妊娠期并发弥散性血管内凝血

第六节　妊娠期并发弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（dsseminated intravascular coagulation，DIC）是在多种疾病基础上，促凝血因素激活凝血系统，导致全身小血管内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集，微血栓形成；因凝血因子的大量消耗并继发纤维蛋白溶解亢进，从而引起全身性出血的综合征。DIC过程中所引起的组织和器官的损伤及源于凝血因子消耗的出血倾向，是该病突出的临床表现。

妊娠期母体的适应性改变，在孕晚期孕妇的血液呈现高凝趋势，绝大多数的血浆凝血因子均有明显增多，血小板聚集增强，加之蜕膜、胎盘和羊水中含大量凝血活酶，因而一些产科并发症极易诱发DIC。

一、护理评估

（一）发病原因及发病机制

1.诱发因素　妊娠晚期及分娩期血液呈高凝状态是机体为了防止大出血而发生的一种自然保护性机制。在正常情况下，凝血系统与纤溶系统处于动力平衡状态，即纤维蛋白不断形成又不断被裂解，这样避免了DIC的发生。

妊娠期绝大多数血浆凝血因子均有明显增多，尤其以纤维蛋白原最为显著，它自孕4～6个月即有增加，及至晚孕期及产时常为4～6g/L，最高可达8g/L，但在产后24h即可恢复正常或比正常稍高。

纤溶系统于妊娠期同样发生明显变化，纤溶酶原的含量在孕晚期可增加两倍，但血管内皮细胞释放的纤溶酶原激活物质及血液活化素等反而减少，导致孕期的纤溶活性降低，而使孕期血液处于高凝状态。

2.大量组织凝血活酶进入血循环　胎盘绒毛、子宫蜕膜、羊水及死胎产物中均含有大量组织凝血活酶，它与血浆凝血活酶不同，不需借助其他因素，且只要少量就能很快激活凝血因子，启动整个凝血过程。因此，一旦含丰富促凝物质的胎盘或宫腔内容物进入母体血流，即易发生DIC。如：

（1）羊水栓塞症：羊水中所含大量组织凝血活酶随羊水进入母体血循环。

（2）胎盘早期剥离：从损伤的胎盘绒毛组织释出的组织凝血活酶可经胎盘绒毛间腔进入母体，或由于胎盘后突然蓄积血块使胎盘边缘的羊膜破裂，羊水进入母体而促发DIC。上述两病发病均较急骤。

（3）死胎宫内稽留、过期流产：系吸收浸软变性的死胎组织及（或）变性的胎盘组织所释出的组织凝血活酶所致。死胎宫内稽留也可使羊膜和绒毛膜的通透性增加，羊水得以渗入母血循环而致病。

（4）重症妊娠高血压综合征：由于小动脉痉挛，可导致管壁上皮细胞坏死，管壁胶原纤维暴露，引起血小板粘附，释出血小板因子，从而激发DIC。

3.严重感染　产褥感染并发革兰阴性杆菌败血症时，细菌及其内毒素直接或通过被损害的血管内皮细胞激活Ⅷ因子而启动内凝血系统。内毒素还可损害网状内皮系统，使其失去清除血液中已被激活的各种凝血因子、异常促凝物质、纤溶酶及纤维蛋白裂解产物的作用，而可诱发DIC。

4.休克状态　DIC与休克可互为因果，DIC可为休克的原因，但在多数情况下是由于休克状态的恶化而发生DIC。

在休克后期微循环血液瘀滞、血液浓缩、红细胞聚集，组织缺血、缺氧，加之酸性代谢产物积聚，均可引起血管内皮损伤，血小板附着聚集导致微血栓形成。此外，休克本身就是一种应激，借交感神经系统及垂体前叶ACTH活动增强而促使凝血系统处于动员状态，表现为血中凝血因子增加（尤其凝血Ⅷ因子），血小板粘附与聚集能力增加，血小板第4因子利用率增加，血液变为高凝性。

5.纤溶亢进　在DIC的同时机体纤溶系统活性增高。增高的原因有：

（1）子宫及孕产物组织中也含有丰富的组织活化素，在促凝物质进入母血循环引起DIC同时，所带入的组织活化素也激活了纤溶系统。

（2）纤维蛋白沉积在血管内皮，强烈地刺激血管内皮释放血液活化素。

（3）激活的Ⅻ因子可使胰舒血管原变为舒血管素，后者激活纤溶酶原，使之成为纤溶酶。

（4）其他如缺氧、凝血酶等均能触发纤溶功能，生成大量纤溶酶。纤溶酶不但裂解纤维蛋白，并能消化纤维蛋白原及水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ与凝血酶原。纤维蛋白原及纤维蛋白的裂解产物均具有强烈的抗凝作用。

由此可见，在DIC过程中消耗大量凝血因子，尤其是纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ和血小板，再加上纤维蛋白裂解产物的抗凝作用使血液的低凝状态更趋严重，最终导致多发性出血，所谓“消耗性凝血障碍”就是从这种认识而定名。

（二）病理生理

1.DIC的早期　由于各种病因，引起凝血因子相继大量被激活，在微血管（如肾、肺、肝、皮肤等）形成血小板和（或）纤维蛋白血栓。这些组织和脏器缺血、坏死或出血，而功能受损。

2.DIC的中期　因血栓大量形成，消耗大量纤维蛋白原，因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ等，使这些凝血因子浓度明显降低。由于凝血酶、纤溶酶和激活的蛋白C使因子Ⅶ和Ⅴ浓度进一步降低。其次凝血酶又可激活血小板使之聚集、释放，形成血栓。进一步消耗血小板。在DIC时，因子Ⅻ碎片的作用下，激肽释放酶原转变为激肽释放酶，后者使高分子量激肽原转变为激肽，因而消耗了激肽释放酶原和高分子量激肽原。抗凝血酶Ⅲ和α ²－纤溶酶抑制物也被消耗。由于凝血因子和其他血浆因子，如高分子量激肽原和激肽释放酶原，抗凝血酶Ⅲ和α 2－纤溶酶抑制物均明显减少，血液凝血机制衰竭，血液不能凝固，临床表现出血倾向，此即消耗性低凝血期。

3.DIC的晚期　微血栓大量沉积在小血管。血管内皮细胞或单核细胞释放细胞激活物，通过组织激活物，因子Ⅻa和凝血酶的作用而激活纤溶系统。大量纤溶酶可降解纤维蛋白（原）或纤维蛋白降解产物（FDP），水解因子Ⅴ、Ⅷ，凝血酶原，使之进一步减少。FDP具有强大抗凝作用。因凝血因子进一步消耗，FDP的强大抗凝作用，致使出血症状进一步恶化。此期即为继发性纤溶亢进期。

（三）临床表现

DIC是一个继发病症，在其发生之前，均先有诱发病症存在，应注意详细询问，如羊水栓塞、严重的胎盘早期剥离、重症妊高征、死胎宫内稽留过久、产褥感染并发感染性休克、严重失血性休克等。

DIC的临床表现可因原发病、DIC类型及分期不同而有较大差异。最常见的表现有出血倾向、休克、微血管栓塞及微血管病性溶血等。

（1）出血倾向：发生率为84％～95％，特点为自发性、多发性出血，可遍及全身，多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位，也可见某些内脏出血，如咯血、呕血、血尿、便血、阴道出血，重者可发生颅内出血。

（2）微血管栓塞症状：多发生在DIC较晚期时，慢性者可反复发作。由于微血管广泛栓塞，受累器官缺血缺氧，代谢障碍，使组织变性、坏死，器官功能衰竭。内脏栓塞以肺、脑、肝、肾及胃肠道多见。肺部有广泛微血栓可致肺间质水肿和呼吸功能衰竭，表现为突发的呼吸困难、胸闷、紫绀及呼吸窘迫综合征。脑栓塞可有头痛、抽搐、昏迷、瞳孔异常及神经系统症状。肾小球毛细血管微血栓形成，可有少尿、蛋白尿、血尿、管型尿甚至尿毒症。胃肠道血管栓塞可表现为消化道出血。

（3）微循环障碍：可发生低血压和休克，急性者发生率高，革兰阴性杆菌败血症最易发生休克。主要原因为栓塞后回心血量减少，心排血量降低，凝血因子Ⅻ被激活，血中缓激肽增多引起血管扩张等。休克常突然发生，促使病情恶化，形成恶性循环。

（4）溶血：较轻微，早期多不易察觉。其发生原因系毛细血管内纤维蛋白沉着、管腔狭窄，使通过纤维蛋白网的红细胞受机械性损伤而发生血管内溶血。

不同原发病引起的DIC其临床表现有很大差异，且复杂多变，使本病的表现呈多样化。

（四）实验室检查　有下列3项以上异常：

1.血小板＜10×10⁹/L或进行性下降。

2.凝血酶原时间正常延长或缩短3秒以上，或呈动态性变化。

3.纤维蛋白原定量减少，常低于2g/L，但在感染、妊娠、创伤、休克等情况时，因机体处于应激状态，纤维蛋白原仍可维持在较高水平。因此在DIC早期，纤维蛋白原可能并不降低，但动态观察中，纤维蛋白原有持续下降趋势。若含量低于1.5g/L，有诊断价值。用凝血酶的方法测定时，因受纤维蛋白降解产物的影响而数值偏低，故常用纤维蛋白原滴定度的半定量方法。

4.鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性或血清纤维蛋白（原）降解产物（FDP）超过20mg/L。

5.血涂片中破碎细胞比例超过2％。

6.部分疑难病例在条件允许时可行下列检查：抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）含量测定；因子Ⅷ活性或Ⅷ：C/ⅧR：Ag比例测定；血小板β－血栓球蛋白（β－TG）测定；纤维蛋白原转换率测定。

二、治疗要点

（一）清除病因和诱因　是防治DIC重要措施。去除病因如及时清理病理产科的子宫内容物，积极有效地控制感染和败血症，对抗休克，纠正缺O₂，加强支持疗法。

（二）改善微循环障碍　原则为扩容、解痉，降低血液粘滞度。

1.低分子右旋糖酐　500ml静脉滴注，1～2次/日。

2.复方丹参注射液　20～30ml+5％葡萄糖液500ml，静脉滴注，2次/日。

其他可用阿司匹林，前列腺素E和脉通等任选一种口服。

（三）抗凝治疗　用于DIC早期（即高凝期）及中期（低凝血期），后期（继发性纤溶期）不用。临床上常用抗凝剂为肝素。其应用原则为早期，足量，足够时间。使用肝素期间应进行试管法凝血时间的测定，进行监护肝素用量。肝素剂量要求凝血时间维持正常值的2倍为宜。

肝素用法：微剂量：20～50mg/d皮下注射，用于预防DIC；小剂量：50～100mg/d，用于轻型DIC病人治疗；中剂量：100～200mg/d，用于重型DIC病人治疗；大剂量：200～400mg/d，少用。

肝素疗效判断：病情好转，出血停止或减轻，血压回升、尿量增多，DIC实验指标改善或正常。通常可持续用药5～7天待病情稳定后停药。

（四）补充凝血因子和血小板　必须肝素化后用，可输新鲜全血或血浆，血小板悬液，纤维蛋白浓缩剂等。

（五）溶栓治疗　在顽固性休克或有危及生命的重要脏器功能衰竭（均由于微血栓所致），包括肝素在内的各种治疗无效时，才考虑试用纤溶激活剂。目前多选用尿激酶，一般每日给予3～6万U，同时应用凝血酶原时间及FDP的测定来监护及观察疗效。

（六）纤溶抑制剂的应用　纤溶抑制剂可抑制纤溶酶原激活剂的形成，从而使纤溶酶生成减少，降低机体的纤溶活性，大剂量时尚可直接灭活纤溶酶。纤溶抑制剂在DIC早期的高凝阶段忌用，因可加重微血管内的血栓形成，导致DIC恶化。故纤溶抑制只适用于DIC的消耗性低凝血期及继发性纤溶亢进期，如此时不能肯定血管内凝血是否已中止，应与肝素合用。

1.6－氨基己酸（EACA）　一般与肝素同时用，5g稀释后静脉滴注，以后500～1000mg维持，或4～10g加入5％葡萄糖或生理盐水100ml稀释，维持量每小时1g，小剂量每日5g以下，中等剂量每日10g以下，大剂量可达每日20g。

2.抗血纤溶芳酸（PAMBA）　适用于DIC中后期。200～300mg加入25％葡萄糖20ml中，静脉注射，每日1～2次。或加入液体静脉滴注，每小时维持100mg。

3.抑肽酶　5万U静注，以后每小时1万U，缓慢静注。

4.止血环酸　250mg加入葡萄糖内静注，每日2次，或500mg加入葡萄糖液内静滴，日1次。

5.凝血酶　小剂量每日0.5g，中等剂量每日1g以内，大量可达每日2g，口服。

三、护理问题

1.有损伤的危险　与凝血因子缺乏有关。

2.恐惧、焦虑　与终身出血倾向、担心丧失劳动能力和危及生命有关。

3.疼痛　与深部组织血肿或关节腔积血有关。

4.医护合作性问题　潜在并发症：关节活动障碍。

四、护理措施

1.按出血性疾病的一般护理。绝对卧床休息。根据病情，可禁食，也可进高热量、高蛋白饮食。多饮水。

2.做好病人的心理护理。及时向病人解释病情、发病原理、治疗措施和治疗反应。消除紧张恐惧和失去信心的心理状态，保持乐观和协助治疗的心态。

3.保持皮肤清洁、干燥，衣服被褥应清洁柔软，衣服要宽松，避免皮肤受挤压，护理和治疗时动作要轻柔，预防感染。

4.严密观察病情变化，及时识别DIC的早期征象，注意有无寒战、面色苍白、四肢厥冷、指（趾）紫绀、皮肤有无花斑、脉细弱、血压降低、尿少等情况。注意有无嗜睡、烦躁、意识障碍、昏迷及肢体瘫痪等神经系统表现。发现异常，及时报告医生并协助处理。

5.护士应备齐抢救设备及药品，积极配合医师及时治疗原发病及抗休克治疗，并协助医师及时测定凝血时间，以助诊断。DIC晚期可有广泛性出血，常见有皮肤黏膜或内脏出血、鼻衄、齿龈出血、血尿、脑出血等，应配合医师抢救，如鼻出血时可用0.1％肾上腺素棉球或碘纺纱条填塞鼻腔。齿龈出血时先用生理盐水含漱，再用消毒纱布压迫牙龈出血。穿刺或注射部位易出血不止，操作后用消毒棉球或棉球按压局部3分钟以上，至出血停止为止。如有呕血、黑便等消化道出血时，可暂禁食，按病情需要给流质饮食，并按消化道出血常规护理。剧烈头痛、视力模糊疑为脑出血时，应将头部抬高和冷敷。疑有颅内压增高时，按医嘱及时给降颅压药物。护士要熟悉肝素、链激酶等药物的药理、用法及副作用，发现异常，速告医师并协助处理。

6.对症护理

（1）出血的护理：DIC的消耗性低凝期及纤溶亢进期，肝素治疗时，应尽量减少创伤性检查和治疗。静脉注射时止血带不可扎过紧。操作要细心、准确，力争一针见血。操作后用干棉球压迫穿刺点5分钟。保持鼻腔湿润，防止鼻出血。

（2）休克的护理：配合医师降低血液黏滞性，解除微血管痉挛，纠正酸中毒，提高动脉血O²分压，维持组织、器官良好的微循环灌注，详见休克常规护理。至于产科疾病、儿科疾病、恶性肿瘤、外科手术后、抗原－抗体反应以及广泛组织损伤等，应按各原发疾病制定护理计划。

（3）肝素疗法的护理：要熟悉肝素的药理、适应证、副作用。要注意皮肤出血情况。根据凝血时间，或凝血仪检查，随时调节肝素用量，掌握肝素过量的处理方法。

7.健康教育

（1）给病人讲述有关疾病的知识，如药物、输血治疗目的、氧气吸入的重要性，使病人主动配合治疗。

（2）指出易诱发DIC的疾病，对于感染性疾病或病理产科的病人要积极预防DIC发生的可能。

（吕艳华）