol/L（2mg/dl）］，尿蛋白+～++。循环时间延长、静脉压升高等。
二、治疗要点
重视病因治疗。如心衰由甲状腺功能亢进、重度贫血或维生素B1缺乏、病毒性或中毒性心肌炎等引起者须及时治疗原发疾病；如为先天性心脏病所致，则内科治疗往往是术前的准备，而且手术后亦需继续治疗一个时期。心力衰竭的内科治疗包括：
（一）一般治疗
1.休息与镇静 应卧床休息，保持病儿安静，避免一切不必要的刺激及情绪激动。休息可减轻心脏负担，是极重要的治疗措施。应采取各种办法避免患儿烦躁、哭闹，可应用苯巴比妥钠及地西泮等。必要时可用吗啡，每次0.1～0.2mg/kg，作皮下注射，最大量不超过10mg，但需防止抑制呼吸。护理操作尽可能集中完成。
2.体位 心功能不全时肺换气面积受限，可将床头抬高，角度呈15°～30°，呈头高倾斜位。左心功能不全时取半坐位，应勤翻身，减轻肺淤血。
3.吸氧 气急、发绀者给予吸氧。
4.饮食 给予易消化而富有营养的食物，宜少量多餐，避免饮食过度。水肿严重的患儿应限制钠盐，每日应不超过0.5～1g。水肿消退后可逐渐恢复正常饮食。必要时进行鼻饲或静脉营养，但静脉输液应控制速度和总量。每日入液量（包括口服量）不应超过患儿基础需要量。
5.防治感染及其他并发症 呼吸道感染为小儿心功能不全的重要诱因，亦为常见的并发症，注意预防和及时治疗。由于长期进食量减少、限制钠盐及应用利尿剂等，病程中易出现电解质紊乱和酸碱失衡，须注意防治。
（二）强心药的应用
1.洋地黄类药物 视症状轻重缓急而选用不同类型的洋地黄类药物，洋地黄能增强心肌收缩力，减慢心率，从而增加心搏出量，改善体、肺循环。洋地黄的制剂不同，其作用分为快速、中速和慢速3种。急性心衰应选用快速洋地黄制剂，使之迅速洋地黄化。洋地黄的剂量有明显个体差异，如婴幼儿因心肌细胞膜上（Na++K+）－ATP酶的活力较成人大，需要较大剂量的洋地黄来抑制（Na++K+）－ATP酶。故小儿洋地黄的用量相对较成人大。新生儿、早产儿因肝、肾功能尚不完善，剂量宜偏小（每公斤体重所需量按婴儿剂量减少1/2～1/3）；心肌炎、低血钾、肾功能不全、贫血、甲状腺功能减退等对洋地黄较敏感，易中毒，剂量应偏小；慢性克山病对洋地黄耐受性较大，需较大剂量方能显效。故在实际应用中应根据病儿具体情况适当增减。
（1）快速类：作用快，维持间短，蓄积作用小。急性心力衰竭病情危重时，可用毛花甙丙（饱和量）：小于2岁者0.04mg/kg，大于2岁者0.03mg/kg，新生儿0.02mg/kg，首次先给总量1/2，余量分2次，每隔4～6小时1次，肌注或酌加葡萄糖液缓慢静注，12～18小时达饱和；或用毒毛旋花子苷K每次0.007～0.01mg/kg，静脉注射，必要时可间隔6～8小时后用半量重复1次，不宜长期使用。静脉注射钙剂后，6～8小时不宜应用快速洋地黄类药物，以免发生洋地黄中毒。
（2）中速类：地高辛：小儿最常用，急性心衰宜于18～24小时内服洋地黄。洋地黄化剂量：口服法，新生儿、早产儿25～30μ g/kg，1月～2岁40～60μ g/kg，2～10岁20～40μ g/ kg，首剂为洋地黄的化量1/3～1/2，余量分2～3次（6～8小时1次）服完，24小时后每日给予大量的1/4作为维持量，分2次服。如用静脉给药，其剂量为口服量的3/4。国内亦有用β－甲基地高辛口服治疗心衰，认为该药毒性低，起效快，口服吸收率100％，可推广使用。
（3）慢速类：毛地黄毒苷适用于慢性充血性心力衰竭，饱和量2岁以内0.035mg/kg，2岁以上0.025mg/kg，维持量为其1/10～1/5，口服、肌注或静注。
洋地黄类制剂的毒性反应：小儿洋地黄类制剂毒性反应主要为心律失常。也是药物中毒引起死亡的主要原因。常见多种心律失常，如早搏、房性心律紊乱、快速性室性心律失常以及不同程度的房室传导阻滞。亦可有胃肠道反应，如恶心、厌食、呕吐及腹泻。
洋地黄类制剂中毒的处理：①立即停用洋地黄制剂及排钾利尿剂。②对低钾血症或快速型心律失常而无传导阻滞者，应补充钾盐。重症用0.3％氯化钾静脉滴注，含钾总量为每分钟2mmol/kg。③快速性室性心律失常，常选用苯妥英钠，剂量为2～4mg/kg（缓慢注射＞5分钟），必要时20分钟后重复；亦可用利多卡因，每次1mg/kg，静脉注射，每间隔5分钟可重复1次，可用3次，然后静滴每分钟20～50μ g/kg。④严重地高辛中毒，可用F（ab）地高辛特异性抗体断片治疗，急性中毒可按下式计算：F（ab）断片剂量＝总负荷量×60〔总负荷量可按已知摄入地高辛剂量×0.87，或按过量＞6小时后的血浆地高辛浓度（ng/ml）×体重（kg）×0.0056〕。
多种药物可影响地高辛的血浓度及其疗效。如奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、硝苯啶和抗生素等均可使血浓度升高（影响分布容积或肾清除）。地高辛不适用于原发性舒张功能障碍，不仅不改善心脏功能，反而可加重恶化，如肥厚性心肌病、高血压性心脏病。
2.非洋地黄类正性肌力药物 常用者有多巴胺和多巴酚丁胺。
（1）多巴胺：开始速度宜慢，按每分钟0.5～1μ g/kg，其有效剂量为每分钟1～10μ g/ kg。
（2）多巴酚丁胺：作用出现迅速，但持续时间短，用药后10～15分钟达高峰，停药后10～15分钟其药效即完全消失。从小剂量每分钟0.5～2μ g/kg开始，逐渐加量，有效剂量为每分钟2～10μ g/kg。β－肾上腺素能受体兴奋剂应用于伴有体循环减少的难治性心衰及洋地黄中毒患儿。
（三）血管扩张药
近年来应用血管扩张剂治疗顽固性心衰取得一定疗效。小动脉的扩张使心脏后负荷降低，从而可能增加心搏出量。同时静脉的扩张使前负荷降低，心室充盈压下降，肺充血的症状亦可能得到缓解，对左室舒张压增高的患儿更为适用。常用药物有：
1.酚妥拉明 该药可阻滞肾上腺素能受体，扩张小动脉、小静脉。多在使用强心剂的基础上静脉缓注或由莫菲滴壶内静脉滴入，剂量每次0.5～1mg/kg（最大量每次不超过15mg），每6～8小时1次，多数能使发绀及（或）腹胀减轻。
2.硝普钠（SNP） SNP是一种高效、速效的血管扩张剂，对心衰或肺淤血严重、水肿显著的病儿疗效突出，特别有助于心衰而伴有左心室充盈压增高或心动过速者，如急性肾炎并心衰、肺水肿者。用量每分钟1～8μ g/kg，心肌病小儿用量每分钟1.1～3.5μ g/kg，静脉点滴。滴入时应将滴入系统水溶液避光包盖，防止受光破坏。一般用药30分钟后舒张压下降，脉压差加大，颜面及皮肤潮红，有热感，肝大渐回缩。药物作用消失快，扩血管作用与剂量成正比，不可用量过大，防止血压过低。
3.巯甲丙脯酸胺 系血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂，阻滞血管紧张素Ⅱ的形成，亦能抑制肾上腺皮质释放醛固酮，它在扩张动、静脉的同时（以扩张小动脉为主），尚能抑制钠的潴留，故其疗效优于一般扩血管药物。近年来国内外报道对难治性心衰的治疗取得满意效果。剂量：新生儿每次0.1～0.4mg/kg，每6～24小时1次；婴儿每日0.5～6.0mg/ kg，分4次；儿童12.5mg/次，每12～24小时1次，以后依病情渐加量至每次2mg/kg，每日3～4次。副作用是使中性粒细胞减少，蛋白尿及皮疹均少见。
4.其他 文献报道，用2％硝酸甘油软膏涂于前臂皮肤，治疗高原小儿心衰，有效率100％；口服消心痛治疗肺炎合并心衰并获得满意疗效。前列腺素E1治疗克山病人的心衰疗效尚佳；目前有关心钠素治疗肾性高血压、慢性心衰等疗效显著的报道较多，已初步证明心纳素是种安全、有效及可靠的内源性扩张血管和调节水、电解质平衡的药物。
当应用血管扩张剂时，应注意补够血容量，并密切观察疗效反应和血压，随时调整剂量，婴幼儿慎用。
（四）利尿剂 利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收或增加肾小球Na+滤过促进水和钠的排泄，从而直接减少血容量，减轻水肿，降低左室充盈压，即减轻前负荷，改善体循环、肺循环淤血所导致的临床症状。目前利尿剂多作为治疗充血性心衰伴水钠潴留的一线药物，与其他治疗心衰药物联合应用。长期应用利尿剂应注意防止低钠血症、低钾血症、低血容罩等并发症。
1.噻嗪类利尿剂 作用于远曲小管近端和攀升支远端，抑制Na+和Cl－的重吸收，促进K+的排出，此类药物有氢氯噻嗪、氯噻嗪等。利尿强度中等，适用于轻、中度心源性水肿患儿。
2.袢利尿剂 作用于髓攀升支粗端，抑制Na+和Cl－的重吸收，使到达远端小管的尿液含Na+量升高，大量Na+与水排出体外，利尿作用强，由于Na+－K+交换活跃，故增加K+的丢失。此类药物有依他尼酸、呋塞米等，适用于急性心衰伴有肺水肿或重症难治性心衰的患儿。
3.保钾利尿剂 作用于远曲小管远端Na+－K+交换段，对抗醛固酮Na+－K+交换的作用，或直接抑制Na+－K+交换，增加Na+排出减少K+、H+分泌与排出。利尿作用弱，经常与上述两类利尿剂联合应用，以增强效果防止低钾血症。此类药物有螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利等。近来报道螺内酯具有抑制醛固酮与其受体亲和力的作用，阻断醛固酮对心血管和肾脏等靶器官的不良效应，减轻心肌间质增生，降低心脏负荷，严重心衰使用袢利尿剂加用小剂量血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）和螺内酯可能减轻心力衰竭症状。
对充血性心力衰竭可根据病情轻重，利尿剂的作用机制及效应力，合理选择或联合应用利尿剂。急性肺水肿时，应选用静脉注射高效利尿剂（袢利尿剂如呋喃苯胺酸、布美他尼等）。轻、中度心力衰竭可选用中效利尿剂（噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪），必要时加用保钾利尿剂；重度心力衰竭或顽固性水肿者可选用噻嗪类，袢利尿剂及保钾利尿剂三者合并。袢利尿剂合用卡托普利可加强利尿和纠正低血钠症。同类的利尿剂合并，一般无协同作用，尚可增加不良反应。反复应用利尿剂可表现为抗药性。注意用药是否合理，是否存在电解质紊乱。
（五）心肌代谢赋活药 可促进心肌能量代谢，常用的ATP疗法，难进入细胞内，因而效果差，近年来多推荐应用辅酶Q10和1，6二磷酸果糖。
（六）肾上腺皮质激素 有抗醛固酮及抗利尿激素作用，并能增加肾小球滤过率，保护溶酶体膜完整而防止心肌抑制因子的产生和积聚。与其他控制心衰同时应用，有时对顽固性心力衰竭有一定疗效。可选用氢化可的松每日5～10mg/kg或地塞米松短期应用。
（七）纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调 电解质紊乱与酸碱平衡失调是心衰的重要诱因之一，临床中应注意及时纠正低钾血症、低镁血症、低钠血症、低氯血症等。
（八）抢救肺水肿 小儿期肺水肿多发生于心肌疾病、风湿性心脏病、急性肾炎合并严重心功能不全时，一旦出现表现病情严重，应分秒必争进行抢救。
1.镇静 烦躁不安者应立即注射吗啡0.1～0.2mg/kg，或度冷丁1mg/kg。吗啡除镇静作用外尚可扩张周围血管，减少回心血量，减轻前负荷。因可抑制呼吸，休克、昏迷及呼吸衰竭者应忌用或慎用。
2.吸氧 若患儿有泡沫状痰液，可使氧通过含有乙醇的雾化器，口罩给氧者乙醇浓度为30％～40％，鼻导管给氧者乙醇浓度为70％，一次用不宜超过20分钟，因乙醇使泡沫表面张力减低，故泡沫易破裂，增加气体与肺泡壁的接触面，改善气体交换。必要时应用人工呼吸机或面罩加压呼吸，使肺泡内压力升高，超过肺毛细血管压以减轻肺水肿。
3.取坐位，双腿下垂或以止血带结扎四肢，减少回心血量 每次加压3个肢体，压力维持在收缩压与舒张压之间，每15分钟轮流换1个肢体。
4.采用快速洋地黄制剂及速效利尿剂静脉注射 地高辛、毛花甙丙或毒毛旋毛子苷K静脉注射，能增强心肌收缩力，增加心搏量，同时用强利尿剂如利尿酸或速尿促进钠及水的排泄，消除肺水肿。
5.给予血管扩张剂 如硝普钠或酚妥拉明，亦可采用胆碱能神经阻滞剂如阿托品或东莨菪碱以解除阻力血管的痉挛和扩张容量血管，减少心脏前、后负荷。氨茶碱每次2～4mg/kg静脉缓慢注射，有增强心肌收缩力、扩张冠状动脉、利尿及解除小支气管痉挛作用，亦可选用。
三、护理问题
（一）心输出量减少 与原发心脏疾病或继发于其他系统疾病的性能障碍有关。
（二）体液过多 与心衰时醛固酮系统被激活，致水钠潴留有关。
（三）气体交换受损 与心衰时肺淤血有关。
（四）潜在并发症 药物不良反应与洋地黄、利尿剂的毒副作用有关。
四、护理措施
1.安静休息，减轻对心脏负担，减少哭闹和不良刺激，解除病儿惊恐，必要时可用苯巴比妥等镇静剂，维持正常体温。半卧位，宽松衣服，以利胸部自由扩张。
2.呼吸困难及青紫时供氧。
3.予以易消化、富于营养的食物，控制钠盐入量，重度心力衰竭时忌盐。年长儿钠盐每日0.5～1.0g以下。危重及液体量不足可给静脉补液，速度不可过快，以免加重心力衰竭。
4.对年长病儿要做好心理护理，多做解释说服工作，使其能够较好地配合治疗。
5.病情观察与护理
（1）观察患儿有无突然呼吸困难加重、心率快、呕吐、烦躁、多汗、面色苍白（或青紫）、肝肿大等心衰表现；如出现呼吸困难、咳嗽、咯血、缺氧明显、肺水肿等为左心衰竭；如下肢或全身浮肿、肝肿大、颈静脉怒张等为右心衰竭。发现异常及时通知医生。
（2）应用洋地黄制剂必须询问病人，曾否用过洋地黄制剂治疗，有无毒性反应，若两周前用过同类的药物而心衰未纠正者，可继续用药，但必须严密观察其毒性反应。
1）给药前应认真数足一分钟脉搏，并注意节律、强弱，若心率过缓，或突然加快，或变为不规则，应立即向医生反映，考虑是否停药。
2）给药前应准确执行医嘱，并详细记录给药时间、剂量、方法。
3）洋地黄的毒性反应：如心动过缓、心律紊乱、恶心、呕吐及神经系统症状，如嗜睡、视物模糊等。
4）使用洋地黄过程中，避免使用钙剂，因钙剂与洋地黄有协同作用，可促使洋地黄中毒，如使用洋地黄时，病儿出现低钙抽搐，应先用镇静剂，然后在严密观察下静脉缓慢滴注或口服适量钙剂，决不可从静脉直接注射。
5）洋地黄应避免与利血平合用，因利血平可增强洋地黄敏感性，而发生洋地黄中毒。
6）静脉给予洋地黄针剂注射时，应加入25％～50％葡萄糖液20～40ml缓慢推注，注射时间每次不得少于10分钟，注射时如病人出现心悸、恶心、呕吐，应当立即停止注入。每次注毕，应让病儿绝对卧床休息半小时以上，勿下床大小便，以免发生意外。
7）洋地黄类药物应用后的有效指标是：心率减慢，肝脏缩小，气急改善，安静，食欲好转，尿量增加。
8）应用洋地黄类药物后，心力衰竭症状未见减轻或加重，应分析原因，药量是否准确，是否按时给予，有否呕吐。并及时和医生联系采取相应措施。
9）使用利尿药时的护理：应用速尿或利尿酸静注后，10～20分钟显效，维持6～8小时，故利尿剂应早给以免夜间排尿。用利尿剂病儿应测体重，并记录24小时出入量。进食含钾丰富的食物，如香蕉、桔类、绿叶蔬菜等。观察低钾表现，低钾易发生洋地黄中毒，注意患儿有否四肢无力、腹胀、心音低钝、精神萎靡及心律紊乱等情况，应及时通知医生，给予相应处理。
6.健康教育 积极去除病因，如根据病因不同给予抗风湿、控制肺部炎症。有先天性心脏病给予手术矫治，二尖瓣狭窄者可做单纯分离术，严重者可考虑换瓣治疗。有心律失常引起者，行抗心律失常治疗等。患儿应避免过劳，防止受凉，出院后定期门诊复查。
（王爱红）
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