第九节 急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是由于肾脏本身或肾外因素引起的一种肾功能急剧减退或消失、失去维持机体内环境稳定的能力而表现的临床综合征。由于肾脏不能维持体液、电解质、酸碱平衡及排除代谢产物，引起以代谢性酸中毒、高钾血症、氮质血症为主的一系列临床表现。随着医学的进展，目前对本症的认识、诊疗措施有所提高，但病死率仍很高，主要死于严重并发症及原发病。
一、护理评估
（一）病因和发病机制 可由多种病因引起。依病因作用部位常分为以下3种：
1.肾前性 肾实质本身原无器质性病，而系由多种病因导致肾血流灌注减少，从而表现为少尿和氮质血症。常见病因如血容量减少，低血压、低血氧等。
2.肾性 肾本身损伤所致，儿科常见。其病因有：①急性肾小管坏死：由于持久的肾缺血或（和）肾毒素所致。②肾小球疾病：急性肾小球肾炎，急进性肾炎，也可在慢性肾小球疾患基础上由于感染、脱水、失血、心力衰竭等诱因而发生急性肾衰。③肾血管疾病：如肾动静脉栓塞、血栓形成，结节性多动脉炎，血管炎等。④肾间质疾病：急性间质性肾炎、肾盂肾炎等。⑤其他：弥漫性血管内凝血，溶血尿毒综合征，肾发育不良，急性白血病时的肾浸润等。
此类呈典型的少尿、利尿、恢复期的发展过程，但年幼儿3期划分不如成人明确。
3.肾后性 任何原因引起尿路梗阻均可继发肾衰，这类患儿常并发泌尿系感染。输尿管梗阻时必须是双侧性才发生肾衰。
发病机制因病因和病期不同而不同。新生儿期以围产期缺氧、败血症、严重溶血或出血较常见。婴儿期以严重腹泻脱水、重症感染及先天畸形引起为多见；年长儿则常因各型肾炎、各型休克引起。急性肾小管坏死导致急性肾衰起始期主要是肾血管持久收缩，导致肾小球滤过率下降，尿量减少，以及出球动脉血量不足而致肾小管坏死。发展期主要为肾小管损伤，一是肾小管腔内有脱落的上皮细胞、蛋白、溶血后产生物等的堵塞；二是肾小管基底膜及细胞损伤，管内液反漏入间质，出现持续少尿，病情发展。
（二）临床表现 临床表现依病因及肾损害程度而异，且常被原发病所掩盖。一般分3期，但小儿常无明显的分期界限。
1.少尿或无尿期 致病因素作用下数小时至1周内出现少尿或无尿。
（1）尿量减少：每日尿量＜250ml/m2为少尿，每日＜50ml/m2为无尿。尿比重＜1.012，尿常规有蛋白尿，红、白细胞及管型。少尿期一般7～14天，短则2～3天，长者可达2个月。肾中毒所致者少尿期较短，肾缺血所致者较长。
（2）氮质血症：由于GFR下降，致使排出代谢产物减少，血浆Scr、BUN升高，其升高速度与体内蛋白分解状态、尿量有关。临床表现有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，重者可出现贫血。氮质血症的程度反映病情的轻重，但与预后不完全成正比。
（3）电解质紊乱：表现为“三高”（高钾、高磷及高镁）及“三低”（低钠、低氧及低钙）。高钾为死亡的主要原因之一；高磷可致血钙降低，引起低钙惊厥，对心肌亦有影响；高镁可致深腱反射消失和中枢抑制状态；低钠多为稀释性，可致脑水肿、昏迷等。
（4）代谢性酸中毒：出现乏力、麻木、嗜睡、反应迟钝、呼吸深而快、心肌收缩无力、心律失常、心排血量降低、血压下降，严重时可危及生命。
（5）水中毒：肾脏排水减少，如不控制水分摄入，则可发生水中毒。表现为全身浮肿、高血压、肺水肿、脑水肿，甚至抽搐、昏迷，或并发心衰而死亡。
（6）心血管系统表现：①高血压：与肾脏缺血，肾素分泌过多和容量负荷过大、循环充血有关，严重者可发生高血压脑病；②心力衰竭：主要与容量负荷过大有关，高血压、酸中毒、严重心律失常均可加速心力衰竭的发生；③心律紊乱。
2.多尿期 此期尿量逐渐或突然增加，经1～7天达到利尿高峰。此期提示肾功能开始好转。大量利尿若补液不及时，可引起脱水和电解质紊乱。
3.恢复期 病后1个月左右即进入恢复期。肾功能完全恢复则需要较长时间，一般在病后1年肾小球滤过率尚较正常低20％～40％。
（三）实验室及其他检查
1.周围血象 白细胞增加，中性粒细胞增高，血红蛋白降低，血小板在DIC时下降，凝血酶原时间延长，可有畸形红细胞。
2.尿检查 尿比重早期正常，以后固定在1.010～1.012，尿蛋白+～+++，溶血尿毒综合征可有血红蛋白尿。尿中出现大量肾小管细胞及细胞管型，上皮管型及颗粒管型。尿酶排出增加。
3.肾功能衰竭的尿诊断指标检查
（1）尿渗透压：是可靠的尿浓缩功能指标，在急性肾功能衰竭时常＜350～400mosm/ L。
（2）自由水清除率CH2O：这是测量肾脏稀释功能的指标，甚至在肾功能衰竭的最早期即下降。
急性肾功能衰竭时CH2O接近0。
（3）肾的钠代谢指标：急性肾功能衰竭时由于肾小管不能很好地吸收钠，而出现尿排钠增加。
尿排钠浓度：肾功能衰竭时尿钠排出＞40mmol/L。而肾前性肾功能衰竭时＜20mmol/L。
排钠分数（FEna）：即尿排出的钠占肾小球滤过率的百分比。
正常情况下或肾前性肾功能衰竭时FEna＜1％，而肾性肾功能衰竭时FEna＞2％～3％。
肾衰指数（RFL）：即尿钠浓度除以尿和血的肌酐比值。
肾前性肾功能衰竭时RFL＜1，肾性肾功能衰竭时RFL＞1，可达4～10。
4.血浆和尿的肌酐和尿素氮浓度 血肌酐和血尿素氮升高，尿肌酐降低；尿中尿素氮浓度低。因此，在肾实质性肾功能衰竭时尿肌酐/血肌酐＜20，尿素氮（尿/血）＜3，而肾前性肾衰的二者分别＞40和8。同样，由于尿中溶质浓度降低，在肾性肾衰时，尿/血渗透压＜1.1，而肾前性者＞1.5。
5.血电解质变化 血钾浓度上升，血钠及血氯降低，血pH值及HCO－浓度降低，血3磷及血镁上升，血钙降低。
6.心电图 主要监测血钾变化。
7.X线检查 可检查有无肾盂积水，以及肾动脉及静脉的血流情况。
8.B型超声 非侵害性检查，可测量肾脏大小，观察集合管状态，可清楚看到有无结石及肾盂积水。
9.CT检查 肾盂积水时，CT可清楚地确定输尿管扩张的部位及残留肾实质的厚度。
10.肾动脉及肾静脉造影 可确定肾皮质坏死，此时可见叶间动脉充盈延迟，缺乏皮质图像，并可看到肾动脉或肾静脉血栓形成。
11.放射性核素检查 可提供功能、形态及预后意义。
12.肾穿刺 行病理检查，判断肾衰的原因。
二、治疗要点
（一）治疗原则 主要是纠正生理功能的紊乱，防止发生严重并发症，尽力维持患者生命，以待肾功能的恢复。其中，急性水中毒、高钾血症是严重威胁病人生命的重要原因，处理应特别重视。
（二）治疗方案
1.少尿期的治疗
（1）去除病因和治疗原发病：肾前性ARF注意及时纠正全身循环血流动力学障碍，包括补液、输注血浆和白蛋白、控制感染等。避免接触肾毒性物质，严格掌握肾毒性抗生素的用药指征，并根据肾功能调节用药剂量，密切监测尿量和肾功能变化。
（2）饮食和营养：应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。供给热量210J～250J/（kg·d）、蛋白质0.5g/（kg·d），应选择优质动物蛋白，脂肪占总热量30％～40％。
（3）控制水和钠摄入：坚持“量入为出”的原则，严格限制水、钠摄入，有透析支持可适当放宽液体入量。每日液体量控制在“尿量+显性失水（呕吐、大便、引流量）+不显性失水－内生水。无发热患儿每日不显性失水为300mL/m2，体温每升高1℃，不显性失水增加75mL/m2；内生水在非高分解代谢状态为250～350mL/m2。所用液体均为非电解质液。髓袢利尿剂（呋塞米）对少尿型ARF可短期试用。
（4）高钾血症的治疗：血钾＞6.5mmol/L时应积极治疗。血钾增高时用阳离子交换树脂，口服或灌肠，每日0.5～1.0g/kg，紧急情况下静注10％葡萄糖酸钙0.5～1.0ml/kg（总量每次10～20ml），以拮抗钾对心肌的作用，还可输注葡萄糖胰岛素混合液以促细胞外钾转入细胞内；不能控制的高血钾常需透析治疗。
（5）低钠血症：应分清是稀释或缺钠性低钠血症，少尿期以稀释性低钠血症较多，严格控制水分即可纠正。缺钠者当血钠＜120mmol/L，且又出现低钠综合征者，可适当给3％氯化钠，1.2ml/kg可提高血钠1mmol/L。可先给3～6ml/kg，可提高2.5～5.0mmol/ L，再根据病情谨慎补充。
（6）低钙血症：常发生在用碱性液快速纠正酸中毒时，此时应静脉给10％葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg，可在短期内重复2～3次。（7）代谢性酸中毒：轻症不用治疗；较重者如动脉血pH＜7.15、血HCO3－＜8mmol/L时，可用5％NaHCO提高到pH 7.2、血HCO3－ 12mmol/L。其副作用可增加循环负荷。
（8）透析治疗：较早应用可降低病死率。分血液透析及腹膜透析。透析指征为：①血生化指征：BUN＞28.56mmol/L，血肌酐＞530.4μ mol/L，血钾＞6.5mmol/L，或心电图有高
钾表现，严重代谢性酸中毒，即血pH＜7.1或HCO－＜5mmol/L，而对NaHCO3反应不佳者。②临床上有明显尿毒症症状，或有明显心力衰竭、肺水肿或高血压危象者。
2.利尿期的治疗 利尿期早期，肾小管功能和GFR尚未恢复，血肌酐、尿素氮、血钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱，应注意监测尿量、电解质和血压变化，及时纠正水、电解质紊乱；当血浆肌酐接近正常水平时，应增加饮食中蛋白质摄入量。
3.恢复期的治疗 此期肾功能日趋恢复正常，但可遗留营养不良、贫血和免疫力低下，少数病人遗留不可逆性肾功能损害，应注意休息和加强营养，防止感染。
4.特殊情况的处理
（1）高血压、心力衰竭及肺水肿：这些大多与水血症有关，因此应以治疗水血症为主，限水、限盐及利尿，可用呋喃苯胺酸等强利尿剂每日2～3mg/kg。降血压，可口服卡托普利每日0.5～6mg/kg，分3～4次；或硝普钠静滴，10～20mg加入5％葡萄糖100ml中调整速度为每分钟1～8μ g/kg。如出现高血压脑病，尚需使用镇静剂。扩血管药多巴胺及酚妥拉明各10mg加入葡萄糖100ml中静滴，能增加心肌收缩力及肾血流量，可连用7天，使尿量增加，症状改善。关于心力衰竭的治疗，因为心肌缺氧和少尿对洋地黄极敏感，对洋地黄类药物应慎用，主要以利尿、限盐、限水，扩血管药为主。如出现肺水肿应急症处理。除利尿及扩血管外，尚应加面罩给氧，用1％吗啡0.1～0.2mg/kg皮下注射并结扎四肢或放血，立即透析。
（2）肾脏出血的防治：可用氢氧化铝凝胶10～20ml口服，每日3～4次。或用组胺H2受体阻滞剂西咪替丁，可抑制胃酸分泌，减少胃肠出血。剂量：10mg/kg，每日1次。长期使用可致间质性肾炎。
（3）控制感染：一般不主张预防性用抗生素。如发生感染，可选用无肾毒性抗生素。
三、护理问题
（一）体液过多 与肾脏功能下降、排尿减少致水潴留有关。
（二）营养失调 低于机体需要量、与氮质血症引起食欲减退，恶心呕吐及饮食限制有关。
（三）感染的危险 与免疫力低下有关。
（四）有皮肤完整性受损的危险 与卧床及尿毒症毛细血管脆性增加和水肿有关。
（五）潜在并发症
1.心律失常 与电解质紊乱高血钾有关。
2.循环充血和（或）心力衰竭 与水钠潴留和血压增高有关。
四、护理措施
1.注意体温、脉搏、呼吸、心率、心律、血压、尿量等变化。急性肾衰竭常以心力衰竭、心律紊乱、感染、水电解质紊乱等为主要死亡原因，应及时发现其早期表现，并随时与医生联系。
2.准确记录24小时出入量，根据病情控制液体的入量，每日定时测体重以了解有无水肿加重。
3.患儿应卧床休息，休息时间视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加活动。
4.少尿期为了减少组织蛋白分解，应限制水、盐、钾、磷和蛋白质的摄入量，供给足够的能量；不能进食者经静脉补充营养。长期透析时可输血浆、水解蛋白、氨基酸等。
5.尽量将患儿安置单人病室，作好病室的清洁和空气净化，避免不必要的检查。严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，保持皮肤清洁、干燥。定时翻身、拍背，保持呼吸道通畅。
6.急性肾衰是危重病症之一，患儿及家长常有恐惧感。应做好心理护理，给予患儿和家长精神支持。
7.健康教育 并告诉患儿家长肾衰竭各期的护理要点、早期透析的重要性，以取得他们的理解和治疗配合。指导家长在恢复期给患儿加强营养，增强体质，注意个人的清洁卫生，注意保暖，防止受凉；慎用氨基糖甙类抗生素等对肾脏有损害的药物。
（何恒霞）
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