妊娠合并心脏病如何防止心力衰竭

第五节　妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，发生率为1.06％，是造成孕产妇死亡的四大原因之一。心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。

一、护理评估

（一）妊娠与心脏病的相互影响

1.妊娠期　孕妇体内总循环血量随孕周增长逐渐增加，至32～34周达高峰，比非孕期约增加35％。心排出量比非孕期增加20％～40％。此外，妊娠晚期子宫增大，膈肌上升，使心脏向左向上移位，出入心脏的大血管扭曲，机械性地增加了心脏负担。故患心脏病的孕妇孕期监护不周，可因劳累、感染或其他合并症影响，而发生心力衰竭。

2.分娩期　分娩期为心脏负担最重的时期。第一产程时，每次子宫收缩约有500ml的血液被挤入周围循环，回心血量增加，随子宫收缩，右心房压力增高，心脏负担进一步加重。由于心排血量也相应增加，平均动脉压增高10％，使左心室负担更为加重。第二产程时，除子宫收缩外，产妇屏气用力，腹壁肌及骨骼肌同时工作，肺循环压力增高，同时腹压增加，内脏血液涌向心脏，此期心脏负担最重。第三产程胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹压骤减，血液淤积于内脏血管床，回心血量急剧减少；产后胎盘排出，胎盘循环消失，排空的子宫收缩时，大量的血液从子宫突然进入体循环，使回心血量急剧增加，两者引起的血液动力学改变，使心脏负担加重，心功能不全时，易发生心力衰竭。

3.产褥期　产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫缩复致大量血液进入体循环以外，同时产妇体内组织中滞留的大量液体回到体循环，使循环血量再度增加，易诱发心力衰竭。

综上所述，妊娠32～34周，分娩期及产褥期的最初3日内，心脏的负担最重，是患有心脏病孕产妇最危险的时期，临床上应给予密切监护。

心脏病不影响受孕，心功能Ⅰ级或Ⅱ级患者，受孕后通过适当处理多能承受。心功能不佳孕妇，尤其是存在合并症，如贫血、妊高征、感染等极易发生心力衰竭。由于缺氧可引起子宫收缩，易致流产、早产；缺氧可致胎儿宫内发育迟缓，胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。围生儿死亡率高。

（二）妊娠合并心脏病的种类　随着心血管病诊疗技术的发展，先天性心脏病女性生存至生育年龄且妊娠者逐渐增多。在妊娠合并心脏病的患者中，先天性心脏病已占35％～50％，位居第一。而以往发病率较高的风湿性心脏病随着广谱抗生素的应用，发病率逐年下降。此外，由于诊断水平的提高，妊高征性心脏病、围生期心肌病、心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病等，在妊娠合并心脏病中也占有一定比例。二尖瓣脱垂、慢性高血压心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等则较少见。不同类型心脏病的发病率，随不同国家及地区的经济发展水平差异较大。在发达国家及我国沿海经济发展较快的地区，风湿热已少见。而在发展中国家及贫困、落后的边远地区仍未摆脱风湿病的困扰，风湿性心脏病合并妊娠者仍多见。

近年病毒性心肌炎呈增多趋势，心肌炎及其后遗症合并妊娠的比率也在增加。急慢性心肌炎个体表现差异较大，临床诊断较为困难。主要表现为既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1～3周内出现乏力、心悸、呼吸困难和心前区不适。检查可见心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞和ST段及T波异常改变等。病原学检查和心肌酶谱可协助诊断。一部分患者呈慢性病程，表现为扩张型心肌病。心肌炎及扩张型心肌病一旦妊娠，发生心力衰竭的危险性很大，一般不宜妊娠。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。

（三）妊娠合并心脏病对胎儿的影响　不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多。某些治疗心脏病药物对胎儿也存在潜在毒性反应，如地高辛可以自由通过胎盘到达胎儿体内。一部分先天性心脏病与遗传因素有关。国外报道。双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先心病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍。如室间隔缺损、肥厚性心肌病、马凡综合征等均有较高的遗传性。

（四）心脏病对妊娠的影响　心脏病不影响受孕，但对胎儿则较正常妊娠时预后差，尤其是发生供血不足、缺氧、心力衰竭时，则可导致胎儿宫内发育迟缓、宫内窘迫、早产，甚至死胎或死产。

（五）临床表现　孕妇初诊时，详细了解其有无心脏病史，尤其是风心病史及风湿热史，过去的诊疗情况，有无心衰等，而正确判定患者当时的心功能分级显得尤为重要。

可出现早期心脏病表现及以下体征：心脏扩大，粗糙响亮的收缩期杂音，舒张期或舒张前期杂音，严重的心律失常如心房颤动或扑动、房室传导阻滞等。

（六）实验室及其他检查

1.X线检查　显示心界扩大，个别心室或个别心房扩大。

2.心电图检查　提示心律失常或心肌损害等。

（七）心脏病代偿功能的分级　根据病人对日常体力活动的耐受能力，分为四级。

Ⅰ级　一般体力活动不受限制。

Ⅱ级　一般体力活动略受限制，进行日常体力活动时即感疲劳、心悸和气急；休息时无症状。

Ⅲ级　一般体力活动显著受限，即使进行少于日常量的体力活动也感疲劳、心悸、气急；休息时尚无不适。或有轻度心力衰竭表现。或虽目前尚无心力衰竭表现，但过去曾有心力衰竭病史。

Ⅳ级　体力活动能力完全丧失，即使在休息时仍感心悸、气急、有明显心力衰竭表现。

（八）心脏病可否妊娠的依据　可从心脏病的种类、病变的程度、心功能的级别及具体的医疗条件等因素考虑。

1.可以妊娠　心脏病变较轻，心功能Ⅰ级及Ⅱ级病人，一般可以妊娠，在适当的治疗后，估计能承受妊娠和分娩而很少发生心力衰竭。

2.不宜妊娠　心脏病变较重，心功能Ⅳ级或以上，风湿性心脏病有肺动脉高压，慢性心房颤动，高度房室传导阻滞，活动性风湿热，并发细菌性心内膜炎，先天性心脏病有明显紫绀或肺动脉高压者，孕、产期心力衰竭或休克的发生率显著增高，皆不宜妊娠，应劝告避孕；如已妊娠，则应在孕早期人工终止。

二、治疗要点

（一）非妊娠期　对有器质性心脏病的育龄妇女，应做好宣教工作，使其了解妊娠和分娩对心脏病的影响。并根据心脏病的种类、心脏代偿功能及病情等，决定是否可以妊娠。

（二）妊娠期　对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产。如已有心衰，应在心衰控制后再终止妊娠。对允许继续妊娠者，应加强孕期保健和产前检查或家庭访视，以防病情加重。

1.一般处理

（1）安排心脏病孕妇的工作与生活，每日应有10小时睡眠，避免过度劳累及情绪激动。

（2）加强产前检查，妊娠20周前每2周检查1次，妊娠20周后每周检查1次，了解心脏代偿功能，有无心力衰竭。发现心脏功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者，均应及早（26～28孕周）住院治疗。

（3）进高蛋白、高维生素饮食，防止体重增加过多，整个妊娠期体重增加不应超过10kg，注意减少脂肪饮食。妊娠4个月起限制食盐的摄入量，1日量不超过4～5g。

（4）积极防止和及早纠正各种妨碍心脏功能的因素，如贫血、维生素B族缺乏、心律失常、妊娠高血压综合征、各种感染，尤其是上呼吸道感染等。

2.早期心力衰竭的处理　妊娠期心力衰竭发生的诱因有心房颤动、上呼吸道感染、妊娠高血压综合征、重度贫血、产后发热或过度劳累等。心脏病孕妇随时可以突然发生心力衰竭，也可逐渐发展。因此，要积极防止并及早纠正各种妨碍心脏功能的因素如贫血、维生素B缺乏、蛋白质缺乏及感染等。遇有各种感染，须及早治疗。如并发妊高征时，更应及早治疗，并控制病情发展。①洋地黄制剂：洋地黄作为预防性用药的意见尚有争论，有人认为风湿性心脏病功能Ⅲ级而过去曾有过心力衰竭史者，心脏中等度扩大、严重的二尖瓣狭窄、心房颤动或心率经常在每分钟110次以上者，应予适量的洋地黄类药物。临床常采用作用和排泄较快的口服剂：如地高辛0.25mg，每日2次；2～3日后可根据效果改为每日1次，不要求达到饱和量，以备在用药过程中发生心力衰竭时，能有加大剂量的余地。病情好转可以停药。临产后如果需要，可以快速洋地黄化。也可给毒毛旋花子甙K 0.25 mg或西地兰0.4mg，加25％～50％葡萄糖液20～40ml，静脉缓慢推注，每日1～2次，心衰控制后，可酌情减量或停药或用地高辛维持。②利尿剂：根据患者水肿和心衰程度选用。噻嗪类，如双氢克尿噻25mg每日3次，可同用安体舒通20mg每日2～3次。重者可用速尿20～40mg加50％葡萄糖20～40ml，静脉推注。或利尿酸50mg，静脉推注。

3.肺水肿的处理

（1）速效洋地黄制剂：可用西地兰0.4～0.8mg或毒毛旋花子甙K0.25mg加50％葡萄糖40ml，静脉缓慢推注。

（2）利尿剂：利尿酸50mg或速尿40mg加50％葡萄糖40ml，静脉推注。争取在15～20分钟内大量利尿而减轻心脏负担。注意水、电解质及酸碱平衡紊乱。

（3）镇静剂：症见烦躁不安，气促过度者，可皮下或肌肉注射吗啡10～15mg。但昏迷、休克、严重肺病或痰液过多者忌用，以免呼吸过度抑制。

（4）激素：地塞米松10mg加50％葡萄糖40ml，静脉推注。

（5）血管扩张剂：瑞基亭30～40mg或硝普钠50g，加入10％葡萄糖500ml，静脉滴注，每分钟15～30滴为宜，并应严密进行血压监测。在上述药物治疗的同时，患者应取半卧位或坐位，两腿下垂。给氧，最好面罩加压给氧，氧气输入时通过50％～70％的乙醇，目的在于减低肺泡表面张力，达到去泡沫作用，改善呼吸。四肢结扎止血带，以减少回心血量，但每隔5～10分钟交替放松1次，对孕妇需要安慰鼓励，消除恐慌心理。

4.心律失常的处理

（1）频发室性早搏及短阵室速：利多卡因50～75mg，加入25％葡萄糖20～40ml，静脉推注，必要时5～10分钟后重复1次。病情稳定后，用利多卡因400mg，加10％葡萄糖500ml静脉滴注，维持1～3天。适当选用营养心肌和改善心肌代谢的药物。

（2）房室传导阻滞：阿托品0.03g或莨菪类10mg，每日3次，肌肉注射或静脉滴注。视病情变化，决定增减数量。维生素C200mg每日3次口服；肌苷片0.4g，每日3次口服；地塞米松0.75～1.5mg，每日3次口服，3日后逐渐减量至停药。如属Ⅲ度房室传导阻滞，可在内科医生指导下抢救，有条件可安装心脏起搏器。

（三）分娩期　尽量减少产妇体力消耗，缩短产程，防止腹压突然降低而发生心力衰竭。对心功能良好又无手术指征的心脏病孕妇可在严密监护下经阴道分娩。

1.第一产程　鼓励安慰产妇，消除紧张情绪。适当使用镇静止痛剂：如地西泮、哌替啶等镇静剂。严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律，若出现心力衰竭，应取半卧位、面罩吸氧，并给毛花甙丙（西地兰）0.4mg加入50％葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，必要时每隔4～6小时重复给药1次，每次0.2mg，产程开始后给抗生素预防感染，直至产后1周左右无感染征象时停药。

2.第二产程　宫口开全后防止产妇屏气，应行会阴侧切，可行胎头吸引术、产钳术、臀牵引术等助产，及早结束分娩。

3.第三产程　胎儿娩出后立即于腹部放置砂袋并缠以腹带加压，以防腹压突然下降，血液向内脏倾流，加重心脏负担。给镇静药，产后立即吗啡10mg，肌注，或杜冷丁100mg，肌注。如产后子宫收缩不良，可用催产素10～20U，肌注，因麦角新碱能增加静脉压，故应慎用。如遇产后出血，可以输血，但需注意输血速度。

（四）分娩方式的选择　心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿中等大小，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑阴道分娩。心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或有产科指征，均应选择择期行剖宫产。这可能是因为剖宫产可减少产妇因长时间子宫收缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担，其结果较阴道分娩者可明显改变病情。如有心衰，应控制心衰后再行剖宫产术。

（五）产褥期　产后1～3天，特别是24小时内应注意回心血量的增加仍可发生心衰。故根据病情给予地高辛或洋地黄。为避免感染给抗生素。心功能在Ⅲ级以上者不宜给婴儿哺乳。产后一周行绝育术。

（六）胎婴儿的处理　由于胎儿与新生儿属高危儿，产程中应注意缺氧导致的宫内窘迫及出生后窒息，作好抢救准备实属必要。

（七）心脏手术的指征　妊娠期血流动力学的改变使心脏储备能力下降，影响心脏手术后的恢复，加之术中用药及体外循环对胎儿的影响，一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。如果妊娠早期出现循环障碍症状，孕妇不愿做人工流产，内科治疗效果又不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。手术时期宜在妊娠12周以前进行，手术前注意保胎及预防感染。

三、护理问题

（一）组织灌注量异常　与妊娠合并心脏病心脏负荷增加有关。

（二）胎儿受伤的危险　与子宫—胎盘灌注异常有关。

（三）潜在的并发症　感染，与产后抵抗力下降，宫腔胎盘剥离面易受病原菌侵入有关。

（四）自我护理能力障碍　与妊娠合并心脏病治疗要求卧床有关。

（五）焦虑　与担心自身和胎儿健康，妊娠能否顺利进行有关。

（六）特定的知识缺乏。

四、护理措施

（一）一般护理

1.住单人房间，保持环境安静及空气清新，每日至少睡眠10小时，睡眠时多取侧卧位。心力衰竭者需绝对卧床，取半卧位或坐位。

2.饮食上进低盐、易消化、无刺激性并含丰富维生素和适量纤维素的饮食，少食多餐。

3.防止便秘，避免受凉。

4.加强心理护理，消除患者精神紧张、忧虑、恐惧等不良情绪，使其建立安全分娩的信心。

（二）病情观察与护理

1.对心脏病孕妇要注意观察病情变化，如有气急、紫绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血，肺底部持续性罗音，颈静脉过度充盈、上肢静脉压增高，循环时间延长、肝脏肿大及压痛等症状和体征时，均为心力衰竭的表现，应及时报告医师处理。

2.使用洋地黄类药物时，要遵医嘱定时、定量给药，并注意观察药物疗效及反应，如发现中毒症状，及时报告医生，暂停给药，并作相应处理。

3.分娩期要使产妇保持安静，密切注意宫缩和胎心音，适当使用镇静剂，给氧。做好心理护理，使产妇积极配合分娩。第二产程时，应备好手术助产、新生儿窒息的抢救器械、氧气和急救药品。胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置砂袋，并用腹带包扎固定。

4.产褥期应密切观察心率、心律、呼吸、血压及体温等变化，使产妇充分休息，防止心力衰竭的发生。

5.心力衰竭时，应专人护理，并行心脏监护，严密观察病情变化，作好记录。

6.静脉输液时，严密观察滴速，每分钟不能超过30滴。

7.心功能三级以上者，不宜哺乳，禁用雌激素回奶，以免引起水、钠潴留而致心衰或静脉血栓形成。

（三）健康教育

1.认真宣传计划生育对心脏病人的重要性，对心功能Ⅲ、Ⅳ级者应劝绝育，不绝育者也须严格避孕。

2.心功能Ⅰ～Ⅱ级者，鼓励并指导其正确执行母乳喂养过程；心功能Ⅲ级或以上者，宜退奶，指导家属协助人工喂养。

3.患有心脏病的产妇可延迟1～2周出院；并指导产妇选择有效的计划生育措施。

4.出生婴儿出现意外的产妇可先避孕一年后视情况再育。

5.出院时需与产妇、家属讨论并作出产妇休息、饮食、活动及新生儿照顾的计划，使产妇具备识别心功能不全症状的能力，以便随时按需回医院复诊。

（吕艳华）