第七节 婴幼儿腹泻
小儿腹泻病（Infantile diarrheal）是由多病原多因素引起的一种疾病，临床以腹泻、呕吐及水、电解质平衡紊乱为主要表现。发病年龄多在2岁以下，1岁以内者约占半数。本病一年四季均可发生，尤以夏秋两季多见。根据病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻两类。病程在2周内者称急性腹泻；2周～2个月者为迁延性腹泻；病程在2个月以上者则为慢性腹泻。
一、护理评估
（一）病因
1.感染因素
（1）肠道内感染：是腹泻病常见的原因。
1）细菌感染：除法定的传染病外，常见的细菌有致腹泻性大肠杆菌，根据其致病机制又分为致病性大肠杆菌、产肠毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌及粘附－集聚性大肠杆菌，空肠弯曲菌，耶尔森菌，鼠伤寒沙菌，变形杆菌，金黄色葡萄球菌，难辨梭状芽孢菌等。
2）病毒感染：80％婴幼儿腹泻由病毒感染引起。最常见的病毒是轮状病毒，其次有星状病毒，诺沃克病毒，腺病毒，冠状病毒等。
3）真菌感染：引起腹泻的常见真菌有念珠菌、毛霉菌等。
4）寄生虫感染：蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫、阿米巴原虫等。
（2）肠道外感染：婴幼儿在患上呼吸道感染、肺炎、败血症或其它急性感染性疾病时可伴有腹泻，其原因可以是因发热及病原体毒素的作用引起消化功能紊乱，或病原体毒素直接作用于肠道所致，又称症状性腹泻。
2.非感染因素
（1）饮食因素：喂养不当是引起腹泻的原因，多见于人工喂养儿，喂养不定时，过多过少或过早地喂食大量淀粉或脂肪类食物。
（2）肠道过敏或消化酶缺乏：个别婴儿对某些食物成分过敏，或由于先天性或继发性肠内特殊酶类缺乏，喂食后可发生腹泻。
（3）其他因素：气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增强；天气过热使消化液分泌减少，且口渴又易哺乳或饮水过多，增加消化负担，稀释消化液，这些均易诱发腹泻。
3.体质因素 婴幼儿胃肠道、神经、内分泌、肝肾功能等发育均未成熟，调节功能差，免疫功能差，抗大肠杆菌抗体及轮状病毒抗体水平低，故易患大肠杆菌肠炎与轮状病毒肠炎。婴幼儿细胞外液所占比例高，调节功能又差，易发生体液、电解质紊乱，是死亡的主要原因。
（二）发病机制
1.感染性腹泻
（1）肠毒素性肠炎：由各种产生肠毒素的细菌所致。一般细菌不侵入肠黏膜，不产生病理形态学变化。临床特点是除腹泻脱水外，多数无发热等其他全身症状，粪便中无白细胞。
（2）侵袭性肠炎：由各种侵袭性细菌所致。细菌侵入肠黏膜组织，引起充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变，排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便。另外，侵袭性细菌引起肠炎时，肠系膜淋巴结均可肿大。
（3）病毒性肠炎：病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性、坏死，其微绒毛肿胀、不规则和变短；受累的肠黏膜上皮细胞脱落，遗留不规则的裸露病变；固有层可见淋巴细胞浸润。
2.非感染性腹泻 当进食过量或食物成分不恰当时，消化过程发生障碍，食物不能充分消化和吸收，积滞于小肠上部，同时酸度减低，有利于肠道下部细菌上移与繁殖，使食物产生发酵和腐败过程，使消化功能更为紊乱。分解产生的乳酸等使肠腔内渗透压增高，并协同腐败性毒性产物（如胺类）刺激肠壁，使肠蠕动增加，引起腹泻。
（三）临床表现 应详细询问喂养史，是母乳喂养还是人工喂养，喂何种乳品，冲调浓度、喂哺次数及量，添加辅食及断奶情况。有无不洁饮食史、食物过敏史、外出旅游和气候变化史等。腹泻开始时间、次数、颜色、性质、量。是否伴随发热、呕吐、腹胀、腹痛及里急后重等症状。既往有无腹泻史、其他疾病史和长期服用广谱抗生素史等。
1.各类腹泻共同的临床表现
（1）轻型腹泻：多为饮食因素或肠道外感染引起。每天大便多在10次以下，呈黄色或黄绿色，稀糊状或蛋花样，有酸臭，可有少量黏液及未消化的奶瓣（皂块）。大便镜检可见大量脂肪球。无中毒症状，精神尚好，偶有低热，无明显水、电解质紊乱。多在数日内痊愈。
（2）重型腹泻：多由肠道感染所致或由轻型腹泻发展而来。患儿有以下3组表现：
1）严重的胃肠道症状：腹泻频繁，每日大便10次以上，多者可达数十次。大便水样或蛋花样，有黏液，量多，可使肛周皮肤发红或糜烂。伴有呕吐，甚至吐出咖啡渣样物。粪便镜检有少量白细胞。
2）全身中毒症状：重型腹泻患儿有明显的全身中毒症状，如发热、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克等。
3）水、电解质、酸碱平衡紊乱：①脱水：主要表现为眼窝及前囟凹陷、黏膜及皮肤干燥、皮肤弹性下降、口渴、眼泪及尿量减少、烦躁、嗜睡，甚至昏迷、休克等。脱水程度根据失水量不同分为轻、中、重3种，脱水性质根据水和电解质丧失的比例不同分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水等3种。②代谢性酸中毒：根据二氧化碳结合力测定，临床将酸中毒分为轻、中、重3种程度。轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快；中、重度酸中毒表现为口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快、精神萎靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。③低钾血症：多出现在补液过程中脱水、酸中毒被纠正后。主要表现：神经、肌肉兴奋性降低，骨骼肌无力出现活动障碍、腱反射减弱或消失，严重者可出现弛缓性瘫痪；平滑肌无力出现腹胀、肠鸣音减弱，甚至肠麻痹；呼吸肌受累，则出现呼吸变浅，甚至呼吸肌麻痹；心肌兴奋性增高，出现心率增快、心律不齐；心肌收缩无力，出现心音低钝、心脏扩大，甚至心力衰竭；心电图显示ST段降低、T波低平、出现U波、P－R间期延长等。④低钙和低镁血症：常在脱水和酸中毒被纠正后出现。低钙血症表现为抽搐或惊厥；低镁血症表现为震颤、手足搐搦或惊厥。临床上低钙血症较多见，低镁血症在病程久、病情重时才易发生。
2.不同病因所致肠炎的临床特点
（1）致病性大肠杆菌肠炎：5～7月多见，多起病较缓，呕吐和低热常与脱水同时出现。大便多呈蛋花汤样，色淡黄，偶见血丝，有腥臭味。多呈等渗性或低渗性脱水。
（2）病毒性肠炎：主要由轮状病毒引起。多发生于2岁以下，起病急，早期出现呕吐，多合并上呼吸道感染症状。排水样便，黏液少，很少腥臭味，常伴发高热、腹胀，脱水呈轻、中度等渗或高渗性，抗生素治疗无效。
（3）直肠弯曲菌肠炎：发病季节性不强，以1～3岁最多，大便常常带血，确诊依靠细菌学检查。
（4）金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于口服大量广谱抗生素后，症状与病程常与菌群失调的程度有关。主要表现为呕吐、发热、腹泻。呕吐常在发热1～5天前出现，大便为有腥臭味的暗绿色水样便，每日可达10～20次或更多。脱水和电解质紊乱症状重，甚至发生休克。大便中常见灰白色片状伪膜，对临床诊断有帮助。
（5）真菌性肠炎：多并发于其他感染，大便每日3～4次或稍多，黄色稀水样，偶呈豆腐渣样，有的发绿，大便镜检有真菌孢子及菌丝。
3.迁延性腹泻的临床特点 病程迁延至2周以上，以人工喂养儿多见。主要由于：①长期喂养不当，造成消化吸收障碍及胃肠功能紊乱；②全身与消化道局部免疫功能低下，肠道感染始终未得到控制；③长期滥用抗生素引起肠道菌群失调；④严重营养不良的患儿，肠黏膜萎缩或急性肠道感染，肠黏膜上皮细胞受损，继发双糖酶缺乏，致使糖的分解和吸收不良。表现为腹泻迁延不愈，病情反复，腹泻次数和性状常不稳定，吐泻频繁时，出现水和电解质紊乱。常伴有呼吸道、泌尿道、皮肤等继发感染。由于长期消化吸收障碍，可见慢性营养紊乱的症状：消瘦，体重明显减轻，贫血，多种维生素缺乏，生长发育迟缓等。
（四）实验室检查
1.外周血 无特异性，可通过白细胞及分类初步判定病原为细菌或病毒。
2.血生化 根据病情轻重，有不同程度的低血钾、低血钙及二氧化碳结合力增高。
3.病原学检查 大便细菌培养和药敏试验，或有关病毒酶标、血清抗体检查。
二、治疗要点
治疗原则为预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药；传统治疗原则中关于饮食的规定则是调整和适当限制饮食，减少胃肠道负担。
（一）饮食疗法 继续进食是必要的治疗措施，禁食是有害的，腹泻患儿的饮食原则应是低双糖，特别是低乳糖、低蛋白、低脂肪食物，最好母乳喂养或给易消化的流质、半流食，可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾。鼓励患者多进食，每日加餐1次，直至腹泻停止后二周。
（二）加强护理 腹泻患儿的护理非常重要，应密切观察患儿呕吐、排便、排尿的情况及脱水、酸中毒与低血钾等的变化。勤翻身，勤换尿布，每次大便后冲洗臀部，并擦油剂以防上行性泌尿道感染和臀炎；预防继发性肺炎。对感染性腹泻应注意消毒隔离，记录呕吐、排便、排尿次数以及每次的多少。按时喂水或口服补液，正确掌握补液速度，以达预防和纠正脱水的目的。注意观察患儿有无体温过高或不升，并积极给予处理。
（三）液体疗法
1.口服补液 对中度以下脱水，可用世界卫生组织推荐的口服补液盐，补充累积损失及继续损失。配方：氯化钠0.35g，碳酸氢钠0.25g，氯化钾0.15g，葡萄糖2g。临用时将上药物用温开水100ml溶解，成为口服补液溶液。其用量：补充累积损失按轻度脱水50～60ml/kg。中度脱水80～100ml/kg，重度脱水120～130ml/kg。少量多次，每次喂10～20ml，间隔2～3分钟1次，4～6小时内服完。补充继续损失量，可根据在治疗过程中吐泻丢失量，一般按大便量的1/2～全量估计，或随意饮用。
2.静脉补液 对中度以上脱水或因腹胀明显、吐泻频繁、脱水重不能继续口服补液者需静脉补液。其总的原则是先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、有尿补钾、抽搐补钙。输液做到三定，定输液总量、定输入液体种类及定输液速度。同时注意纠正酸中毒及电解质紊乱。
输液总量根据脱水程度而定，第1天输液量，应包括累积损失量、继续损失量和生理需要量（见表12－3）。第2天以后输液量，一般只补充继续损失量和生理需要量。
表12－3第1天输液量（ml/kg）
等渗性脱水用1/2张含钠液（等渗含钠液与葡萄糖液各半）；低渗性脱水用2/3张含钠液（等渗含钠液2份与葡萄糖液1份）；高渗性脱水用1/3或1/4张含钠液（等渗含钠液与葡萄糖液的比例分别为1∶2或1∶3）。
输液速度：前8小时输入总量的一半，失水较重者可先从中取20ml/kg，用2∶1等张钠液（2份生理盐水加1份1/6摩尔乳酸钠或1.4％碳酸氢钠）在头半小时内快速输入余下的16小时输入总量的另一半（能口服者应扣除口服量）。
对轻、中度酸中度并心肾功能良好者，多随输液后血循环改善而消失，一般不需另给碱性溶液。重度酸中毒须另外加用碱性溶液。药量按提高CO2结合力4.5mmol/L计算，常用5％碳酸氢钠每次5ml/kg。需同时扩充血容量者直接用1.4％溶液每次20ml/kg，可同时起到扩容和纠酸作用。如已测知二氧化碳的结合力，可按提高到18mmol/L（40容积％）计算。常用碱性溶液需要量计算公式如下：（18－CO2cp测得值）（mmol/L）×0.7×体重（kg）＝应补碱性溶液（mmol）。
补钾：中度以上脱水患儿在治疗前6小时内排过尿或输液后有尿即可开始补钾（有低钾血症的确切依据时，无尿亦可补钾）。一般每日补2～4mmol/kg（相当于10％氯化钾液每日1.5～3ml/kg），能口服者将全日量分为3～4次口服；不能口服者按0.15％～0.3％浓度静脉点滴，补钾时间不应少于6～8小时，损失的钾盐一般在3～6天陆续补充。较安全办法是将氯化钾100mg/kg加入排尿后第一批输液中静脉滴入，低钾情况一般都能好转，将其余用量分3～4次口服。因食物中含钾丰富，饮食恢复至正常量一半时，可停止补钾。
钙和镁的补充：在补液过程中，如果患儿兴奋性过高或出现惊厥或抽搐，可将10％葡萄糖酸钙10ml稀释一倍，静脉滴入，必要时可重复。能口服时可给10％氯化钙每次5～10ml，每日3～4次。抽搐停止后可肌注维生素D20～30万U，并继续服钙剂。脱水重、久泻及有低血镁时，可肌注25％硫酸镁每次0.2～0.4ml/kg，每日2～3次，2～4天。
输血或血浆：加强支持疗法，输血浆每次25～50ml，必要时1～3天重复1次，共2～4次，贫血者输全血。
3.几种特殊腹泻患儿的液体疗法
（1）腹泻合并肺炎的液体疗法：腹泻合并肺炎，因发热、饥饿、缺氧可加重腹泻的代谢性酸中毒；二氧化碳潴留还常有呼吸性酸中毒；有时呈混合性酸碱失衡。低钾、低钙、低氯血症等电解质紊乱也常发生。此外，肺炎易合并心力衰竭。因此，只要脱水不明显，能口服者尽量口服补液，必须静脉补液者，应坚持液量不宜过多，总补液量只按计算量的3/4补给。输液速度不宜过快等。
（2）腹泻合并心衰的液体疗法：一般心衰适当限盐水是必要的，但当合并腹泻出现脱水时，应给予合理的静脉补液，但速度不可太快。尤其对心衰伴有脱水休克而需快速补液时，则应严格监控心脏功能情况。对补液总量及电解质张力也应从严掌握。
（3）腹泻合并重度营养不良的液体疗法：营养不良患儿皮肤弹性差，一旦脱水易将脱水程度估计过重，而且心、肾功能差，液量过大会加重心脏负担。补液总量的计算应以现有体重为准，且比计算量少补1/3～1/2，并2～3天完成丢失液体量的补充。此外，营养不良患儿肝功能差，纠正酸中毒宜用碳酸氢钠，并注意补钾、补钙、补镁。为防止发生低血糖，可将葡萄糖浓度提高至10％～15％。有低蛋白血症者少量多次输血浆或白蛋白。
（四）抗生素治疗 根据感染性腹泻病原谱和部分细菌性腹泻有自愈倾向的特点，WHO提出90％的腹泻不需要抗菌药物治疗，国内专家提出大约70％的腹泻病不需要也不应该用抗生素，抗生素适用于侵袭性细菌感染的患儿（约30％）。临床指征为：①血便；②有里急后重；③大便镜检白细胞满视野；④大便pH7以上。非侵袭性细菌性腹泻重症、新生儿、小婴儿和原有严重消耗性疾病者如肝硬化、糖尿病、血液病、肾衰竭等，使用抗生素指征放宽。
1.喹诺酮类药 治疗腹泻抗菌药的首选药物。常用诺氟沙星（氟哌酸）和环丙沙星。可用于细菌性痢疾，大肠杆菌、空肠弯曲菌、弧菌、耶尔森菌、气单胞菌等引起的肠炎。由于动物试验发现此类药物可致胚胎关节软骨损伤，因此在儿童剂量不宜过大，疗程不宜过长（一般不超过1周）。常规剂量：氟哌酸每日15～20mg/kg，分2～3次口服；环丙沙星每日10～15mg/kg，分2次口服或静脉滴注。
2.黄连素 用于轻型细胞性肠炎，疗效稳定，不易耐药，不良反应小，与某些药物联合治疗，可提高疗效。实验室发现黄连素有消除R质粒作用。剂量每日5～10mg/kg，分3次口服。
3.呋喃唑酮（痢特灵） 每日5～7mg/kg，分3～4次口服。在肠道可保持高药物浓度，不易产生耐药性。有恶心、头晕、皮疹、溶血性贫血、黄疸等不良反应。
4.第三代头孢菌素及氧头孢烯类抗生素 腹泻病原菌普遍对此类药物敏感，特别是多重耐药鼠伤寒沙门菌及志贺菌，临床疗效好，副作用少，但价格昂贵，并需静脉给药，故不作为临床一线用药，仅用于重症及难治性患者。常用品种有头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松及拉氧头孢等。
5.氨基糖甙类及多肽类抗生素 本类药物对腹泻病原菌敏感率40％～90％，耐药率10％～25％，临床疗效仅次于第三代头孢菌素及环丙沙星、氧氟沙星。口服虽很少吸收，但疗效降低。妥布霉素、奈替米星及阿米卡星对沙门菌疗效较好，妥布霉素及多黏菌素B口服可治疗菌痢及大肠埃希菌感染。
（五）微生态调节制剂 旨在恢复肠道正常菌群，重建天然屏障，抵制病原菌繁殖侵袭，有利于控制腹泻。可选用以下微生态制剂。
1.培菲康 由双歧杆菌、粪链球菌和嗜酸乳杆菌制成的活菌制剂。每粒0.21g，每次1/2～1粒，每日3次，用5～7天。
2.回春生（丽珠肠乐） 为双歧杆菌活菌制剂。每次50～70mg/kg，每日2次。
3.整肠生 为地衣芽孢杆菌制剂。每粒0.25g，每次0.125～0.25g，每日2～3次。
（六）肠黏膜保护制剂 吸附病原体和毒素，维持肠细胞正常吸收与分泌功能；与肠道黏液糖蛋白的相互作用，增强其屏障作用，以阻止病原微生物的攻击。思密达WHO提出腹泻病用药的6条标准（即高效、可口服、可与ORS合用、不被肠道吸收、不影响肠道吸收和可抵御一系列肠道病源）。治疗腹泻病临床有效率92.5％，已在全世界多个国家应用，国内自1991年引进应用于临床，1998年全国腹泻病的防治学术研讨会推荐此药治疗腹泻病保护患者的肠黏膜。目前被认为是一种安全、高效的抗腹泻药物。常用思密达（每包3g），1岁以下每次1g，1～2次每次2g，大于2岁每次3g，均一日3次。
（七）对症治疗
1.腹泻 腹泻应着重病因治疗和液体疗法，一般不宜用止泻剂尤其感染性腹泻，止泻药非但无效，反而抑制肠蠕动，增加毒素吸收，加重中毒症状，只有当热退、中毒症状消失，仍频泻不止者，可试用矽炭银、鞣酸蛋白、次碳酸铋等收敛剂。思密达（smecta）为铝镁的硅酸盐，对病毒、细菌和毒素有吸附作用，用后可减少便次及便中水分，每日3～9g，分次在两餐间加水摇匀服之。对病毒性腹泻有良效。氯丙嗪可抑制cAMP和cGMP增加引起的分泌性腹泻，每日1mg/kg，肌注。苯乙哌啶或盐酸洛哌丁胺，多只用于功能性腹泻。
2.呕吐 为酸中毒或毒素所致，随病情好转可恢复。重者应暂时禁食，肌注氯丙嗪、甲氧氯普胺等，也可针刺内关、中脘、足三里穴。
3.腹胀 为肠道细菌分解糖产气或缺钾所致。缺钾者及早补钾；针刺天枢、气海、足三里；必要时先肌注新斯的明，15分钟后肛管排气，中毒性肠麻痹除治疗原发病外可用酚妥拉明。
（八）迁延性和慢性腹泻的治疗 努力寻找导致病程迁延的原因，进行病因治疗，调整饮食，保证营养。以支持对症治疗为主，静脉补充氨基酸制剂或少量多次输血浆或全血，切忌滥用抗生素，避免引起肠道菌群失调，积极治疗各种并发症，提高免疫力。
三、护理问题
（一）腹泻 与喂养不当或感染导致肠道功能紊乱有关。
（二）体液不足 与腹泻、呕吐丢失液体过多和摄入量不足有关。
（三）体温过高 与肠道感染有关。
（四）有皮肤完整性受损的危险 与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。
（五）营养失调，低于机体需要量 与腹泻、呕吐丢失热量和营养素又不能及时补充有关。
（六）潜在合并症，休克 与水和电解质严重紊乱有关。
四、护理措施
1.酌情适当控制患儿的饮食。母乳喂养者应缩短每次喂奶时间，减少喂奶次数。混合喂养者可暂停牛奶或其他代乳品，单喂母乳。人工喂养者可喂酸牛奶或脱脂奶。牛奶加水或米汤稀释后喂哺，或单喂米汤，有利于患儿消化吸收。腹泻和呕吐患儿应使其保持安静，多喝水（ORS口服补液盐），重症者采用静脉输液。
2.对患儿做好隔离，防止交叉感染。勤翻身，并做好口腔和皮肤护理，防止继发感染。对腹泻患儿应常规留大便送常规检查和培养。
3.对腹泻患儿应及时换尿布，大便后应用温水冲洗臀部，用纱布或软而干燥的尿布轻轻吸干，防止发生尿布疹及皮肤糜烂。
4.呕吐频繁者应让病儿侧卧，防止吸入性窒息或吸入性肺炎。
5.高热患儿及时行物理降温，补充液体。因呕吐、泻泄严重有休克者应注意保暖，及时测量血压、脉搏，做好心电监护，同时给患儿吸氧。
6.惊厥昏迷的患儿应注意保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物，防止发生吸入性肺炎。
7.患儿有腹胀时，可给予热敷或腹部按摩，重者则肛管排气或胃肠减压。低钾引起腹胀应及时补钾。
8.进行必要的心理护理，对较大儿童及家属，应及时说明病情和各项检查、治疗的目的，消除疑虑和恐惧心理，取得患儿和家属的合作，对顺利完成各项护理工作非常重要。
9.病情观察与护理
（1）监测体温变化：体温过高应擦干汗液，多喝水，枕冰袋等物理降温，做好口腔及皮肤护理。
（2）观察脱水程度：观察病儿的精神、皮肤弹性、尿量、前囟、眼眶有无凹陷等临床表现，估计脱水程度，同时要观察经过补液后脱水症状是否改善。
（3）观察低血钾、酸中毒表现：当发现病儿全身乏力、吃奶无力、肌张力低下、反应迟钝、恶心呕吐、腹胀及听诊肠鸣音减弱或消失，心音低钝，心电图显示T波平坦或倒置、U波明显、S－T段下移和（或）心律失常时，提示有低血钾存在，应及时补充钾盐。当病儿出现呼吸深快、口唇樱红，血pH及CO2CP下降时，应及时报告医师及使用碱性药物纠正。
（4）观察腹泻情况：大便次数、性状、量，并准确记录24小时出入量。
10.健康教育
（1）指导合理喂养：宣传母乳喂养，按时逐渐添加辅食，切忌几种辅食同时添加，防止偏食及饮食结构突然改动。食具应定时煮沸消毒。
（2）注意气候变化：防止受凉或过热，冬天注意保暖。
（王爱红）
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