第十二节 功能失调性子宫出血
功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）简称功血。是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起，经全身及内外生殖器官检查无明显器质性病变。是一种常见的妇科疾病，有报道功血的发病率约占妇科门诊病人的10％，常表现为月经周期失去正常规律，经量增多，经期延长，甚至不规则阴道出血。功血多见于围绝经期，其次是性成熟期和青春期。功血分排卵性和无排卵性两类，约85％病例属无排卵性功血。
一、护理评估
（一）病因和发病机制
1.无排卵性功能失调性子宫出血 功血原因是促性腺激素或卵巢激素在释出或调节方面的暂时性变化，机体内部和外界许多因素诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑－垂体－卵巢轴的相互调节，营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调。
（1）青春期：由于下丘脑和腺垂体的调节功能还未臻成熟，它们与卵巢之间还未建立起稳定的周期性调节，尤其是对雌激素的正反馈作用存在缺陷，此时期腺垂体分泌的促卵泡素水平较低，无法形成黄体生成素高峰，在促卵泡素和黄体生成素的作用下，卵巢内虽有卵泡生长发育，但由于缺乏促卵泡素和黄体生成素的峰状分泌，而无法排卵，使卵泡闭锁。由于卵巢内生长卵泡及成熟卵泡只分泌雌激素，子宫内膜在雌激素的作用下呈增生期改变，因卵巢不排卵不能形成黄体，而无孕激素分泌，子宫内膜缺乏孕激素的作用无法转变为分泌期，子宫内膜在雌激素的持续作用下可出现增生过长、腺囊型增生过长、腺瘤型增生过长，甚至出现非典型增生过长等变化。由于缺乏间歇性孕激素对抗，增厚的子宫内膜血管增多、腺体增多，缺乏间质支架，内膜过度增生后，表面血供不足，组织变脆，部分破溃剥脱出血。由于此时体内仍有雌激素维持在阈值水平，剥脱处修复血止；而另一处又破溃出血，这样此起彼伏，便引起子宫内膜长期不规则出血及出血时间延长。如一批卵泡生长发育，分泌的雌激素水平较高，子宫内膜在高水平雌激素的维持下，可出现较长一段时间的闭经，此后一批卵泡闭锁，雌激素水平突然下降，又无孕激素参与，子宫内膜增厚不牢固，缺乏间质支架作用，又无紧密的螺旋小血管收缩，子宫内膜剥脱区便可出现多渠道开放性血管出血，即突破性出血。此外，又因为子宫内膜组织多次破溃，可激活血液中的纤维蛋白溶酶，增加纤维蛋白裂解，无血块形成，不易止血，使出血进一步加重。
（2）围绝经期：由于卵巢功能衰退，卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是体内促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，不能排卵，导致无排卵性功血。
（3）育龄期：可因内、外环境内某种刺激，如劳累、应激、流产、手术或疾病等引起短暂阶段的无排卵。亦可因肥胖、多囊卵巢综合征、高催乳素血症等长期存在的因素引起持续无排卵。
卵巢中可见发育不同阶段的卵泡，但无排卵现象及黄体。在雌激素的作用下子宫内膜可呈现不同程度的增生期改变。
1）增生期子宫内膜较为多见，此时子宫内膜与正常月经周期中增生期内膜无区别，但在月经后半期甚至月经期仍表现为增生期。
2）子宫内膜腺囊型增生过长，子宫内膜增厚，波及局部或全部内膜呈息肉样增生。腺体增多，腺腔扩大，大小不一。
3）子宫内膜腺瘤型增生过长，内膜腺体高度增生，数目增多间质较少，称背靠背现象。如果腺瘤型增生的程度严重，或者腺上皮发生异型改变，须警惕有发生癌变的可能，应密切随访并积极治疗。
4）萎缩型子宫内膜较少见，内膜菲薄，腺体少而小。上皮细胞呈立方形，低柱状，腺腔狭小，间质少而致密，血管少，胶原纤维相对增多。
2.排卵性月经失调 多发生于育龄期妇女，虽然有排卵功能，但黄体功能异常，分为黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落两种类型。
黄体功能不足的原因在于神经内分泌调节功能紊乱，导致卵泡期FSH缺乏，卵泡发育缓慢，使雌激素分泌减少；LH峰值不高，使黄体发育不全，孕激素分泌减少，子宫内膜分泌反应不足。正常情况下黄体生存14天后萎缩，子宫内膜因缺乏雄、孕激素的支持而脱落，行经。
子宫内膜不规则脱落者，在月经周期中有排卵，黄体发育良好，但因萎缩过程延长，导致子宫内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落，表现为子宫内膜不规则脱落。
（二）临床表现
询问病人年龄、月经史、婚育史、避孕措施、既往史、有无慢性疾病（如肝脏疾病、血液病、高血压、代谢性疾病等），了解病人发病前有无精神紧张、情绪打击、过度劳累及环境改变等引起月经紊乱的诱发因素，回顾发病经过如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及诊治经历、所用激素名称和剂量、效果、诊刮的病理结果，区分异常子宫出血的几种类型：①月经过多（menorrhagia）：周期规则，但经量过多（＞80ml）或经期延长（＞7天）；②月经频发（polymenorrhea）：周期规则，但短于21天；③不规则出血（metrorrhagia）：周期不规则，在两次月经周期之间任何时候发生子宫出血；④月经频多（menometrorrha－gia）：周期不规则，血量过多。询问有无贫血和感染。
1.无排卵型功能失调性子宫出血
（1）常见于青春期及更年期。
（2）出血无周期性，常在短期闭经后出现出血，量多少不定，时间长短不一，有时大量短期出血可导致休克，小量长期出血可变成不规则出血，持续数月，不伴腹痛。
（3）妇科检查：一般子宫正常大小，质偏软，两侧附件无异常。
2.排卵型功能失调性子宫出血
（1）黄体不健者，月经周期缩短，往往不孕或易于早孕期流产。
（2）黄体萎缩不全者，月经周期正常，但经期延长，出血量不等。
（3）妇科检查均无异常发现。
（三）实验室及其他检查
1.血象检查 如红、白细胞，血红蛋白，血小板，出凝血时间，以了解贫血程度及有无血液病。
2.基础体温测定 基础体温呈单相型，提示无排卵；呈双相型，但上升幅度偏低或缓慢，后期升高时间短，仅9～11天，为黄体不健；呈双相型，直至行经始缓慢下降，则是黄体萎缩不全。
3.宫颈黏液结晶检查 经前出现羊齿状结晶，提示无排卵。
4.阴道脱落细胞检查 出血停止间连续涂片检查反映有雌激素作用但无周期性变化，为无排卵型功血。如缺乏典型的细胞堆集和皱褶，提示孕激素不足。
5.激素测定 如需确定排卵功能和黄体是否健全，可测孕二醇，如疑卵巢功能失调者，可测雌激素，睾酮，孕二醇，17羟、酮或HCG等水平。
6.诊断性刮宫 为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔。若确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫；若怀疑子宫内膜脱落不全，应在月经来潮第5天刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫。刮出物送病理，病理检查子宫内膜呈增生期变化或增生过长，无分泌期出现。
7.B型超声波检查 可除外器质性病变，并可监测卵泡大小，以除外其他原因引起的出血。
二、治疗要点
患者体质往往较差，呈贫血貌，应加强营养，纠正贫血，改善全身情况。出血期间避免过度疲劳和剧烈运动，保证足够的休息。尽快止血，适当使用抗生素以预防感染。不同年龄应用不同的治疗方法。青春期患者应以止血和调整周期为主，促使卵巢功能恢复和排卵；更年期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则，不必多考虑恢复卵巢功能。
（一）无排卵型功血 按不同年龄采取不同措施。青春期、育龄期患者以止血和调整周期为主，促使卵巢功能恢复和排卵。更年期妇女止血后以调整周期和减少经量为原则。
1.止血 有止血药、激素及手术止血，还可输血加强支持疗法以达止血目的。
（1）刮宫术：已婚者应为首选。此法止血迅速，是一种有效的止血方法，刮取的子宫内膜送病理检查还有助于诊断。
（2）雌激素止血：大量雌激素可使子宫内膜迅速修复，而达到止血目的。常用己烯雌酚1～2mg，每6～8小时1次，一般用药3天内血止、血止或出血量明显减少后递减，每3天减量1次，每次减药量不超过原用量的1/3，直至维持量，即每日1mg。或用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小时1次，可达到快速止血，血止后再用己烯雌酚逐渐减至维持量。不论应用何种雌激素，2周后开始加孕激素，使子宫内膜转化，黄体酮10mg肌肉注射，每日1次，或安宫黄体酮6～10mg每日1次，共7～10天停药。雌、孕激素同时停药。一般在停药3～7天撤药性出血。
（3）孕激素止血：适用于体内已有一定雌激素水平的患者。①若为少量不断出血，黄体酮20mg肌肉注射，每日1次，共3～5天。更年期患者配伍应用丙酸睾丸酮25～50mg肌肉注射，每日1次，可增强止血效果。②对出血量多的患者，需用大剂量合成孕激素方可止血，安宫黄体酮8～10mg，每6小时1次，用药3～4次后出血明显减少或停止，则改为每8小时1次，再逐渐减量，每3天递减1/3量直至维持量，即安宫黄体酮4～6mg每日1次，持续用到血止后20天左右，停药后发生撤药性出血。③出血量多者亦可口服短效避孕药。
（4）三合激素止血：每支含苯甲酸雌二醇2mg，黄体酮12.5mg，丙酸睾丸酮25mg。每次肌注1支，可在6～8小时后重复注射，一般在24小时可望血止，血止后停药，等待撤药性出血。雄激素有拮抗雌激素，增强子宫肌肉及子宫血管张力作用，可改善盆腔充血，减少出血量，常用于更年期妇女。
（5）其他止血药物：因部分功血患者，子宫骨膜纤溶活性增加，出血量增多，用抗纤溶治疗有一定效果，可选用：止血芳酸（PAMBA）100～200mg加25％～50％葡萄糖40ml内静脉缓慢注射，每日1～2次，出血明显减少后停止。本药效果较好，毒性较低，不易发生血栓。6－氨基己酸（EACA）4～6g加5％～10％葡萄糖或生理盐水100ml稀释，15～30分钟滴完，维持量每1小时1.0g，出血明显减少后停止。止血环酸0.25～0.5g溶于25％葡萄糖溶液20ml内静脉注射，每日1次，连用2～3天。
此外，也可酌情配合使用止血敏0.5g静脉或肌肉注射，每日1～2次（注意该药不可与6－氨基己酸混合注射，以免引起中毒）。安络血2.5～5mg，每日3次口服或每次5～10mg肌肉注射。西苑医院妇科用止血芳酸300mg、止血敏3g、维生素K1 10mg、维生素C3g加入5％葡萄糖500ml中静脉点滴，每日1次，一般使用3天能减少出血量或止血。
2.调整周期 使用性激素人为地控制流血的周期及减少出血量是治疗月经失调的一项过渡措施。其目的在于：①使患者本身的下丘脑－腺垂体－卵巢轴暂时抑制一段时期，停药后可能出现反跳，恢复正常月经的内分泌调节；②性激素直接作用于生殖器官，使子宫内膜发生周期性变化，按期剥脱，并且出血量也不致太多。常用方法有：
（1）雌、孕激素疗贯法：即人工周期，适用于青春期功血患者。己烯雌酚1mg，于出血第5天起，每晚1次，连服20天，至服药第11天，每日加用黄体酮10mg肌肉注射（或安宫黄体酮6～10mg），两药同时用完，停药后3～7天出血。于出血第5天重复用药。
（2）雌、孕激素合并应用：适用于育龄期（有避孕要求）和更年期功血。己烯雌酚0. 5mg及安宫黄体酮4mg，于出血第5天起两药并用，每晚1次，连服20天，撤药后出现出血，血量较少。
（3）孕－雄激素合并法：常用于更年期功血以减少撤药性出血量。自预计下1次出血前8天开始，每日肌注黄体酮10mg和丙酸睾丸酮10～25mg，共5天。
（4）全周期孕激素：适用于雌激素水平较高（血中E2＞370pmol/L）于月经周期或药物撤血第5～25天，选择炔诺酮2.5mg、甲地孕酮4mg或安宫黄体酮5mg，每日1次，连服22天。治疗时间长短，可根据子宫内膜病理报告而确定，一般不得短于3个周期。内膜增生过长，疗效不得少于6～9周期，然后再根据治疗后内膜检查结果，再制订治疗方案。
3.促进排卵 是治愈无排卵型功血的关键。青春期、育龄妇女在月经周期已基本控制后，即应选用下列药物促排卵，期间测基础体温观察疗效。
（1）雌激素：适用于体内雌激素水平较低者。自月经第6天开始，每晚口服己烯雌酚0.125～0.25mg，20天为一周期，连续3～6周期。另有文献报道应用小剂量雌激素加中药当归、白芍、熟地各10g，菟丝子、巴戟肉各12g，仙灵脾、鹿角霜各10g，覆盆子、何首乌各12g，共用3个周期，适用于雌激素不足子宫发育欠佳的患者，疗效较好。
（2）氯菧酚胺（克罗米芬）：重庆医科大学第一附属医院选用克罗米芬，促排卵效果较满意。对要求生育的育龄妇女用克罗米芬促生育，排卵率为65％～87％，19％无效，15％虽未排卵，但子宫出血可得到控制。另有人对40例无排卵型功血病例，采用克罗米芬50mg，每日1次，共5天，加用3个月的方法进行治疗。用药期间，月经周期、经期及经量均趋于正常。停药后随访3～4个月，仍保持正常月经，克罗米芬治疗无排卵型功血能迅速达到止血、调整周期和促进排卵之目的。对于青春期、生育期和接近更年期的无排卵功血病例，采用克罗米芬小剂量、短疗程治疗，可以迅速达到止血、调整周期和部分达到排卵的目的。
（3）促性腺激素释放激素（LHRH、LRH）：于月经周期的中期，仿效生理分泌形式，连续脉冲式给药，肌肉注射或静脉注射，每日5μ g，共3天，可能促使排卵。亦有在月经第5天开始给50μ g肌肉注射，每日1次，连用7～10天，或在月经周期第14～15天皮下注射100μ g。
（4）绝经期促性腺激素（HMG）与HCG合用：适用于合并不育症患者。于月经周期或撤血第5天予hMG，每日75U，治疗7天后卵泡仍不大，可加大到每日150U，当卵泡发育达20mm、卵巢增大不超过5～10cm时，可加肌注HCG5000U，每日1次，连注1～3天，起促排卵作用。
（5）克罗米芬与HCG合用：一般停用克罗米芬7～8天再用HCG3000～5000U肌注，一般均可达到有效的诱导排卵。
4.其他 对顽固性功血或年龄较大且子宫内膜呈腺瘤型增生过长或不典型增生者，可选择子宫切除术或通过电凝切除子宫内膜。
（二）排卵型功血
1.黄体不健 可选用以下方法：
（1）黄体功能替代法：是治疗黄体功能不健全普遍采用的方法。在经前第8天起，每日肌注黄体酮10～20mg或口服安宫黄体酮8～12mg，共5天；也可在基础体温显示排卵后，肌注长效黄体酮250mg1次。
（2）绒毛膜促性腺激素：于基础体温开始上升后第3天起，每日或隔日肌注1000～2000IU，共5次，可起刺激及维持黄体功能的作用。
2.黄体萎缩不全 常用以下方法：
（1）孕激素，可调节下丘脑－垂体－卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩。药物与用法同前。
（2）绒毛膜促性腺激素，可促进黄体功能，用法同前。
（3）雌－孕激素疗贯法：目的在于抑制下丘脑－垂体－卵巢轴活动，以期停药后产生功能的反跳反应而恢复正常。用法同前。
3.正常排卵型月经过多
（1）雄激素对抗雌激素法：丙酸睾丸酮25mg，每日1次，肌肉注射，连用3天。月经过多时亦可用50mg，每日1次，可减少出血量。甲基睾丸素5mg，每日2次，舌下含化或口服，可从月经周期第10天起，共服10天。
（2）前列腺素合成酶制剂：近年来随着前列腺素研究工作的进展，认为正常月经过多可能由于子宫内膜中前列腺素（PGS）的增加，特别是PGEα与PGF2α比例的失调和PGI2的增多。故可采用以下药物能减少流血量。甲灭酸（扑湿痛）0.25g，每日3次，首次加倍，月经期开始服，不宜超过1周。肾功能不正常者慎用。消炎痛25mg，每日3次，饭后服药可减轻对胃的刺激，月经期开始服药，不超1周。氯灭酸（抗炎灵，抗风湿灵）0.2g，每日3次，首次加倍，经期第1天开始，约服7天。
（3）止血剂：可酌情选用止血芳酸、6－氨基己酸、止血敏等。
三、护理问题
（一）液体量不足 与功能性子宫出血有关。
（二）有感染的危险 与出血抵抗力下降有关。
（三）恐惧 与长期子宫出血、不明确诊断有关。
四、护理措施
1.避免引起本病的诱因，避炎暑高温、涉水冒雨，忌食辛燥和生冷饮食。
2.加强营养，补充维生素和铁剂以改善全身状况。贫血严重者，需输血纠正。出血期间避免过度劳累和剧烈运动，保证充分休息和睡眠。
3.做好心理护理，由于异常出血、月经紊乱等都会造成病人的思想压力，护士应耐心聆听病人的主诉，了解病人的疑虑，尽可能提供相关信息，解除思想顾虑，树立信心，积极配合治疗。
4.注意观察阴道出血量的多少，做好抢救准备，必要时予以输血。
5.做好会阴护理，保持局部清洁。
6.注意观察阴道出血量的多少，血质的稀稠，血色的紫淡，估计出血量，注意血压、脉搏、面色、神志的变化。发现异常，及时报告医师。
7.备好各种抢救药品及器械。注意观察药物的疗效及反应。协助做好各项检查及验血型。对出血多者，按医嘱作好配血、输血、止血措施，配合医师治疗方案维持病人正常血容量。
8.嘱病人保留会阴垫及内裤以便准确估计流血量。如有感染征象，应及时与医师联系并选用抗生素治疗，预防上行性感染。功血病人的治疗以性激素的应用为主，在治疗中必须遵医嘱按时按量服用激素，不得随意停服或漏服。药物减量必须按规定在血止后才能开始，每3天减量1次，每剂减量不得超过原剂量的1/3。维持量服用时间，通常按停药后发生撤退出血的时间，与病人上一次行经时间相同考虑。
9.健康教育
（1）青春发育期少女及更年期妇女分别处于生殖功能发育及衰退的过渡时期，情绪不稳定，应使保持身心健康，注意饮食营养，注意锻炼，使尽快度过这一过渡时期。
（2）行经期避免剧烈活动，流血时间长者要保持会阴清洁，以防继发感染。
（3）已有贫血者要补充铁剂，加强营养。
（4）测定基础体温，预测是否为排卵周期，如持续单相体温，提示无排卵，应及时治疗。
（李卫君）
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